1药历20份教学11mck广州市妇女儿童医疗中心

1、广州市妇女儿童医疗中心教学药历首页病区：NICU床号：22 床药历：MCK2017072411创建人：黄海珍B女1 月住院号10034513入院时间：2017 年 07 月 24 日出院时间：2017 年 08 月 07 日籍贯：省云浮市民族：家庭：联系地址：云浮罗定市素龙街道赤坭乌桕 47 号身高（cm）42体重（kg）1.7体重指数（kg/m2）10.6血型O血压（mmHg）85/46体表面积（m2）0.16主 诉：胎龄 28+3 周，间断屏气发作 1 个月。现病史：患儿为 G2P1，2017.06.17 当地妇幼院顺产娩出，胎龄 28+3 周，出生时羊水清，无误吸，无胎膜早破，无窘迫，产

2、程正常，Apgar 评分均为 10 分，出生体重 1080 克。出生后考虑“1、早产儿 2、极低出生体重儿 3、新生儿呼吸窘迫综合征”转入该院新生儿科治疗，给予呼吸机辅助通气、肺泡表面活性物质、青霉素抗感染、输血纠正贫血、照射以及静脉营养支持治疗。出生后 9 天（2017.06.26）痰培养示头状葡萄球菌，改为美洛西林联合头孢噻肟治疗至今 （2017.07.23），患儿仍暂停、呼吸不规则，家属要求转至我院进一步治疗，患儿目前情况无发热，奶量 30mlq8h（部分需口饲），无，大小便正常。查 体：T 37，P 150 次/分，R 46 次/分 BP 85/46mmHg，体重 1.7Kg，SPO2

3、 98%，身长 42cm，头围:27cm 。反应可，早产儿外貌，四肢暖和，前囟平软，四肢张力正常。呼吸不规则，双肺呼吸音稍粗，无“三凹征”，未闻及。腹部平坦，肝肋下未触及，其他检查未发现异常。：1、血常规：WBC 8.0109/L，Hb 90g/L，N 36%，L 52%，Plt 413109/L； 2、速诊生化：ALT 3U/L，AST 15U/L，-GT 247U/L，总蛋白 41.6g/L ，白 30.1g/L，球蛋白 11.5g/L，总胆红素 20.9umol/L，直接胆红素 10.8umol/L，间接胆红素 10.1umol/L，总胆汁酸 11.9U/L。3、血气分析、凝血四项和血浆

4、氮测定无明显异常。既往病史：无既往用药史：1、青霉素 9 万U，iv.drip，q12h（2017.06.17-2017.06.26） 2、美洛西林 0.13g，iv.drip，q12h（2017.06.26-2017.07.24）3、头孢噻肟0.15g，iv.drip，q12h（2017.06.26-2017.07.24）史：父母均体健，母亲产前无使用抗生素、剂、地塞。否认中有“地中海贫血”、“葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症”等遗传病史，否认“肝炎、结核”等。伴发疾病与用药情况：无过敏史：无药物不良反应及处置史：无入院：1、新生儿2、新生儿支气管肺发育不良待查 3、早产儿 4、极低出生体重儿出

5、院：1、新生儿2、新生儿支气管肺发育不良 3、早产儿 4、极低出生体重儿 5、早产儿视网膜病变 6、卵圆孔未闭 7、右耳异常。初始治疗方案（2017 年 07 月 26 日）初始治疗方案分析：患儿因“胎龄 28+3 周，间断屏气发作 1 个月”入院，为“1、新生儿2、新生儿支气管肺发育不良，待查 3、早产儿 4、极低出生体重儿（1000g-1499g）”。要点如下： 1、临床症状：间断屏气发作 1 个月，偶暂停，呼吸不规则，血氧浓度下降需呼吸机辅助通气。2、检查：2017.06.26 痰培养提示头状葡萄糖球菌 3、极低出生体重儿，当地为新生儿呼吸窘迫综合征。综述所述，该患儿符合“新生儿”临床，

