六经辩治甲亢

1、甲亢的六经辩治思路1专科实力“十一五”、“十二五重点专科，内分泌协作组组长及牵头单位首批国家卫生部中医内分泌重点专科2 六内科全体成员2011年3 2012年教师节经典临床研究所主要成员拜访邓老4西医认识 甲状腺机能亢进症，简称甲亢，也称甲状腺毒症，是指由于各种原因引起的甲状腺呈高功能状态，导致甲状腺激素分泌增多，造成机体各系统兴奋性增高，以代谢亢进为主要表现的临床综合症。 病因复杂，以Graves病最多见。5西医认识41甲亢男女比例0.5%6西医认识分类垂体性甲亢甲状腺性甲亢HCG相关性甲亢医源性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢暂时性甲亢7西医认识甲状腺素症候群甲状腺肿眼突甲亢表现8中医认识 瘿气病初

2、起以气郁痰结化热为患，病位在肝，以化痰、解郁、清火为治； 病情进展，阴虚内热、气郁痰结化热共见，表现为肝、肾、心、胃等热象。虚热与实热夹杂 治疗结合脏腑病位不同，养阴化瘀通络； 若阴津暴脱阳亡，宜清热养阴，回阳救逆。9治疗难点12364难甲状腺肿大甲亢合并妊娠不能耐受西药病情反复突眼5甲亢心心衰10不能耐受西药：出现过敏、皮肤搔痒、粒细胞减少、肝功能损害。病情反复：或行手术切除、服用I131后仍复发。突眼甲状腺肿大甲亢心、心衰甲亢合并妊娠11中医优势减毒防治并发症中医优势增效缩短疗程减少复发改善体质12 1.减轻或防止西药副作用（减毒）2.减少西药用量（增效）3.缩短疗程、提高疗效4.改善体质

3、和生活质量 增强体质防感冒，调月经，迅速消除症状，防 止脱发，治疗痤疮、失眠、心悸5.减少复发6.减少并发症 突眼、甲状腺肿大、妊娠期调理，如心悸者、胃肠道反应、过敏反应等。13阳证热证居多，病位在阳明、太阳，兼少阳阴证寒证居多，病位主要太阴、少阴早期中期寒热错杂居多，病位在少阳、厥阴、或阳明与太阴合病后期六经辨证思路14从甲亢本身思考工作压力初在三阳邪去显虚上热下寒病情特点A型性格过食海产品感受外邪常见病因太阳阳明少阳痰多、恶寒体倦、甚至水肿等太阴、少阴阳虚之征更年期患者容易出现上热下寒、脾肾不足、心肝火炎等厥阴病特点15从甲亢本身思考基本病机少阳厥阴之风木太旺标痰火郁结、肝脾、胆胃失和、久

4、病及肾。常法祛风、化痰、泄热、散结，抑木和脾16用药心得 桂枝汤葛根汤 柴胡汤 柴胡桂枝干姜汤四逆散 白虎汤半夏泻心汤真武汤理中汤乌梅丸Contents 1Contents 2常用方金匮肾气丸17用药心得随证加减甲状腺肿大：消瘰丸、猫爪草、夏枯草、白芥子、莪术、白僵蚕；突眼：五苓散加青箱子、白芥子、白僵蚕；皮肤搔痒：苏叶、防风、地肤子、白藓皮、钩藤、乌梅；妊娠心悸：炙甘草汤、桂甘龙牡汤；失眠：酸枣仁汤、百合地黄汤、贫血：当归补血汤、归芪建中汤、四君子汤或理中汤；月经不调：经前：桃红四物汤、逍遥散，经期：胶艾四物汤合二至丸，经后：杞菊地黄汤.18问题思考1.“腹泻、舌质淡”是阳虚吗？ 非阳虚，乃

5、热盛气阴不足所致。因其汗多、恶热，四肢不凉，渴喜冷饮，目光凝视有神，小便黄。19问题思考 2.甲亢指标中医解读甲亢反应FT3、FT4TSH，为热证单项指标TSH，代表阴寒；FT3、FT4代表阳热双向反应TSH、FT3、FT4均升高，为寒热错杂证。甲减反应TSHFT3、FT4，为寒证20问题思考3.对病情易复发的认识 一般多为甲状腺炎、或慢性淋巴细胞性甲状腺炎。部分早期原发性甲亢患者也可出现抗体升高，但随着病情改善，诸指标下降并恢复正常。部分因为患者用药不规范。21问题思考4.关于风药的运用一是风邪作祟，手抖-热极生风；肤痒-风邪郁表；二是表现多居上头面：眼痒、目赤、颈肿、眼突，巅顶之上，唯风可

