糖尿病有效治疗策略科学应用实例教材

1、糖尿病有效治疗策略科学应用实例教材IDF全球糖尿病流行趋势：2021-2030百万2010=284.62030=438.4增长54%18.029.665%37.453.242%55.266.220%26.651.794%12.123.998%58.7101.072%76.7112.847%IDF(09)数据：糖尿病患者人数TOP10国家 患者年龄20-79岁如不采取控制措施， 糖尿病将给中国居民健康带来重要威胁2型糖尿病（8590%）1型糖尿病其他特殊类型妊娠糖尿病新发2型糖尿病临床特征： 54岁 女性 农民 口干、多饮、多尿、体重减轻1年 体检：FBS：18.5mmol/l ，P2hBG:2

2、4.1mmol/l 身高：160cm，体重：54kg， 肝肾功能正常治疗方法：预混胰岛素30注射液早20u，晚14u餐前注射1周后患者诉乏力、饥饿感，测FBS：7.9mmol/l,减量至早18u，晚12u，逐渐减量2月后FBS5.4mmol/l,改为二甲双胍0.5g，BID，格列美脲：2mg，QD，目前仅为二甲双胍0.5g，BID，血糖控制平稳 我国目前采用WHO1999年糖尿病诊断标准。NGT6.17.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPG mmol/l2hr PPG mmol/lIFGIFG+IGTIFG： 空腹血糖受损(孤立IGT： 糖耐量低减孤立IFGIGT： 复合型糖耐

3、量低减 FPG：空腹血糖DM： 糖尿病NGT： 正常糖耐量 PPG：餐后血糖治疗依据与启示在T2DM治疗中应阻止B细胞的衰竭必须早IGT/IFG必须针对引起B细胞衰竭的发病机制T2DM患者B细胞衰竭的病因B细胞衰竭遗传（TCF7L2）胰岛素 抵抗 脂毒性FFA糖毒性胰淀素沉积incretin作用年龄TT基因型者早期强化血糖达标能够带来长期获益UKPDS10年随访平均 8.5 年 后续试验随访总的终点事件 19972007任何糖尿病相关终点事件RRR:12%9% P: 0.029 0.040 微血管疾病RRR: 25%24% P: 0.00990.001心肌梗死RRR:16%15% P: 0.0

4、520.014所有原因导致的死亡率RRR:6%13% P: 0.440.007RRR = Relative Risk Reduction, P = Log RankUKPDS 10年随访最新结果：早期强化治疗降低远期并发症发生率Rury R,et al.NEJM.2021;359:1-13.30年数据资料20年干预治疗，10年随访，涉及5102例2型糖尿病患者初诊患者强化治疗降低远期微血管并发症发生率初诊患者强化治疗降低远期大血管并发症发生率UKPDS告诉我们：代谢记忆86.06.57.07.58.08.59.001234567910试验期5年 试验后的随访期 HbA1c (%)0.20.40

5、0.6强化治疗并发症进展的累积发病率 UKPDS. Diabetes 1995; 44: 1249-1258.常规治疗强化治疗在糖尿病病程中包括新诊断的2型糖尿病患者，严重的空腹高血糖或出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。根据患者的具体情况，可选用根底胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。 ?中国2型糖尿病防治指南2021年版?方法的缺乏及其他选择 农村病人，监测血糖不标准，胰岛素使用有风险，假设能住院治疗可减少该风险 未查HBA1C，不能坚持跟踪复诊 未能行其他相关检查：酮体、血脂、眼底、心电图、 尿微量白蛋白等，对危险因素干预不够还可以试用根底胰岛素+口服药物治疗2型糖尿病住院

6、病人临床特征 56岁 男性 公务员 糖尿病病史4年，口服二甲双胍0.5，BID,格列美脲：4mg，QD 血糖控制不佳 既往有“高血压病4年，最高：180/100mmHg，口服 氨氯地平控制 有长期吸烟、饮酒史 家族史：母亲有“糖尿病 体检：身高：172cm，体重：80kg，BMI:27 腰围：92cm，臀围：84cm WHR1 BP:155/90mmHg,HR:76次/分，视力正常，心肺无异常 腹部膨隆，无压痛，肝脾不大，下肢无水肿，足背动 脉搏动正常，肌力、肌张力正常 实验室及其他辅助检查 FBS:10.2mmol/l,P2hBG:15.7mmol/l, 肝肾功能正常 血脂：TC:5.8mm

