缺血性卒中tia患者他汀调脂策略

1、缺血性卒中/TIA患者他汀调脂策略缺血性卒中tia患者他汀调脂策略 全面调脂强效降低LDL-C更有效升高HDL-C 稳定/逆转斑块 确切减少卒中及主要血管事件发生风险 安全耐受 性价比优防治缺血性脑卒中/TIA的理想他汀缺血性卒中tia患者他汀调脂策略胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应进行生活方式干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标LDL-C水平2.07mmol/L（70mg/dL）,应降至2.07mmol/L以下或使LDL-C降幅40%I 级推荐A级证据对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，目标LDL-C40%III级推荐C级证据*

2、危险因素：冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟,代谢综合征，脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者中华神经科杂志2010年Vol43 N2 P1中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010缺血性卒中tia患者他汀调脂策略舒降之强效降低缺血性卒中患者LDL-CLDL-C下降达 48*Lancet 2004; 363: 75767HPS研究入组20,536例患者，其中脑血管病患者3,280例，平均随访4.8年，是影响2004ATPIII指南更新的重要临床研究之一，也是史上最大规模的他汀循证医学研究,研究显示舒降之40mg/d：缺血性卒中tia患者他汀调脂策略舒

3、降之全面改善血脂谱GOALLS 研究：舒降之可全面改善血脂谱，LDL-C降幅达41.2%，HDL-C有效升高5.4%LDL-C达标率：87%以上患者达标缺血性卒中tia患者他汀调脂策略舒降之: 更好升高HDL-C及Apo A1* : p0.05; * : p 190 (5.0)LDL 115 (3.0)冠脉病变 50%44男性舒降之 40 mg治疗12个月(2例未达标增至80mg/d) ，LDL-C降低达46.3%主要终点:冠脉内超声检测斑块体积的变化12 个月Jensen LO, et al. Circulation, 2004;110:265-270 饮食3 个月舒降之逆转冠状动脉粥样硬化

4、- IVUS研究缺血性卒中tia患者他汀调脂策略舒降之减少动脉粥样硬化斑块体 IVUS研究冠脉斑块体积(mm3)辛伐他汀 40 mg12 个月基线饮食3 个月504030*Jensen LO, et al. Circulation, 2004;110:265-270斑块体积缩小6.3%P0.01缺血性卒中tia患者他汀调脂策略 全面调脂强效降低LDL-C更有效升高HDL-C 稳定/逆转斑块 确切减少卒中及主要血管事件发生风险 安全耐受 性价比优缺血性脑卒中/TIA患者的理想他汀缺血性卒中tia患者他汀调脂策略HPS卒中亚组研究： 舒降之40mg/天任何卒中1.4卒中的类型和严重程度类型缺血性出

5、血未分类 辛伐他汀（10269） 安慰剂（10267）事件率的比例（95%CI）290（2.8%）51（0.5%）103（1.0%）409（4.0%）53（0.5%）134（1.3%）0.4 0.75(0.66-0.85) p0.00010.60.81.01.2辛伐他汀更好安慰剂更好585（5.7%）444（4.3%）卒中风险率下降25%444（4.3%）585（5.7%）HPS卒中亚组:舒降之显著降低卒中风险，不增加出血性卒中Lancet 2004; 363: 75767出血性卒中风险率与安慰剂相当缺血性卒中风险率下降30%缺血性卒中tia患者他汀调脂策略辛伐他汀安慰剂RR & 95% CI

6、 他汀更好安慰剂更好基础特点(10269)(10267)既往 冠心病是265347(4.0%)(5.2%)否179238(5.0%)(6.7%)既往脑血管病是169170(10.3%)(10.4%)否275415(3.2%)(4.8%)既往糖尿病是149193(5.0%)(6.5%)否295392(4.0%)(5.4%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25% SE 5减少(2P0.00001)0.40.60.81.01.2HPS卒中亚组卒中一二级预防不同结果Lancet 2004; 363: 757671.4缺血性卒中tia患者他汀调脂策略HPS卒中亚组二级预防中性结果背后的故事H