6、达。三是症候表现变动不居：易反复发作。四是病因与外邪相关：常因感冒而引发或加重。 病位与太阳、少阳相连，故用柴胡桂枝汤加用风药：苏叶、防风、乌梢蛇、地龙、蝉衣、僵蚕等。22问题思考5.注意心理疏导 一是本病病困与工作压力有关，二是患病后因服药周期长而形成心理压力6.合并妊娠时用药特点 一般言服药期间可以怀孕。但若有打算者，最好是妊娠前三个月停药，期后根据需要再用。原则：能停则停，可用可不用则不用，必用时从小量开始。若病情需要，也可用常规量。23问题思考7.关于抗甲亢药与促甲状腺素同用 与中医寒温并用思路一致。一是防止出现继发性甲减，二是对甲状腺肿大治疗有帮助。8.注意动态观察 部分患者反应极其

7、敏感，开始疗程时，宜每月复查甲功一次，同时宜查肝功能与血分析。及时调整药物十分重要。24案例介绍 案1（普通型）张某，女，28岁，文员，已婚。2010年12月30日初诊。主诉：汗多恶热5天，劳后伴眼干加重3天。现病史：易疲倦，纳可，口干，稍淡黄色痰，大便可，小便偏黄，自诉月经量较少，轻微痛经，眠可。舌质暗红，苔薄黄，有瘀点，脉弦数。实验室检查：甲功五项示：TSH 0.02nmol/L，TT3 3.60nmol/L，TT4 277.34nmol/L，FT3 7.44nmol/L，FT4 8.81nmol/L。肝功两项示：AST 69U/L，ALT 12 U /L。血、尿分析正常。25案例介绍方药

8、：玄参、猫爪草、莪术、夏枯草、知母、枸杞、菊花各15g，牡蛎(先煎)、生石膏(先煎)、山药、党参各30g，炙甘草6g，浙贝母、柴胡、白芍各10g（甲亢经验方），上方5剂。西药：丙基硫氧嘧啶50mg，每天3次；瘿气灵胶囊5粒，每天3次；肌苷片0.2g，每天2次；心得安片10mg，每天1次；维生素B片2粒，每天2次26案例介绍2011年1月15日二诊：服上药后，眼干及肿胀感减轻，自觉发热、善饥、口干、多饮好转，左眼仍有飞蚊症，背部汗多，咽部有黄粘痰，多梦眠可，小便偏黄，大便12次/天，质烂，舌质暗紫，舌根苔黄，脉弦细数。方药：柴胡、白芍、当归、川芎各10g，茯苓20g，白术、赤芍、枸杞子、制首乌、

9、熟地黄各15g，炙甘草6g，合欢花、党参各30g（逍遥散合四君子汤）。上药5剂，续上法煎煮，温服。西药：按原方案不变。27案例介绍2011年4月30日四诊：眠差，眼胀不痛，心烦，纳可，二便调，无明显口苦口干，月经少许并伴有疼痛，无心慌、心悸，舌红少苔，脉细。实验室检查：甲功五项示：TSH 0.019nmol/L，TT4 183.42 nmol/L，FT3 6.95nmol/L，FT4 14.8nmol/L。肝功、血分析正常。方药：逍遥散合胶艾四物汤，上药5剂。西药：丙基硫氧嘧啶50mg，每天1次；瘿气灵5粒，每天3次；肌苷0.2g，每天2天；心得安10mg，每天1次；维生素B，每次2粒，每天2

10、次。28案例介绍2011年7月2日五诊：痛经3天，得热痛减，乳房胀痛，体倦，眼部酸胀，眼睛易疲劳，太阳穴处疼痛，大便通畅，量少质干，纳可，舌质淡暗苔白脉。细滑。实验室检查:甲功、肝功、血分析正常。方药：逍遥散加减，上药5剂。西药：在原方的基础上在加用左甲状腺素片半粒，每天2次，以治疗甲状腺肿大。29案例介绍2011年9月10日六诊：桃红四物汤加减2011年11月5日七诊：甲亢突眼方2011年11月26日八诊：眠差20天。舌质淡红、苔薄白，脉细滑。实验室检查：甲功五项、肝功两项、血分析均无异常。方药：四逆散加减，上药5剂。西药：停服左甲状腺素片。30案例介绍2011年12月10日九诊：怕冷，倦怠

