北大基础医学病理生理学课件 心力衰竭

1、(Heart failure) 心力衰竭北京大学医学部病理生理教研室吴立玲PBL教学改革的意义学习安排病例介绍文献检索方法 内容一、PBL教学改革的意义以授课为根底的学习(Lecture-Based Learning，LBL)以问题为根底的学习 (Problem-Based Learning，PBL )20世纪60年代中后期 加拿大麦克马斯特大学医学院 霍德华.S.巴罗斯是创始人之一20世纪80年代后期在北美开展1991年，美国70%的医学院90年代后，欧洲局部医学院香港大学医学院起源和开展 形式以病例或病人为根底以学生为中心以小组为单位610人提出、分析、讨论、问题根底阶段：认识疾病的机制临

2、床阶段：疾病的诊断和治疗以问题为中心 强调理论与实践相结合以学生主动学习为主 自主探究，激发学习者的思维以多种学习途径相整合 强调社会性交流合作的作用 特点独立思考、分析和解决问题的能力构建起宽厚而灵活的知识根底开展有效的解决问题的技能开展自主学习和终生学习的技能提高整体素质 目标二、学习安排教学方式 自学 小组报告及课堂讨论 专题报告课题与病例介绍文献检索课分为4个班 6.17 学生查找文献教师在教研室答疑 2004.6.186.22 制作多媒体课件进行报告及讨论以15个实验组为单位 心力衰竭的理论与实践两个大班，三院心内科专家主持 专题报告及讨论 心力衰竭临床试验的回忆 专题报告及讨论两个

3、大班，三院心内科专家主持2004.6.25 心力衰竭的实验研究学生代表进行汇报教师进行讲评 专题报告及讨论两个大班 小组讨论发言 50% 论文 50% 考核 网上评估 学生 教师 论文要求与心力衰竭有关的内容鼓励反映新进展的课题15002500字查阅近5年的文献8篇以上其中英文不少于4篇病例介绍患者男，71岁主诉：发作性胸痛15年，加重5小时， 伴喘憋、不能平卧1小时病例一现病史：患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗，住院1月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛发作。病例一该患者心

4、梗后10年是如何维持心功能的？自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后病症能缓解。每年静点复方丹参2疗程每次14天。 病例一患者病情出现了什么样的变化?入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，病症不缓解，于凌晨2AM来院急诊。 病例一该患者最可能的疾患是什么？需做哪些检查明确诊断？ECG：陈旧下壁心梗 V3-6 ST段下降病例一心梗三项：CK-MB弱阳性 CTn(-) Myo(-)这些指标是否正常？有何意义？早期诊断急性心梗的最常

5、用的化验方法正常人应为阴性阳性结果可考虑急性心梗心梗三项肌酸磷酸激酶(CK) 同工酶CK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肾、肝及脾中含量甚微。 CK-MBCK由及两种亚基组成,有MM, MB, BB三种同工酶。 骨骼肌含MM多 心肌含MB多 脑中含BB多 CK-MB CK诊断急性心梗是一个敏感性高但不够特异的指标，而CK-MB的敏感性和特异性均高于CK CK-MB Myo肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨骼肌中急性心梗发病后1.5小时，血清Myo即开始升高，4-12小时达顶峰，24-48小时回到正常。肌钙蛋白: 是心肌和骨骼肌的结构蛋白,约50%的急性心梗病人在发病后3小时内肌钙蛋白血浓度

6、有升高。 CTn or TnT给予肝素 、硝酸甘油等治疗病症梢有好转。小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。 病例一既往史：高血压史-年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。病例一体格检查：T: 36.2 R: 16次/分 P: 120次/分BP: 190/100mmHg病例一 神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。该患者出现呼吸急促，口唇发绀，肺内

7、布满湿罗音，是说明其肺功能异常吗？为什么？辅助检查：胸片：双肺纹理粗，心影 增大，呈靴形病例一该做什么检查？TG： 181mg/dlTC： 211mg/dl LDL -C 154 mg/dlHDL-C 42 mg/dl 化验室检查病例一上述化验检查正常吗？诊断：冠状动脉性心脏病 急性前壁心梗 陈旧下壁心梗急性左心衰竭高血压病高脂血症病例一病例一该患者发生心力衰竭 的病因是什么？该患者发生的是哪种类 型的心力衰竭？ 其心力衰竭的主要发病机 制是什么？应如何治疗？该患者可以 使用洋地黄类强心药吗？ 女性患者，36岁。病例二主诉：因发热、呼吸急促及心悸3周入院。现病史：4年前病人开始于劳动时自觉心慌