7、ol/l;TG:5.0 mmol/l,LDL-C:4.9 mmol/l,HDL-C: 0.7mmol/l HBA1C：8.5% 眼底检查：微血管瘤形成伴硬性渗出糖尿病视网膜病变期 24h尿微量白蛋白：157mg糖尿病肾病期 心电图：左室肥大伴劳损 肝胆胰脾B超：中度脂肪肝 颈部血管彩超：颈部动脉内膜增厚，粥样硬化斑块形成!危险因素：年龄 ，家族史， 吸烟饮酒史， 腹型肥胖 ，血脂异常 根底疾病糖尿病、高血压病已导致靶器官损害 治疗措施及依据健康教育：三级预防保健：糖尿病根底教育 合理的饮食调节 必要时适当的运动 必要时的药物治疗 病情监测 大庆研究的主要研究成果：生活方式干预不仅能长期持久的预

8、防糖尿病的发生，还能减少心血管病和死亡 The Da Qing IGTand Diabetes Study2.控制血糖： 甘精胰岛素10u,QN+二甲双胍缓释片：0.5，BID未能到达推荐血糖控制目标的原因不能将循证医学结果应用于临床实践医生没有足够的时间和资源来处理糖尿病对胰岛素认识缺乏 目前已有的治疗手段没有充分利用患者经济状况、教育背景和相关因素对于治疗目标和评估手段缺乏共识未能到达推荐血糖控制目标的原因糖尿病病理损害持续加重目前口服药物治疗的缺乏不能针对多种病理生理异常 副作用限制剂量不能阻止病变的进展 最终需要多种药物治疗，导致服用药物过多出现顺应性问题未能适时合理的使用胰岛素202

9、1 ADA & EASD 糖尿病管理共识7698HbA1c (%)10OAD 单药饮食OAD 联合OAD + 根底胰岛素传统阶梯递序方案导致治疗时机的延迟OAD 单药增量糖尿病病程 OAD + 每日屡次注射胰岛素Ref:Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631甘精胰岛素是最理想的根底胰岛素药物浓度0 4 8 12 16 20 24速效类似物：速秀霖、优泌乐、诺和锐人胰岛素R：诺和灵R、优泌林R人胰岛素N：诺和灵N、优泌林N长效类似物：长秀霖、来得时预混胰岛素：诺和灵30R、锐30等甘精胰岛素：巧妙的结构改变甘精胰岛素：平稳释放，持续24hSlide 25

10、首次应用于T2DM19571960证实改善 胰岛素作用胰岛素作用 证实抗高血糖非 致低血糖作用1980s1995进入美国心血管保护作用UKPDS 3419982002首次证实具有预防2型糖尿病发病的潜在作用 (DPP) 多个治疗指南支持二甲双胍作为2型糖尿病和前糖尿病的根底治疗药物(IDF, ADA/EASD)200507IDF: International Diabetes Federation; ADA: American Diabetes Association;EASD: European Association for the Study of Diabetes 二甲双胍近期的历史S

11、lide 26二甲双胍针对2型糖尿病病理生理中的主要内分泌缺陷高血糖肝脏肌肉二甲双胍减少肝糖产生增加葡萄糖摄取减少脂解作用增加脂肪二甲双胍增加二甲双胍减少2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保存在糖尿病的治疗方案中。 ?中国糖尿病防治指南2021年版? 3.控制血压 缬沙坦80mg，QD,氨氯地平5mg，QD2型糖尿病合并高血压及其危害MRFIT 研究 2型糖尿病中高血压患病率较非糖尿病增加1倍 发生心血管事件的危险增加2-4倍 显性糖尿病肾病到达透析时85%患有高血压 接受透析和肾移植的糖尿病病人中90%以上合并高血压糖尿病与高血压并存显著增加靶

