临床生理学重症肌无力案例分析课件

1、小组成员重症肌无力案例【案例】患者，陈XX，女性，30岁，教师。因“感觉全身乏力和易疲劳3个月，加重一周”于2015年10月23日收入XX中医药大学附属一医院住院。患者于3个月前参加学生夏令营登山活动过度劳累后出现全身乏力、易疲劳、梳头困难并伴有眼睑下垂、复视，上楼时多次跌倒在地，但上述症状休息后可部分缓解，早晨起床时症状轻，午后症状较重。经新斯的明试验呈阳性，诊断为“重症肌无力”，给予口服溴吡斯的明60mg，t.i.d。既往无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病及药物过敏史，家族中无同类疾病患者。入院查体:T：36.5 P：86次/分 R：19次/分 BP：120/78mmHg心、肺、腹部

2、检查无异常。神经系统专科检查：双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力尚可，双上肢肌力级，肌张力减弱，肱二头肌反射(+)，Hoffmann征(-)。双下肢肌力级，肌张力尚可，跟、膝腱反射(+)，Babinski征(-)，踝阵挛(-)，深浅感觉未见明显异常。辅助检查：肌电图显示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；胸腺CT显示：未见异常；血、尿、便常规检查正常；心电图正常；肝肾功能正常；空腹血糖正常；髋关节X光片正常；乙酰胆碱受体抗体检测阳性。西医诊断：重症肌无力（IIa型）；17161514813212119103456神经末梢的侧

3、头膜释放乙酰胆碱接头前、后膜间宽约50纳米1.简述神经肌肉接头处的兴奋传递的过程和特点。突触前膜突触间隙突触后膜肌细胞侧的接头膜接受传递来的化学或者电信息过程：兴奋在神经-肌肉接头处的传递时动作电位到达神经末梢后，使电压门控Ca+通道开放，Ca+内流入接头前膜引起Ach小泡以出胞的形式释放，Ach与接头后膜N-Ach-R结合，引起化学门控通道开放，出现较强的Na+内流河较弱的K+外流产生终板反应，EPP通过紧张扩布，最终使肌膜去极化达阈电位，导致肌膜的电压门控Na+通道打开，肌膜产生动作电位，完成了兴奋在神经-肌肉接头的传递。特点：一、只能单向传递，兴奋只能从神经末梢传给肌纤维，而不能反方向进

4、行;二、有时间延搁：从神经末梢的动作电位到达至肌膜产生动作电位，大约需要0.51.0ms三、容易受环境因素和药物的影响；四、保持“一对一”关系，即运动神经每一次神经冲动到达末梢，便使肌细胞兴奋一次，诱发一次收缩。同时胆碱酯酶可及时清除Ach，以维持这种关系。2.简述重症肌无力的发病机制是什么? 重症肌无力被认为是一种体液介导的，细胞免疫参与的自身免疫病。体液免疫的可能机制为:抗体与AchR结合后加速受体的降解和内胞饮作用;阻断Ach与受体的结合;通过补体激活而破坏AchR,最终导致神经肌肉接头的兴奋传递障碍。 然而，抗体阳性率与肌无力严重程度无明显关系。有些抗体阴性的病人同样可以出现严重的肌无

5、力。由于对抗体阴性的重症肌无力的认识，细胞免疫在重症肌无力发病中的意义逐步受到重视 将肌细胞产生动作电位的电兴奋与肌丝滑行的机械收缩联系起来的中介机制或过程，称为兴奋收缩耦联。3.何谓兴奋-收缩耦联？其基本过程如何？基本过程：其包括三个步骤:电兴奋通过横管系统传导到肌细胞深处;肌质网对钙离子的释放和再摄取;肌肉的收缩和舒张。通过横管系统将动作电位传导至骨骼肌深处的横管与两侧肌小节的终末池构成的三联管结构部位。 进人肌质中的高浓度钙离子与细肌丝上的肌钙蛋白结合，引起细肌丝构象改变，暴露出与粗肌丝的横桥相结合的位点，横桥与其结合后发生扭动，拉动细肌丝向粗肌丝间隙内滑动。然后横桥与之解离，再与下一个