8、气短，近半年来病症加重，同时下肢出现浮肿。1个月前，经常被迫采取端坐位并时常于晚间睡眠时惊醒，气喘不止，经急诊抢救好转。病例二近三周来，出现恶寒发热，咳嗽，痰中时有血丝，心悸气短加重。病例二既往史：患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。病例二体检：T39.6，P161次/分，R33次/分，BP 110/80mmHg。重症病容，口唇发紫，半卧位，嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区可听到明显收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两肺可闻广泛湿性罗音。病例二病例二腹膨隆，可闻移动性浊音。肝于肋下6cm，压痛；脾于肋下3 cm。指端呈杵状，下肢明显凹陷性水肿。 病例二实验

9、室检查：红细胞3.01012/L 白细胞18109/L 中性粒细胞占90%尿量300-500ml/日少量蛋白和红细胞尿胆红素+病例二血浆总胆红素31.6mol/L 正常17.1直接胆红素12.8mol/L (正常3.4)血清尿素氮正常 上述化验检查正常吗？有何意义？病例二诊断：风湿性心脏病 二尖瓣关闭不全 心力衰竭病例二该患者心功能不全的原因是什么？病例二引起本次心力衰竭加重的诱因有哪些？该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难？该病人出现下肢水肿的机制是什么？患者的肝脏功能为什么不正常？你认为病人发生了哪种类型的心力衰竭？男性患者，75岁。主诉：间断呼吸困难7年， 加重20余天。病例三 现病史：患

10、者7年前劳累后出现胸闷、气短，不伴胸痛，活动后加重，偶伴夜间阵发性呼吸困难，诊断“充血性心力衰竭，高血压病。出院后可步行400500米，无夜间阵发性呼吸困难发作。 病例三 为什么会出现劳累后胸 闷、气短？ 什么是夜间阵发性呼吸困 难？有何意义？病例三 2年来，间断发作胸闷、憋气，多于感冒后或者劳累后发生，严重时走路5米即发生呼吸困难，夜间睡眠不能平卧，伴双下肢水肿。屡次入急诊和病房治疗。 病例三 20余天前患者受凉感冒后，咳嗽、咳白粘痰，不伴发热，有胸闷、憋气病症，活动后加重，夜间不能平卧，夜间阵发性呼吸困难发作23次/夜，伴双下肢水肿。什么原因诱发的心力衰竭？病例三 既往史：发现血压升高8年

11、，血压最高170180/90100mmHg，服用洛汀新10mg Qd，络活喜5mg Qd，控制血压，平素未监测血压。发现2型糖尿病8年，自今年起使用胰岛素控制血糖，未监测血糖。1年前发现房颤，为阵发性，未治疗。不吸烟，不喝酒。病例三 查体：BP：170/80mmHg，P：84次/分，双下肺可闻及细小湿罗音。心界扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度可凹性水肿。病例三辅助检查：血常规：WBC 11000/mm3 HGB 15.5 g/dl PLT 13.4万/mm3肝肾功能：ALT 22 U/L AST 17 U/L Cr 97mol/l BUN 6.6 mm

12、ol/l病例三 心电图：心房颤抖，电轴左偏，重度顺钟向转位，室内阻滞 胸片：两肺、膈未见异常，心外形饱满，右肺门角消失病例三 超声心动图：左房左室增大，二尖瓣返流轻度，左室舒张功能减低，左室收缩功能减低，LVEF 51%，左室多条假腱索LA 42.5mm , LV 63.1mm , IVS 11.8mm 动态心电图：窦性心律，房性早搏，阵发性房性心动过速，I度房室传导阻滞，室内阻滞，ST-T无异常病例三诊断：高血压病 心律失常心房颤抖 慢性充血性心力衰竭 2型糖尿病病例三男性患者，54岁。主诉：12天前剑突下疼痛3天， 喘息6天，少尿2天。病例四病例四现病史：患者12天前晚饭后休息时突发剑突下

13、疼痛，呈烧灼样，无返酸，无恶心、呕吐，急诊诊断“胃肠炎，予6542解痉治疗，疼痛持续3天逐渐缓解。 6天前患者“感冒后出现喘息，休息后缓解。2天前发现足部水肿，自觉尿少。1天前查心电图示急性前壁心肌梗死。病例四查CK-MB 35U/L TnT 0.91ng/ml超声心动图示室壁节段性运动异常前壁、前间壁、侧壁中段心尖右室舒张功能减低，LVEF33%。病例四 行冠脉造影示LAD6段100闭塞，对其植入支架。 发病以来，饮食睡眠可，无夜间阵发性呼吸困难，大便1次/日。病例四 查体：P:88次/分， BP:112/74mmHg。 神清，双肺呼吸音清，左肺中下部散在少量哮鸣音，左肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，A2=P2，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、良好。病例四辅助检查：CK-MB 35U/L CK-MB 8U/L TnT 0.91ng/ml心电图：窦性心动过速，电轴不偏，肢导低电压，前壁心肌梗死病例四 超声心动图：室壁节段性运动异常前壁、前间壁、侧壁中段心尖段，左房增大，二尖瓣返流轻度，左室增大，心包少量积液，左室收缩功能减退，LVEF 33%病例四 冠造：LM(-)，LAD 近