11、双下肢乏力3天。自觉咽中有痰难咳出，口咽干，少许咳，无口苦，偶晨起头顶痛，无明显颈项痛，怕冷，倦怠双下肢乏力，纳可眠差，二便调。舌质淡、胖苔白腻，脉沉细。实验室检查：甲功五项、肝功两项、血分析无异常。方药：四逆汤、吴茱萸汤加减，上药5剂。西药：停服西药。后期间断服用柴胡桂枝汤、玉屏风散以调理善后31案例介绍按语：初诊时病人自诉易出汗，怕热、劳后眼干，易疲倦、纳可，口干，稍淡黄色痰，大便可，小便偏黄，为少阳阳明热证。甲亢初期方药以白虎加人参汤及消瘰丸、四逆散加减。二诊患者诸症改善，舌质暗紫、舌根苔黄，脉弦细数，用逍遥散加减。四诊以眠差为主诉并伴月经不调，用逍遥散合胶艾四物汤。五诊以痛经为主诉，得

12、热痛减，乳房胀痛，体倦，眼部酸胀，眼睛疲劳，太阳穴处疼痛等少阳症状，治疗仍以逍遥散加减。32案例介绍八诊以失眠为主症，伴眼睑肿，双目酸胀有突出感，时疼痛，用甲亢凸眼方，并加防风、苏叶。九诊主诉怕冷，倦怠双下肢乏力，舌质淡胖、苔白腻，脉沉细。为少阴虚寒，用四逆加参汤、桂枝汤、吴茱萸汤合方。十诊以晨起口干唇干，头顶不适，打喷嚏，痰粘色白，大便硬羊屎状，小便黄，眠差，用玉屏风散益气固表。停药后随访1年，患者精力充沛，甲状腺功能持续正常。体现六经辨治甲亢病临床活跃的思维。33案例介绍 案2（特殊型）陈某某，男， 68岁。因右眼肿胀，眼球不能转动、复视2年余于2010年7月22日初诊。患甲状腺机能亢进2

13、年余，先后在中山大学眼科医院等多家医院就诊。诊断为甲亢，经治疗，甲功基本在正常范围。左眼视力0.9，右眼（病眼）视力为0.4，但右眼有痛感，眼球转动不灵活，复视。曾服用甲巯咪唑片，醋酸泼尼松片等治疗，每日三次，但眼部症状改善不明显。近日查TSH 0.048(L) FT4 14.9(H)。治疗期间患者做了两次眼部MR，均诊断为双眼眼外肌不同程度增粗，以右眼显著，眼睑肿胀，眼底未发现异常。2010年7月，由于右眼结膜水肿并突出严重，中山大学眼科医院建议行右眼开眶降压手术及眼肌手术，考虑到手术风险，且治标不治本，患者转求中医治疗。34案例介绍刻诊：右眼眼肿，转动欠灵活，疼痛，流泪，红肿，二便调，口稍

14、干，纳眠可。舌淡苔微黄腻，脉弦滑数。右眼球似落日状。予麻黄升麻汤加减：炙麻黄10 升麻15 干姜10 炙甘草6 黄芩10 生石膏30 茯苓20 玉竹10 天冬10 白术10 天花粉15 知母10 桂枝10 当归10 紫草15 牡丹皮10。并建议激素逐步减量。35案例介绍2010.8.14：三仁汤加减；2010.9.4：小柴胡汤合葶苈大枣泻肺汤加味；2010.10.7：柴胡温胆汤加味；2010.11.17：柴胡桂枝汤合温胆汤；2010.12.23：柴胡桂枝汤合厚朴杏子汤；2011.1.22：麻黄升麻汤加味；2011.2.27：柴芍六君合温胆汤；2011.3.24：黄连温胆汤加味。2011至2012年间断服用黄连温胆汤合四逆散、加味桃核承气汤合茵陈四苓汤。调气血、化湿热。36案例介绍2012年3月31日复诊，复查TT3 1.29（），患者恶寒，睡眠欠佳，眼胀，畏光，大便调。舌淡苔白厚腻，脉滑。停服抗甲亢药。予五苓散加味。4月28日复查甲功正常，右侧眼睛干涩稍痛，稍咳嗽，二便调。舌淡苔白腻，脉寸关浮滑，尺弱。予小柴胡汤合三仁汤加减。20