12、器官损害危险性心梗、中风、截肢、糖尿病肾病、视网膜病变等UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响0-10-20-30-40-50临床事件下降%*与强化血糖控制相比，P0.05 病例数N1428Tight Glucose Control强化血糖控制Tight BP Control严格血压控制中风任何糖尿病终点糖尿病死亡微血管并发症糖尿病高血压的治疗血压控制目标水平JNC 7 (2003): 130/80mmHgWHO/ISH(1999): 130/85mmHg高血压和糖尿病执行工作组(2000The Hypertension and Diabetes Exec

13、utive Working Group中国2型糖尿病防治指南2021年最新推荐的血压控制目标：130/80mmHgAmerican Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61在2型糖尿病治疗中ACE抑制剂和ARB受到重视 JNC-VI与WHO高血压防治指南指出：2型糖尿病患者 的降压方案应首选ACE抑制剂最近的HOPE研究与MICRO-HOPE研究发现： 在糖尿病亚组患者中，4.5年随访结果提示应用ACE 抑制剂可以显著降低肾病的发生危险达24% (P=0.027)， 中国糖尿病防治指南2021年：通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以 ACE

14、I或 ARB为根底降压药物，可以联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性-受体阻滞剂, 尤其是合并冠心病者。ACEI肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑肾脏: 肾素 水钠潴留肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺脑: 交感兴奋 ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素血管紧张素 AT-1 AT-2 AT-4血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素氧应切力ACETabibiazar R,2001ARB4.调节血脂 普伐他汀：20mg QN胆固醇升高 是冠心病死亡增加的最重要危险因素！降低胆固醇

15、的临床益处： 8个临床研究的 meta-分析证实总胆固醇每下降10%CHD 死亡危险下降达 15% (P0.001)总死亡率下降达 11% (P50岁糖尿病或10年病史起始值: TC3.5mmol/L, 他汀类降脂治疗目标值(1): TC降30%; LDL-C降40%目标值(2): TC：4.0mmol/L; LDL-C：2.0mmol/LJ Hypertension, 2003,21:1011.中国糖尿病防治指南2021年血脂控制目标HDL-Cm mol/l:男 性 1.0(40mg/dl 女 性1.3(50mg/dlTG mmol/l 1.7(150mg/dlLDL-Cmmol/l未合并冠

16、心病 2.6100mg/dl 合并冠心病 1.8(70mg/dl 在进行调脂治疗时，应将降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标5.抗血小板聚集 阿司匹林：100mg，QD全世界各国指南均推荐阿司匹林用于预防心脑血管事件欧洲心脏病协会美国糖尿病协会美国医师学会欧洲动脉粥样硬化协会美国心脏病学会中华医学会美国心脏协会欧洲高血压协会7/12/2022确切的疗效Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ,2002,324:71-86阿司匹林使严重血管事件风险下降约 1 / 4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约 1 / 3阿司匹林使非致死性卒中风险下降约 1 /

17、 4阿司匹林使血管性死亡风险下降约 1 / 67/12/2022建议阿司匹林的长期使用时最正确剂量为75-100 mg/天 中国糖尿病防治指南会诊眼科病人67岁 男性 因“白内障在眼科手术FBS:6.8mmol/l ；一年前体检中FBS:6.5mmol/l,肝肾功能正常 建议行75克葡萄糖耐量实验中国人碳水化合物摄入高于西方人 东西方人三大营养素饮食供能比碳水化合物与脂肪相比可以更快、更高的升高餐后血糖0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14碳水化合物脂肪血糖値时间Jia WP et al. Dibetologia 2007;50(2):286-92中国患者以餐后血糖升高为主要特点超过4/5的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高孤立的空腹高血糖 IFG孤立的餐后高血糖 IGT空腹餐后高血糖 IFG + IGT 总的新诊断糖尿病发病率:4.9%总的糖尿病前期发病率: 11.7%IGT IFG IFG + IGT 75%15%10%餐后高血糖的危害餐后高血糖和视网膜及肾脏病变的增加有关餐后高血糖与颈动脉内中膜厚度的增加有关餐后高血糖会导致氧化应