6、结合位点结合、再扭动、再解离的循环过程，使肌小节不断缩短，肌肉发生收缩。4.简述影响骨骼肌收缩的主要因素影响收缩的因素：前负荷，后负荷，肌肉收缩能力，收缩的总和前负荷是指肌肉在收缩前所承受的负荷。前负荷决定肌肉的初长度。在一定范围内，肌肉收缩张力随初长度的增加而增大，但过度增加初长度则可使收缩张力下降。即肌肉收缩存在最适初长度。后负荷是指肌肉在收缩后所承受的负荷，数值上可反映收缩张力的大小。后负荷在理论上为零时，肌肉收缩产生的张力为零，而缩短速度却达最大，肌肉收缩表现为等张收缩;随着后负荷的增大，收缩张力增加，但肌肉开始缩短的时间推迟，肌肉缩短的程度和速度也减小，肌肉收缩表现为先等长收缩而后等

7、张收缩；当后负荷增加到使肌肉不能缩短时，缩短速度为零，而肌肉产生的张力却达到最大，肌肉收缩表现为等长收缩。肌肉收缩能力是指与前负荷和后负荷均无关的能影响肌肉收缩效能的肌肉内在特性。前负荷和后负荷对收缩效能的影响，都是在一定肌肉收缩能力条件下，外加因素的作用。当肌肉收缩能力改变时，前负荷和后负荷的影响也将发生变化。收缩的总和是指肌细胞收缩的叠加特性，使骨骼肌快速调节其收缩效能的主要方式。由于骨骼肌是随意肌，生理情况下骨骼肌的收缩都是由躯体运动神经控制的，故骨骼肌收缩的总和实质是中枢神经系统调节骨骼肌收缩效能的方式。5.根据临床检查结果分析患者肌无力的原因。（1）低频电刺激衰减明显（2）新斯的明试

8、验阳性（3）肌肉疲劳试验阳性（4）乙酰胆碱受体抗体检测阳性（1）低频电刺激衰减明显，高频无递增低频电刺激衰减明显，高频无递增患者肌无力的原因是神经肌肉接头处发生病变（一般以10%作为波幅递减正常范围的最高限；高频递增:波幅上升75%为可疑，上升100%为异常）（2）新斯的明试验阳性注射一定剂量的新斯的明相关药物比如溴吡斯的明，若肌肉无力症状有明显缓解，停药后症状又加重，则基本说明患者肌无力的原因是乙酰胆碱能受体或神经肌肉接头处病变。（3）肌肉疲劳试验阳性肌肉疲劳试验阳性疲劳造成免疫功能紊乱而导致肌无力，属于外因（4）乙酰胆碱受体抗体检测阳性正常结果为小于0.03mmol/L，即为阴性。如乙酰胆

9、碱受体抗体检测阳性，即说明患者肌无力的原因是患者体内产生抗乙酰胆碱受体抗体，使骨骼肌终板膜上的乙酰胆碱受体数量不足或功能障碍，造成运动神经末梢与骨骼肌细胞的兴奋传递障碍。6.为何会出现早晨起床症状轻，午后症状较重的现象？ 重症肌无力属神经元变性疾病，早轻是部分慢性受损麻痹不全的神经在休息后能有较为正常的神经功能，午重是神经工作一天后受累失去支配调节区的功能。1.影响乙酰胆碱与乙酰胆碱受体结合 在神经肌接头处有抗乙酰胆碱受体抗体，抗乙酰胆碱受体抗体乙酰胆碱受体结合，阻碍了乙酰胆碱与乙酰胆碱受体结合终板电位不能产生，兴奋无法从神经传到肌肉，肌肉不能正常收缩，2.影响乙酰胆碱受体数量 乙酰胆碱不能与

10、乙酰胆碱受体结合,乙酰胆碱受体形成免疫复合物，激活补体系统，导致终板结构破坏，使乙酰胆碱受体的数量减少或功能障碍 7.重症肌无力病人给予溴吡斯的明治疗的生理学原理是什么？溴吡斯的明为可逆性的抗胆碱酯酶药，能抑制胆碱酯酶的活性，使胆碱能神经末梢释放的乙酰胆碱破坏减少，突触间隙中乙酰胆碱积聚，出现毒覃碱样(M)和烟碱样(N)胆碱受体兴奋作用。此外，对运动终板上的烟碱样胆碱受体(N2受体)有直接兴奋作用，并能促进运动神经末梢释放乙酰胆碱，从而提高胃肠道、支气管平滑肌和全身骨骼肌的肌张力，作用虽较溴化新斯的明弱但维持时间较久。8.重症肌无力病人为何要做胸腺CT的检查？重症肌无力与胸腺关系密切, 65%

