皮肤胸廓的护理评估

1、思考题 1身体状况评估的基本方法包括（多项选择） A视诊 B触诊 C叩诊 D听诊 E嗅诊2深部触诊法包括（多项选择） A深部滑行触诊法 B浅部触诊法 C冲击触诊法 D深压触诊法 E双手触诊法3黏液性水肿常见于那种病人（单选题）A 甲亢病人B 肝炎病人C糖尿病人D 破伤风病人E甲减病人 答案：1.ABCDE 2.ACDE 3.E皮肤胸廓的护理评估意识持续中断或完全丧失是：A 嗜睡B 昏睡C 意识模糊D 精神失常 E 昏迷呼吸过快是指：A20次分B25次分C15次分D 30次分情绪与情感产生的基础是： A 行为B 自尊C 态度D 需要E 认知4 X型题属于病人角色失调是：A角色冲突 B角色消退 C

2、角色隐瞒 D角色实践 E角色强化答案E A D ABCE皮肤胸廓的护理评估1“三凹征”见于（单选题） A气管异物 B支气管哮喘 C大量胸腔积液 D阻塞性肺气肿 E重症肺炎2提示病情危急，常在临终前出现的呼吸改变是 A潮式呼吸 B间停呼吸 C抑制性呼吸 D库什摩呼吸 E叹气样呼吸3理想血压是 A120/80mmHg B140/90mmHg C130/85mmHg D90/60mmHg E130139/8589mmHg4下夜巡视时，发现傍晚平车入院的病人正坐在床沿上，下肢下垂，两手扶持床边，其体位是 A自主体位 B被动体位 C强迫坐位 D辗转体位 E角弓反张位 答案：1.A 2.B 3.A 4.C

3、皮肤胸廓的护理评估 1 脉率是指A 脉搏的波形B 脉搏的强弱C 动脉壁状态D 每分钟脉搏的次数E 脉搏的节律呼吸由浅慢逐渐转为深快，再由深快转为浅慢，继而出现一段暂停，如此周而复始。称什么呼吸A叹息样呼吸B呼吸过缓C呼吸过快D潮式呼吸E 间停呼吸3 高热是指T在： 37 C 38 C 39.141C 41 C 38.9C答案：D 2D 3C皮肤胸廓的护理评估第三节皮肤、黏膜及浅表淋巴结评估 皮肤胸廓的护理评估皮肤、黏膜评估内容（一）颜色（二）破溃化脓感染、压疮、疤痕（三）皮疹（四）弹性（五）皮下出血（六）蜘蛛痣与肝掌（七）水肿（八）湿度皮肤胸廓的护理评估（一）皮肤、黏膜的颜色苍白：贫血、休克。

4、 发红：发热、饮酒、阿托品中毒。 发绀：还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。黄染：溶血、肝胆疾患等。色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。 色素脱失：白癜风、白斑、白化症。 皮肤胸廓的护理评估常见皮肤黏膜黄染的评估要点 要点黄疸胡萝卜素增高药物影响原因血清胆红素浓度增高，超过34mmol/L血清胡萝卜素增高，超过2.5g/L长期服用含黄色素的药物，如阿的平、呋喃类黄染出现部位先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，后出现于皮肤手掌、足底、前额及鼻部皮肤皮肤，重者巩膜黄染特点近角巩膜缘轻，远处重无巩膜、口腔黏膜黄染近角巩膜缘重，远处轻其他有致黄疸原发病，如肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸

5、等停止食用富含胡萝卜素的蔬菜或果类后，皮肤黄染逐渐消退停药后皮肤黄染逐渐消退皮肤胸廓的护理评估（二）评估皮肤是否有破溃、化脓、压疮、疤痕。（三）皮疹斑疹玫瑰疹丘疹斑丘疹荨麻疹疱疹（四）弹性（五）皮下出血（瘀点、紫癜、瘀斑、血肿）皮肤胸廓的护理评估斑疹斑疹伤寒病人皮疹皮肤胸廓的护理评估玫瑰疹伤寒病人皮肤胸廓的护理评估丘疹麻疹皮肤胸廓的护理评估丘疹药疹皮肤胸廓的护理评估斑丘疹猩红热皮疹皮肤胸廓的护理评估斑丘疹风疹皮肤胸廓的护理评估荨麻疹速发性过敏反应皮肤胸廓的护理评估疱疹水痘皮疹皮肤胸廓的护理评估（六）蜘蛛痣、肝掌（七）水肿轻：仅见于下眶、眼睑、踝部皮下组织，指压轻凹陷中：全身性明显水肿，指压明显