6、入院后给予补液治疗、一般支持治疗和完善相关检查。1、 抗治疗患儿为早产极低出生体重儿，间断屏气发作 1 个月，呼吸不规则，偶暂停，胸片提示肺纹理增强，外院 2017.06.26 痰培养为头状葡萄糖球菌，血常规及 CRP 正常，考虑污染菌可能性较大，暂不加用万古霉素。观察呼吸道症状变化及炎症指标，必要时调整后续治药物名称剂量用法频次起止时间5%葡萄糖注射液10%氯化钾注射液10%氯化钠注射液100ml2ml 2.5mliv.dripqd2017.07.24-2017.07.29疗方案，注意观察患儿呼吸道症状以及炎症指标变化。2、 一般支持治疗患儿入院后，给予完善相关检查如血常规、生化检查、血气分

7、析，并给予相关支持治疗。患儿为极低出生体重早产儿，目前觅食、吸允能力低，喂养一般，需口饲量为 30ml/次q8h。新生儿营养学对于该患儿体重建议喂养量为 150ml/(kg.d)，目前该患儿喂养量基本达到需求量，考虑患儿目前营养状况差，无水肿，无电解质异常，给予补液支持治疗（5%葡萄糖注射液 100ml+10%氯化钠注射液 2.5ml+10%氯化钾注射液 2ml），氯化钾浓度未超过 0.3%，电解质为机体需求量，用法用量合理。初始药物治疗监护计划1、 疗效监护每天注意观察患儿有无发热、气促、肺部，三天后复查血常规等炎症指标，并追踪痰培养结果回报。2、 不良反应监护注意观察患儿有无呼吸、软弱、乏

8、力、心率失常的症状，以上可能由于补钾过多引起的药物不良反应。3、依从性评估患儿依从性佳。其它主要治疗药物：药物名称剂量用法频次起止时间注射用哌拉西林5%葡萄糖注射液0.138g8mliv.dripq8h2017.07.26-2017.08.06吸入用布混悬液0.9%氯化钠注射液0.5mg2ml雾化qid2017.07.26-2017.08.07药 物 治 疗 日 志2017 年 07 月 24 日（入院第 1 天）患儿为早产极低出生体重儿，间断屏气发作 1 个月，呼吸不规则，偶 暂停，胸片提示肺纹理增强，外院 2017.06.26 痰培养为头状葡萄糖球菌，给予一般支持治疗，补充液体和日需电解质

9、，并完善血常规、血气分析、生化检查、尿液分析和大便常规等检查，并观察患儿有无发热、气促、呼吸暂停等情况。2017 年 07 月 26 日（入院第 3 天）主诉：患儿反应可，喂养一般，无皮疹、腹泻等药物不良反应出现，大小便正常。体格检查：T 36.8，P 142 次/分，R 48 次/分，BP 68/46mmHg，反应可，早产儿面貌，皮肤无发绀、水肿，四肢暖和，CRT 2 秒，呼吸不规则，双肺呼吸音粗，仍暂停，偶有血样饱和度下降。：1、血常规：WBC 8.0109/L，Hb 90g/L，N 36%，L 52%，Plt 413109/L； 2、速诊生化：ALT 3U/L，AST 15U/L，-GT

10、 247U/L，总蛋白 41.6g/L ，白 30.1g/L，球蛋白 11.5g/L，总胆红素 20.9umol/L，直接胆红素 10.8umol/L，间接胆红素 10.1umol/L，总胆汁酸 11.9U/L。3、血气分析、凝血四项和血浆氮测定无明显异常。治疗经过：1、哌拉西林0.138g，iv.drip，q8h。2、吸入用布混悬液 0.5mg+0.9%氯化钠注射液 2ml，雾化，qid。分析与监护：患儿为早产极低出生体重儿，入院 2 天，间断屏气发作，呼吸不规则，偶有呼吸暂停，胸片提示肺纹理增强，患儿在外院使用美洛西林联合头孢噻肟抗治疗，呼吸道症状无明显改善，考虑患儿为早产儿呼吸道表现和肺

11、部炎症难以区分，可给予经验性抗 治疗， 排除后停用。患儿出生后长期住院史，肺部 的可能的病原体为凝固酶 葡萄球菌、院内获得的革兰氏 菌等。给予哌拉西林 经验性抗 治疗，对院内获得革兰氏 菌如杆菌、大肠 敏感性优于头孢噻肟 。用法用量为 0.138g，iv.drip， q8h，其中哌拉西林用量为 53mg/kg，q8h， 用量为 80mg/（kg/d），用法用量合理。外院痰培养为头状葡萄糖球菌，考虑污染菌可能性较大，暂不加用万古霉素。观察呼吸道症状变化及炎症指标，必要时调整后续治疗方案。另外患儿呼吸不规则、双肺纹理增粗，炎症明显，给予布 雾化抗炎治疗。说明书 儿童用量为 0.25-0.5mg/次