11、 80%的重症肌无力患者有胸腺异常。（胸腺位于前纵隔, 纵隔内的组织器官均系软组织, 其密度差别甚小, 自然对比条件差；CT的组织分辨率高, 对判断病变性质具有一定作用。尽管胸腺 CT不能明确胸腺的病理类型, 但是对于重症肌无力患者通过胸腺CT的初步筛查及CT值的分析, 可以为制订进一步治疗措施提供依据。）9.何谓乙酰胆碱受体抗体检测？其临床意义如何？乙酰胆碱受体抗体检测为诊断MG的特异性抗体的一种检测。乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）是重症肌无力患者血清中的一种自身抗体。多数属于抗-银环蛇毒素结合部的抗体，主要为IgG型，也可检测到IgM型，且不同类型的重症肌无力患者血清AchR-Ab具有

12、不同性质。 由于-银环蛇毒素(-bunga-rotoxin，-BGT)可高度选择性地与AchR的-亚单位结合，因此广泛应用于AchR-Ab的检测。AchR-Ab的检测方法最先使用的是免疫沉淀法，后来为避免使用同位素，酶免疫测定法应运而生。乙酰胆碱受体抗体检测阳性：患者体内产生抗乙酰胆碱受体抗体，导致骨骼肌终板膜上的乙酰胆碱受体数量不足或功能障碍，造成运动神经末梢与骨骼肌细胞的兴奋传递障碍。乙酰胆碱受体抗体滴度的检测对重症肌无力的诊断具有特征性意义。AchR-Ab是MG的主要自身抗体，抗体滴度基本上与病情严重程度相关，有效治疗后该抗体水平下降，临床恶化时又可见该抗体滴度上升。80%90%的全身型

13、和60%的眼肌型重症肌无力可以检测到血清乙酰胆碱受体抗体。抗体滴度的高低与临床症状的严重程度并不完全一致。10.患者为何过度劳累后出现全身乏力、易疲劳、梳头困难表现？正常疲劳是肌肉连续收缩释放出Ach数量递减。而重症肌无力的肌无力或肌肉病态疲劳是神经-肌肉接头处乙酰胆碱受体减少导致传递障碍。Ach与AchR结合后产生足以使肌纤维收缩的终板电位。重症肌无力的神经-肌肉接头由于AchR数目减少及抗体竞争作用使终板电位不能有效地扩大为肌纤维动作电位，运动终板传递受阻使肌肉收缩力减弱。患者过度劳累后，由于乙酰胆碱受体的数量不足，因此更易疲劳，并且使终板电位不能有效扩大肌纤维动作电位，运动终板传递受阻使

14、肌肉收缩力减弱全身乏力，动作困难。11.影响神经-肌肉接头兴奋传递的相关疾病有哪些？12.重症肌无力诊断要点是什么？眼肌、延髓支配肌肉、全身肌肉极易疲劳，早轻晚重。可疑的骨骼肌疲劳试验阳性。药物实验阳性，即用吡斯的明、新斯的明诊断性治疗。复电刺激受累肌肉的运动神经低频刺激或高频刺激肌肉动作电位幅度很快地衰减10%以上为阳性。血清抗乙酰胆碱抗体阳性。单纤维肌电图可见兴奋性传导延长或阻滞，相邻电位时间差值延长。（以上6项标准中，第1项为必备要点，其余5项为参考要点，必备要点加参考要点中的任何一项即可诊断）本患者有何阳性指标？双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力尚

15、可，双上肢肌力级，肌张力减弱，肱二头肌反射(+)双下肢肌力级，肌张力尚可，跟、膝腱反射(+)13.为什么重复刺激运动神经元时肌肉反应性下降？产生了抗乙酰胆碱受体抗体,抗乙酰胆碱受体抗体与乙酰胆碱受体结合，造成乙酰胆碱在骨骼肌接头处堆积乙酰胆碱不能与乙酰胆碱受体结合,乙酰胆碱受体形成免疫复合物，激活补体系统，导致终板结构破坏，使乙酰胆碱受体的数量减少或功能障碍乙酰胆碱数量增多,不易于运动终板上的受损乙酰胆碱受体结合，反而持续作用于突触后膜上的烟碱受体，并使之失敏.乙酰胆碱不能或不易与运动终板膜上的乙酰胆碱受体结合，导致微终板电位产生减少，终板电位减少，终板电位为局部电位，以电紧张的方式向周围传播