6、凹陷重：全身严重，低垂部位发亮，甚至有液体外渗（全身性水肿的常见病因；心源性、肾源性、肝源性、营养性）（八）湿度：多汗、少汗及无汗、冷汗、盗汗皮肤胸廓的护理评估二浅表淋巴结评估（一）评估方法和顺序（二）淋巴结肿大的意义皮肤胸廓的护理评估方法和顺序评估浅表淋巴结以触诊为主，辅以视诊。一般先从耳前、耳后、乳突区、颌下、颈前区、颈后、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等。发现淋巴结肿大要注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、局部皮肤有无红肿皮肤胸廓的护理评估（二）淋巴结肿大的意义可分为：全身性淋巴结肿大多见于急慢性淋巴结炎，各型白血病、淋巴瘤等。局限性淋巴结肿大非特异性淋巴结炎淋巴结结核恶性肿瘤淋巴结转移

7、皮肤胸廓的护理评估局限性淋巴结肿大的临床意义大小 数目硬度活动度表面压痛炎症性小 单个软活动光滑有结核性小 多个软固定成串可有肿瘤性大单个硬固定不平无皮肤胸廓的护理评估第四节头面部及颈部评估一头面部评估二颈部评估皮肤胸廓的护理评估一头面部评估的内容（一）头发（二）头颅（三）眼（四）耳（五）鼻（六）口腔皮肤胸廓的护理评估（一）头发主要评估头发的颜色、疏密、是否脱发、脱发的类型和特点等皮肤胸廓的护理评估（二）头颅评估头颅的大小、外形、有无异常活动。正常新生儿头围34cm;18岁时到53cm,此后不变。小颅：囟门早闭，常伴智障尖颅：矢状缝与冠状沟早闭，见于先天性疾患尖颅并指（趾）畸形。方颅：常见于佝

8、偻病、先天梅毒巨颅：常见于脑积水头部运动异常皮肤胸廓的护理评估头颅头颅大小及外形改变 小颅：小头畸形 巨颅：脑积水 方颅：佝偻病 尖颅：先天性尖颅并指（趾）畸形头部运动异常：颈椎疾患、震颤麻痹等 皮肤胸廓的护理评估小头基因家系中的三个患儿皮肤胸廓的护理评估尖颅患儿皮肤胸廓的护理评估方颅皮肤胸廓的护理评估巨颅皮肤胸廓的护理评估（三） 眼1 眼睑 ： 评估眼睑有无水中、睑内翻、上眼睑下垂、眼睑 闭合障碍 等眼睑水肿 睑内翻 上眼睑下垂 眼睑闭合障碍 2 结膜3 眼球眼球突出：A 双眼球突出（有4种征象 ） B 单眼球突出眼球下陷 眼球震颤4 角膜5 巩膜 6 瞳孔 7 视力 皮肤胸廓的护理评估眼球

9、评估眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出多因局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。 眼球下陷：双侧下陷见于老年人、严重脱水、消瘦；单侧下陷，见于Honer综合征。 眼球震颤：是指双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。 皮肤胸廓的护理评估甲状腺功能亢进症的眼部特征皮肤胸廓的护理评估瞳孔评估形状与大小 正常瞳孔：直径34mm、等圆等大、对光反射灵敏。 瞳孔缩小：有机磷农药中毒、吗啡中毒等。 瞳孔扩大：外伤、阿托品中毒等。 瞳孔大小不等：颅内病变，如外伤、肿瘤、脑疝等。对光反射：对光反射迟钝见于浅昏迷，完全消失见于

10、深昏迷。 调节与集合反射：动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。 皮肤胸廓的护理评估（四）耳、鼻、口腔耳：1廓与外耳道 2 乳突鼻：1 鼻外观 2鼻腔鼻中隔 鼻出血 鼻腔黏膜 3 鼻窦: 上颌窦额窦筛窦 筛窦蝶窦口腔 1 口唇 2口腔黏膜 3牙齿 4牙龈舌 6咽及扁桃体咽部评估扁桃体肿大分度临床意义皮肤胸廓的护理评估鼻窦位置示意图 皮肤胸廓的护理评估口口唇口腔黏膜 麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。 白色假膜：口腔念珠菌病。牙齿：色泽、形状，有无龋齿、残根、缺齿等。牙龈：肿胀、出血、溢脓、铅线 。舌：质、舌苔、活动状态。 咽部及扁桃体 咽部的评估方法 扁桃体肿大分度 临床意义：急、慢性咽炎皮肤