12、，bid，该药雾化体内 收，一般指南建议为 0.5-1mg/次，bid。该患儿使用 0.5mg/次，qid 合理性有待商榷。2017 年 07 月 27 日（入院第 4 天）主诉：患儿暖箱中保暖，反应欠佳，奶量 34mlq8h，时有残奶，大小便正常。体格检查：T 37，P 128 次/分，R 44 次/分，BP 69/33mmHg，呼吸不规则较前好转，皮肤无发绀，血氧饱和度稳定在 95%左右，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音，觅食、吸吮、握持反射引出不完全。：痰培养： 杆菌阳性，大量生长+。ESBL（+），对氨苄西林（MIC32ug/ml）、氨苄西林（MIC32ug/ml）、头孢唑林（MIC64ug

13、/ml）、头孢（MIC=16ug/ml）耐药，对头孢他啶（MIC=8ug/ml）中介，对哌拉西林坦（MIC4ug/ml）、头孢吡肟（MIC1ug/ml）、亚胺培南（MICug/ml）、庆大霉素（MIC1ug/ml）敏感。治疗经过：治疗方案同前。分析与监护：患儿无发热，无皮疹、腹泻、声音嘶哑、气促、口腔白粘膜等药物不良反应出现，患儿喂养可，病情相对稳定。回报 2017.07.24 痰培养结果为克杆菌阳性，大量生长+，为 ESBL 阳性，对氨苄西林（MIC32ug/ml）、头孢（MIC=16ug/ml）耐药，对头孢他啶（MIC=8ug/ml）中介，对对哌拉西林（MIC4ug/ml）、头孢吡肟（MI

14、C1ug/ml）等敏感。如今患儿已经在使用哌拉西林 抗 治疗，患儿入院时肺部炎症情况无明显异常， 检查炎症指标不高，不考虑其他严重 ，可继续敏感药物哌拉西林 抗治疗。注意观察患儿有无发热、咳嗽、气促以及继续观察患儿有无药物不良反应出现。今日眼科会诊示：双眼底后极部视网膜无迂曲扩张，周边部视网膜未完全化，双眼颞侧 2 区可见分界线，为：早产儿视网膜病变（2 区一期），建议 2 周复查眼底。2017 年 07 月 30 日（入院第 7 天）主 诉：患儿暖箱中保暖，反应欠佳，奶量 34mlq3h，时有残奶，大小便正常。体格检查：T 36.9，P 138 次/分，R 44 次/分，BP 81/40mm

15、Hg，呼吸不规则较前好转，皮肤无发绀，血氧饱和度稳定在 95%左右，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音，觅食、吸吮、握持反射引出不完全。：1、回报 2017.07.24 血培养为 。2、心脏彩超卵圆孔未闭；双肾彩超为双肾弥漫变；治疗经过：1、停药液体支持治疗。2、药物治疗方案同前。分析与监护：患儿病情稳定，无发热，喂养可，无、腹泻、皮疹、口腔白色粘膜等不良反应出现，患儿状态好，喂养可，尿量正常，可暂停液体支持治疗。今日回报 2017.07.24 血培养，结合该患儿无明显临床症状，炎症指标不高，建议复查血常规、痰培养以评估是否可以停用抗治疗。继续观察患儿体温、呼吸、心率以及血压情况，继续监护患儿有无药物

16、不良反应发生。2017 年 08 月 02 日（入院第 10 天）主诉：患儿暖箱中保暖，反应欠佳，奶量 34mlq8h，吃奶可，大小便正常。体格检查：T 36.8，P 136 次/分，R 46 次/分，BP 68/29mmHg，呼吸不规则较前好转，皮肤无发绀，无腹胀，前囟平软、四肢张力正常，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音。：1、血常规及 CRP：WBC 6.3109/L，Hb 74g/L，N 31%，L 58%，Plt 211109/L， CRP0.5mg/L。2、复查痰培养结果为。治疗经过：药物治疗经过同前。分析与监护：患儿病情稳定，无发热以及无皮疹、腹泻等药物不良反应出现。复查血常规及 CRP