7、PS卒中亚组脑血管病患者是相对稳定的患者既往6个月内有卒中发生则不可入选据最近一次卒中/TIA发作时间平均4.3年HPS卒中亚组作者对二级预防中性结果的解释由于入选患者相对稳定，样本量不够SPARCL研究作者对HPS卒中亚组二级预防中性结果的解释HPS卒中亚组入选标准可能导致了最终的中性结果Lancet 2004; 363: 75767缺血性卒中tia患者他汀调脂策略SPARCLHPS卒中亚组结论研究类型随机双盲预设亚组，随机双盲，证据价值等同RCT符合他汀的高风险高获益原则卒中/TIA患者应尽早开始他汀治疗病例数47313280分组阿托伐他汀组2365复发率11.2%安慰剂组2366复发率1

8、3.1%辛伐他汀组人数1640复发率10.3%安慰剂组人数1640复发率10.4%入选与发病时间间隔活动性，急性期卒中高风险人群：最近一次卒中/TIA发作时间1-6个月，平均3个月稳定性陈旧性卒中：- 据最近一次卒中/TIA发作时间平均4.3年- 既往6个月内有卒中发生则不可入选使用何种他汀80mg阿托伐他汀40mg辛伐他汀结果风险下降14.5%中性结果，无明显减少他汀对卒中二级预防的作用SPARCL与HPS卒中亚组他汀：殊途同归Lancet 2004; 363: 75767缺血性卒中tia患者他汀调脂策略辛伐他汀安慰剂RR & 95% CI他汀更好安慰剂更好基线特点(10269)(10267

9、)既往冠心病是14591841(21.8%)(27.5%)否574744(16.1%)(20.8%)既往脑血管病是406488(24.7%)(29.8%)否16272097(18.9%)(24.3%)既往糖尿病是601748(20.2%)(25.1%)否14321837(19.6%)(25.2%)所有病人20332585(19.8%)(25.2%)主要血管事件 24% (2P0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS: 按既往疾病的主要血管事件Lancet 2004; 363: 75767缺血性卒中tia患者他汀调脂策略IDEAL研究：入选8888例冠心病患者，随访4.8年 对

10、于同类型的患者，舒降之20mg全面改善血脂谱，与阿托伐他汀80mg在卒中预防中获益相当%3.93.4024辛伐他汀20-40mg阿托伐伐他汀40-80mgLDL-C:104mg/dLLDL-C:81mg/dLHDL-C:47.1mg/dLHDL-C:45.7mg/dLP=0.20致命或非致命卒中 p0.001p4ULN43(0-42%)32(0-31%)缺血性卒中tia患者他汀调脂策略ULN=upper limit of normal; CK=creatine kinase*Myopathy defined as muscle symptoms plus CK 10 ULNAdapted fr

11、om Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.辛伐他汀相关年累计肌病发生率为0.01%*HPS研究：舒降之40mg/dp=NS舒降之：优秀的肌肉安全性辛伐他汀(n=10269)安慰剂(n=10267)肌酶升高4-10ULN19(0.19%)13(0.13%)10ULN*11(0.11%)6(0.06%)肌病没有横纹肌溶解症5(0.05%)1(0.01%)横纹肌溶解症5(0.05%)3(0.03%)缺血性卒中tia患者他汀调脂策略 全面调脂强效降低LDL-C更有效升高HDL-C 稳定/逆转斑块 确切减少卒中及

12、主要血管事件发生风险 安全耐受 性价比优缺血性脑卒中/TIA患者的理想他汀缺血性卒中tia患者他汀调脂策略舒降之(辛伐他汀)唯一甲类、一线治疗他汀他汀类药物支付范围备注辛伐他汀甲类阿托伐他汀乙类限二线用药氟伐他汀乙类限二线用药洛伐他汀乙类限二线用药普伐他汀乙类限二线用药瑞舒伐他汀乙类限二线用药国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）.缺血性卒中tia患者他汀调脂策略唯一入选国家基本药物目录的调脂及抗动脉粥样硬化药第一部分 化学药品和生物制品七、心血管系用药（六） 调脂及抗动脉粥样硬化药序号品种名称英文名称剂型102辛伐他汀Simvastatin口服常释剂型国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009版）.缺血性卒中tia患者他汀调脂策略舒降之性价比更高商品名化学名等效剂量费用（人民币）舒降之辛伐他汀6.1a可 定瑞舒伐他汀9.9b立普妥阿托伐他汀10.9c辛伐他汀40mg/日的费用瑞舒伐他汀10mg/日的费用阿托伐他汀20mg/日的费用/zcfb/zcfbtz/2009tz/W7854864185.pdfMIMS中国药品手册2011;32:51; /zcfb/zcfbtz/2011