11、胸廓的护理评估牙列 例：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为 皮肤胸廓的护理评估异常舌的特点及临床意义 类型特 点临 床 意 义干燥舌地图舌草莓舌牛肉舌镜面舌重度干燥可有舌体缩小，出现纵沟舌面出现黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，状如地图舌乳头肿胀、鲜红、似草莓舌面绛红，形如生牛肉舌体变小，舌乳头萎缩，舌面光滑呈粉红色或红色鼻部疾患、大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后、严重脱水等核黄素缺乏猩红热、长期发热者菸酸缺乏缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎皮肤胸廓的护理评估扁桃体肿大分度 皮肤胸廓的护理评估二颈部评估（一）颈部运动（二）颈部血管（三）甲状腺（四）气管皮肤胸廓的护理评估颈部评估颈部运

12、动正常人颈部伸屈、转动自如。 颈部血管 颈静脉怒张：提示体循环静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。 颈动脉搏动：见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血病人。皮肤胸廓的护理评估甲状腺评估检查方法： 触诊：单手、双手 听诊：杂音 甲状腺肿大分度 度：能触及不能看出 度：能触及又能看出 度：超过胸锁乳突肌外缘常见疾病：单纯性甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌从前面触诊甲状腺 皮肤胸廓的护理评估气 管 正常气管评估方法临床意义：单侧甲状腺肿大、大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤可将气管推向健侧；肺不张、胸膜粘连等可将气管拉向患侧。 皮肤胸廓的护理评估测试题1脑积水

13、常常出现 A方颅 B尖颅 C巨颅 D塔颅 E长颅2结膜苍白见于 A沙眼 B黄疸 C高血压 D贫血 E结膜炎3Graefe征是指 A上视时无额纹出现 B眼球下转时，上睑不能相应下垂 C瞬目减少 D上眼睑退缩，睑裂增宽 E目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚4口唇疱疹见于（多选题） A严重脱水 B大叶性肺炎 C心肺功能不全 D核黄素缺乏 E流行性脑脊髓膜炎 答案：1.C 2.D 3.B 4.BE皮肤胸廓的护理评估5气管移向患侧见于 A气胸 B胸腔积液 C单侧甲状腺肿大 D胸膜粘连 E纵隔肿瘤6正常瞳孔直径为 A34mm B0.51mm C6.57mm D4.56mm E1.52mm7评估

14、上睑结膜翻转眼睑的要领为（多项选择） A嘱被评估者向下看 B示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合 C动作应轻巧、柔和 D操作后轻柔向下牵拉上睑，同时嘱其上视 E示指和拇指捏住上睑中部边缘，轻轻向前下方牵拉8能在体表评估的鼻窦包括（多项选择） A.上颌窦 B.矢状窦 C.额窦 D.蝶窦 E.筛窦 答案：5.D 6.A 7. ABCDE 8. ACE 测试题皮肤胸廓的护理评估第五节胸部评估包括以下项目：一胸部的体表标志二胸壁、胸廓评估三肺和胸膜评估皮肤胸廓的护理评估胸部的组成：胸部为颈部以下腹部以上的区域。胸廓前面短后面长，有个胸椎、1对肋骨、根锁骨、一个胸骨组成。内有肺脏、心脏、纵膈等重要脏器皮肤

15、胸廓的护理评估胸廓的骨骼结构 皮肤胸廓的护理评估正常肺皮肤胸廓的护理评估正常心脏皮肤胸廓的护理评估前胸壁的自然陷窝与人工划线皮肤胸廓的护理评估侧胸壁的自然陷窝与人工划线 皮肤胸廓的护理评估后胸壁的分区与人工划线 皮肤胸廓的护理评估胸部的体表标志胸骨角肋间隙：是两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。乳头：正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4肋间隙，有助于计数肋间。脊柱棘突：为后正中线的标志。第7颈椎棘突最突出，低头时明显，其下即为胸椎的起点，常以此作为计数胸椎的标志。 皮肤胸廓的护理评估二胸壁、胸廓评估（一）胸壁评估有无静脉曲张、皮下气肿和压痛等（二）胸廓、扁平胸桶状胸佝偻病胸佝偻病串珠肋膈沟漏斗胸鸡胸胸廓单侧变形（三）乳房皮肤胸廓的护理评估（二）胸廓评估正常胸廓 对称，前后径与横径之比为 11.5。异常胸廓 扁平胸：前后径1/2横径。见于肺结核。 桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。 鸡胸：前后径横径