17、 等炎症指标正常，回报痰培养结果为，哌拉西林抗有效。已经使用哌拉西林抗治疗 8 天，患儿无明显临床症状，多次检查炎症指标不高，血培养以及痰培养为，建议可停用哌拉西林。血常规示血红蛋白为 74g/L ，给予输注红细胞悬液纠正贫血。继续观察患儿有无发热以及口腔白色粘膜等药物不良反应出现。2017 年 08 月 05 日（入院第 13 天）主诉：患儿暖箱中保暖，反应欠佳，奶量 34mlq8h，吃奶可，大小便正常。体格检查：T 37，P 144 次/分，R 46 次/分，BP 65/31mmHg，呼吸不规则较前好转，皮肤无发绀，无腹胀，前囟平软、四肢张力正常，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音。：1、血常规及

18、 CRP：WBC 9.4109/L，Hb 145g/L，N 24%，L 52%，Plt 273109/L，CRP0.5mg/L。治疗经过：药物治疗方案同前。分析与监护：患儿病情稳定，喂养可，大小便正常，无皮疹、腹泻、口腔白粘膜等药物不良反应出现。复查血常规及 CRP 等炎症指标正常，复查血红蛋白示贫血已纠正，注意观察患儿体温以及喂养情况，患儿已抗治疗 11 天，哌拉西林为广谱抗菌药物，注意患儿有无肠道定制菌群失调引起胃肠道功能紊乱，观察有无腹泻等情况。2017 年 08 月 06 日（入院第 14 天）主 诉：患儿暖箱中保暖，反应欠佳，奶量 38mlq8h，吃奶可，大小便正常。体格检查：T 3

19、7，P 138 次/分，R 44 次/分，BP 82/51mmHg，呼吸不规则较前好转，皮肤无发绀，血氧饱和度稳定达 95%左右，无腹胀，前囟平软、四肢张力正常，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音。：无。治疗经过：药物治疗方案同前。分析与监护：患儿病情稳定，喂养可，大小便正常，当年复查炎症指标、血培养、痰培养皆为正常，未发现相关药物不良反应出现，继续当年治疗。2017 年 08 月 07 日（入院第 15 天，出院日）主 诉：患儿暖箱中保暖，反应可 ，奶量 38mlq8h，吃奶可，大小便正常。体格检查：T 37，P 138 次/分，R 44 次/分，BP 82/51mmHg，呼吸不规则较前好转，皮肤无

20、发绀，血氧饱和度稳定达 95%左右，无腹胀，前囟平软、四肢张力正常，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音。：无。治疗经过：1、停用哌拉西林 抗 治疗。2、停用布 雾化治疗。分析与监护：患儿目前体温、呼吸、心率、血压等正常，复查炎症指标为正常，喂养可、大小便正常，病情稳定，但吮奶能力欠佳，觅食、吸吮、握持、抱拥等行为反射引出不完全，但家人要求出院，签字后办理自动出院。出院带药：无。药 物 治 疗 总 结1、完整治疗过程的总结性分析意见该患儿为 G1P1，极低出生体重早产儿，胎龄 28+3 周，出生时羊水清，无胎膜早破、宫内窘迫、窒息以及抢救史。出生后考虑“早产儿、极低出生体重儿、RDS”转入新生儿科给予呼

21、吸机辅助通气、肺泡表面活性物质替代治疗和青霉素抗 治疗，2017.06,26 痰培养为头状葡萄球菌，改为美洛西林联合头孢噻肟 抗 治疗至今。患儿入院后，呼吸不规则、双肺纹理增粗， 检查血常规及 CRP 无明显异常，考虑患儿为极低出生体重早产儿合并肺部炎症症状，暂不能排除 可能性，给予哌拉西林坦经验性抗感治疗。入院第 4 天，痰培养为杆菌炎性，大量生长，对哌拉西林他唑敏感（MIC4ug/ml），继续给予抗治疗，并给予布雾化治疗，患儿呼吸不规则情况继续较前好转。入院第 10 天，血培养结果回报，复查痰培养结果为，复查炎症指标无异常，未发现药物不良反应出现，患儿喂养可，大小便正常。入院第 15 天，患儿复查炎症指标不异常，喂养可，大小便正常