持续性持久性房颤导管消融终点高连君教授

1、持续性/持久性房颤导管消融Campus 1Campus 2Campus 31 争论之一:关于消融适应症 (持续时间?年龄?左房大小?伴随疾病?心电特征?) 争论之二: 关于消融方法（局灶/节段/环状/线形/CFAEs/GP） 争论之三: 关于消融顺序（PVICFAEsLinear？ PVILinearCFAEs？） 争论之四: 关于消融策略（激进 or 保守） 争论之五: 关于消融终点 争论之六：关于复发与消融次数 争论之七：关于消融安全性 争论之八：关于消融成功率与标准持续/持久性房颤导管消融治疗仍有争论2CPVI 中国100%的中心应用040080012001600200024002000

2、20012002200320042005200620072008focal ablationSegmental PVICircumferential PVISubstrate ablationPV Antrum ablationCPVI+LinesCFAEDF ablation消融终点：做到哪一步？每一步做到什么标准？3CPVI 全球95%中心应用4Oral H. Circulation.2007;115:2606-2612.100例慢性房颤消融所有左房CAFE终点1：窦律，CAFE消失结果：房颤终止 16/100 (16%)停药后，137月随访，57/100 (57%) 无房颤再次消融：44

3、%5终点2：左房消融后+右房消融 85 例长程持续房颤 36-79（5910）岁 LA 46.7mm，EF0.53. 房颤持续时间43 yrs （ 0.5- 10 yrs 基础心脏病：38 (45%) 结构心脏病7 (8%)冠心病6 (7%)扩心病33 (39%)高血压3 (4%)瓣膜病Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1;6-13;67消融CAFE部位8右心房消融似乎没有帮助，右房CAFE可能非特异9Verma, et al: European Heart Journal (2010) 31, 13441356STAR AF：高负荷阵发性和持续性房颤CFAE

4、s vs Non CFAEs终点3：PVI或PVI+CAFE或CAFE10Verma, et al: European Heart Journal (2010) 31, 13441356STAR AF：高负荷阵发性和持续性房颤CFAEs vs Non CFAEs11Verma, et al: European Heart Journal (2010) 31, 13441356STAR AF：高负荷阵发性和持续性房颤CFAEs vs Non CFAEs12Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008;1:269-275长期随访资料表明：短期结果并不可信，1年后单独PV

5、I复发较高，PVI+LL无论在阵发或持续性房颤均优于单独终点4：PVI+LL13ESTNER et al: PACE 2011; 34:939948PeAF PVI （n=116）线性消融CFAE消融PeAF患者PVI联合CFAE消融或 线性消融单次手术成功率相似CFAE消融后易复发AT线性消融后易复发AF终点5：PVI后，LL或CAFE14PARKASH, et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2011. 22:729-738, 持续性房颤-除了CPVI，还需要附加术式消融（CFAE+线性）阵发性房颤-除了环肺静脉消融电隔离之外，不支持附加术式消融PVI v

6、s 附加术式+ 1513%44%73%多中心随机对照研究四种消融终点随着消融增加，房颤终止率增加16个月随访，2次消融，停药后：CPVA -17% PVAI-56%CAFE+PVAI-80%CAFE-32% Elayi, Natale et al HR 200816ONeill et al, JICE 2006终点：消融线阻滞终点：PVI终点：激动规则、局部速率减慢终点：消融线阻滞终点6：递进消融17房颤 87% 终止Haissaguerre et al JCE 200518不同消融部位对AF的影响138131137140141142142143163170右房消融中转为房速左房前庭消融中转为

7、房速160181191204212171186198206217LAACLRAACLLAACLRAACL1987% AF 终止13% SR71% AT50%大折返50% 非大折返20Elayi, et al. Heart Rhythm 2010;7:1216122术中AF终止（SR或AT）作为术后AF复发类型（房颤或房速）的预测因子，不能作为窦律维持的预测因子除了局灶性房速（房速终止至关重要），术中AF终止与临床疗效无明显相关终点7：AF终止21Patients terminated204080609531100%AF termNo AF termM ONeill et al JICE 200

8、7Lin& SA Chen et al JCE 2009房颤终止为终点：强烈预示长期窦律60 ptsT Rostock et al Circ EP 200922David Tamborero，Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2;35-40终点8：增加消融线？23不提高成功率24TILZ, et al. J Cardiovasc Electrophysiol.2010.21:1085-1093, 环肺静脉电隔离消融持续性房颤一次成功率仅为43.2%常需多次消融和联合其它消融策略 / 但增加了左心耳隔离风险25Hu et al:J Cardiovasc Elec

9、trophysiol,2011年龄50岁, LA40mm，选择性单侧PVI 成功率较高（与双侧PVI相似）年龄50岁, LA40mm，双侧PVI 成功率较单侧PVI明显增高年龄 50岁, LA40mm年龄50岁, LA40mm单源触发灶AF：单侧PVI vs 双侧PVI终点9：寻找并消融局灶？26Biase et al: Circulation. 2010;122:109-118987例（PAF29%，PerAF71%），266例（27%）触发灶位于LAA分3组：LAA隔离（167例），LAA局部消融（56例）LAA不干预（43例）随访12个月，AF复发 15% vs. 68% vs. 72%

10、左心耳触发灶消融27Caponi, et al Europace (2010) 12, 10981104CARTO Merge与CARTO XP相比 -未明显提高手术成功率 -但显著缩短X线曝光时间CARTO XP vs. CARTO-Merge手段不同，消融终点相同，结果相似28Pak et al: Heart Rhythm 2011;8:199 206持续性房颤消融，PVI后应用伊布利特 -可显著延长平均周长 -减少CFAE面积 -使房颤易于终止 -减少消融损伤 （随访455天，72%无房颤复发）伊布利特对房颤消融的易化终点10：易化终点？29Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):13113830慢性房颤消融终点？哪一种？何时终止手术？HRS/ECAS/EHRA Expert Consensus Statement on Catheter And Surgical Ablation of AF 200731-关于持续性房颤(基质主导型)的标测和消融治疗HRS/EHRA/ECAS房颤导管消融专家共识仅针对肺静脉或前庭并不足够，但须达到PV电隔离终点如针对CFAEs消融应以房颤终止/不能诱发为终点如需额外线性消融应达到跨线传导阻滞的终点如变为规律性心律失常应进