16、，刺激旁邻非终板膜电压门控钠通道开放，引起钠内流和普通肌膜去极化的能力下降，无法达到阈电位水平引发动作电位，使肌肉收缩14.根据所学知识分析肌无力产生的原因还有哪些？（1）临床上，血钾升高是肌无力的主要原因。血钾升高将使细胞膜内外钾离子浓度差降低，静息电位减小。若静息电位过小，则使钠离子通道失活，因此肌细胞不能产生动作电位，不能引起收缩，造成肌无力。（2）长期蛋白缺乏可引起肌无力和肌肉萎缩（3）皮质醇增多症可导致四肢无力，最终萎缩（4）贫血有不同程度的肌无力和乏力。一、N胆碱受体阻断药-神经节阻断药 与Ach竞争神经节的N受体，使Ach不能引起神经节细胞除极化，阻断神经冲动在神经节中的传递。因

17、可同时阻断交感神经节和副交感神经节，故作用广泛，不良反应多，现已少用。 【药理作用】心血管系统：交感神经对血管的支配占优势； 用药后血压明显下降眼：副交感占优势；散瞳和调节麻痹平滑肌和腺体：副交感占优势； 便秘、尿潴留，口干典型药物：美加明、咪噻芬等。二、 NM-R阻断药-骨骼肌松弛药(肌松药)根据作用机制不同分为：1、除极化型肌松药又称非竞争性的肌松药(depolarizing muscular relaxants) ：琥珀胆碱2、非除极化型肌松药又称竞争性肌松药(nondepolarizing muscular relaxants)：筒箭毒碱。1、除极化型肌松药：【作用机制】药物与神经肌接

18、头后膜NM受体结合，产生与Ach相似的，较持久的除极作用，使NM受体对Ach不起反应而使骨骼肌松弛。药理作用（1）肌松作用快、短，易控制。（2）肌松作用顺序及恢复顺序颈部 肩胛 腹部 四肢 面部 舌 咽喉 咀嚼肌 呼吸肌 （3）肌松作用强度颈部及四肢肌肉面部、舌、咽喉及咀嚼肌呼吸肌应用：气管插管、气管镜、食管镜检查等的短时操作；浅麻醉辅助用药。2、非除极化型肌松药（竞争型肌松药） 【作用机制】 与Ach竞争神经肌肉接头的NM受体，竞争性阻断Ach的除极化作用，使骨骼肌松弛。【作用特点】 骨骼肌兴奋前无肌肉兴奋现象 肌松作用可被抗AchE药新斯的明拮抗 吸入性全麻药和氨基糖苷类能增强本类药的作用

19、， 与络合Ca2+ 、抑制Ach释放有关 肌松作用可被同类药物所增强 有不同程度的神经节阻断及促组胺释放的作用肌电图（electromyogram，EMG）是指用肌电仪记录下来的肌肉生物电图形。肌肉收缩时会产生微弱电流，在皮肤的适当位置附着电极可以测定身体表面肌肉的电流。电流强度随时间变化的曲线叫肌电图(electromyogram，EMG)。肌电图应用电子仪器记录肌肉在静止或收缩时的生物电信号，在医学中常用来检查神经、肌肉兴奋及传导功能等，以此确定周围神经、神经元、神经肌肉接头及肌肉本身的功能状态。16.何为肌电图，其“低频电刺激衰减明显，高频无递增”的意义如何？低频电刺激衰减明显，高频无递

20、增的意义：突触后膜病变，突触前膜可能无病变 低频重复刺激主要用于突触后膜疾病的诊断，如重症肌无力;高频重复刺激主要用于突触前膜疾病的诊断，如肉毒中毒。在重症肌无力患者，主要表现为低频刺激是出现复合肌肉动作电位。神经肌肉接头解剖神经肌肉接头是由周围神经的运动神经末梢、神经和肌肉接头间隙和肌肉终板组成它是一种突触结构，将神经冲动从神经末梢传递到肌纤维分为三个部分：突触前区、突触间隙和突触后区神经肌肉接头在神经和肌肉间形成电-化学-电联系化学神经递质是乙酰胆碱乙酰胆碱分子以囊泡的形式存在于突触前膜附近，并以量子形式逐渐释放每个量子大约含有10000个乙酰胆碱分子量子存在于突触前区三个不同的部位三个梯

21、队：第一梯队即刻可用仓库：大约1000个量子，存在于突触前膜终末区，随时准备释放第二梯队调动仓库：大约10000个量子，存在于突触前膜中区，在第一批量子释放后几秒种即可补充到第一梯队第三梯队储备仓库：大约100000个量子，存在于距离突触前膜较远的轴索和细胞中神经冲动到达 突触前膜去极化 电压门控式钙离子通道激活 钙内流 乙酰胆碱释放 乙酰胆碱在突触间隙扩散 与突触后膜上乙酰胆碱受体结合 突触后膜钠通道开放 局部去极化 形成终板电位（EPP）当终板电位超过肌细胞兴奋阈值时，就会产生一次“全或无”肌纤维动作电位，动作电位传播，通过兴奋-收缩耦联机制引起肌肉收缩神经 神经肌肉接头 肌肉（电-化学-

22、电） 在正常情况下，EPP总是能够在兴奋阈值之上，导致肌纤维产生动作电位，这种能够在兴奋阈值之上使肌纤维产生动作电位的EPP叫做安全阈值（safety factor).终板电位图虚线代表产生肌纤维动作电位的终板电位阈值，虚线以上部分代表那些产生肌纤维动作电位的终板电位A 正常神经肌肉接头在3Hz重复电刺激反应，虽然EPP波幅下降，但所有电位仍保持在阈值之上（处于安全阈值）B 突触后膜病变3Hz重复电刺激时，终板电位降低，随着乙酰胆碱进一步消耗，最后三个电位已经低于阈值，不能产生肌纤维动作电位终板电位图C 突触前膜病变3Hz重复电刺激时，所有终板电位都低于阈值，不能产生肌纤维动作电位。终板电位虽

23、然波幅低，但其下降幅度没有正常神经肌肉接头及突触后膜病变下降明显D 突触前膜病变50Hz高频重复电刺激后，终板电位波幅明显增加，从而产生肌纤维动作电位正常人3Hz重复神经电刺激生理正常人在低频重复电刺激时，突触前膜附近乙酰胆碱逐渐被耗竭，当重复刺激时，乙酰胆碱释放逐渐减少，所产生的终板电位波幅也相对减小，但仍在安全阈值之上，以确保肌纤维在每次刺激后都能产生动作电位。1-2秒后第二梯队（突触前膜中区的量子）开始释放乙酰胆碱，以补充第一梯队被消耗掉的乙酰胆碱。突触前膜末梢约需100ms 把钙泵出，若刺激频率10Hz（刺激间隙短于100ms），钙离子浓度增高，乙酰胆碱量子释放的概率增大，乙酰胆碱量子

24、释放增加。EPP波幅15MV，产生肌纤维动作电位。正常人3Hz重复神经电刺激生理机制n 代表此时第一梯队（可供即刻使用）的总量子数目，正常人基线状态大约1000m=pn,m代表每次刺激释放的量子数,p是量子释放的概率（与钙离子浓度相关），正常人约0.2EPP终板电位MFAP肌纤维动作电位CMAP复合肌肉动作电位正常人3Hz重复神经电刺激生理模型第一次刺激第一梯队（即刻可用仓库）有1000个量子，每次刺激释放20%，即200个量子，产生40mv EPP 15mv,产生肌纤维动作电位第二次刺激，此时第一梯队仅余800（1000-200）个量子，释放20%，即160个量子，产生32mv EPP 15mv,产生肌纤维动作电位第三、第四依次类推到第五次刺激时，第二梯队开始补充到第一梯队，于是第一梯队量子数增加，产生更高 EPP,产生肌纤维动作电位。由于EPP都在阈值（15mv)之上，因此持续产生肌纤维动作电位。在电生理实验室，因为全部肌纤维都产生动作电位，因此CMAP波幅无改变。突触后膜病变（如重症肌无力）3Hz重复神经电刺激生理在此类病人，低频刺激时第一梯队原量子数、释放量子数都是正常的。不同的是，产生的EPP不同，正常人释放200个量子产生40mv EPP,此类病人200个量子只产生20mv EPP。相应地，安全阈值也降低。MG病人