温病湿热证辨治思路

1、温病湿热证辨治思路吴智兵中医我心中的月亮月朦胧、鸟朦胧今人不见古时月，今月曾经照古人我的心充满惆怅，不为那弯弯的月亮，只为那今天的村庄，还唱着过去的歌谣但愿人长久，千里共婵娟前言湿热病证多发。朱丹溪：“六气之中，湿热为病，十居八九湿热证病机复杂。薛生白 ：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速 湿热证治疗矛盾。吴鞠通：“徒清热那么湿不退，徒祛湿那么热愈炽一、证候特点以气分证候为主很少单独卫分证鲜见湿热入营血，但可化燥化火后深入营血，或气分湿热未解而邪热深入营血。后期既可出现温病伤阴的表现，有可出现伤阳的表现。二、辨治思路以治热为主还是以治湿为主分解湿热治湿为主

2、还是治热为主？治湿为主还是治热为主？还应考虑哪些因素？湿、热的偏盛辨湿邪是本邪还是标邪多数情况下应以治湿为侧重点病例1：不明原因发热伴昏迷患者刘某，女，69岁，湛江人，初诊。病历号：253237 主诉：发热5月余，昏迷半月。患者于09年1月初因发热、咳嗽、气促在当地医院住院，经抗感染治疗后好转出院，1周后因慢性腹泻行肠镜及活检后又开始出现低热37-38，伴畏寒，轻微咳嗽，在当地治疗无效，2月余后体温逐渐升高至38以上，多家医院住院，多项检查均不能明确诊断，试用多种治疗方法不能缓解，体温渐升高达40以上，时伴寒战，5月24日开始昏迷，后出现呼吸心跳暂停，经抢救后生命体征不稳定转入ICU ，持续高

3、温满体温表，要求中医会诊。病例1-中医会诊患者高热，神昏，汗多而秽浊，大便稀溏，舌淡红苔厚腻微黄，脉滑数。予三石汤合菖蒲郁金汤加减治疗，每日一剂，鼻饲2次。三天后，体温控制在38-39，可停用呼吸机，仍昏迷，要求转我院治疗。病例1入院症见：发热，昏迷，时见肌肉抽动，呼吸急促，喉间痰鸣，汗多粘腻，气管切开插管，留置胃管、尿管。舌淡红，苔厚浊腻，脉滑数。体检：T 38.8 P 127次/分 BP 140/100mmHg R 35次/分 SpO2：98%。患者呈中-重度昏迷状态，双肺呼吸音粗，满布鼾音及粗湿啰音。心率127次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。Glasgow评分3分，双侧瞳孔等

4、大等圆，约，对光反射迟钝，角膜反射存在，头眼反射阳性，颈稍硬，四肢肌张力下降，四肢腱反射消失，病理征未引出，疼痛刺激无反响。 病例中医诊断:湿温病湿热蒙蔽清窍西医诊断:1.不明原因发热 2.肺部感染3.心肺复苏后缺血缺氧性脑病 4.高血压病2级 极高危。 入院后继续以菖蒲郁金汤合三石汤加减，治疗约1周效果不显分析湿热证的来路，分辨湿邪的标本属性“积湿成热 “热从湿中而起，湿不去那么热不除也 “热从湿中而出，当以湿为本治 热蒸湿动 “夫诸湿者，湿为土气，炽热能生土湿也，湿病本不自生，因于炽热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也 湿热本自来病例1-中医治疗经过经讨论，改以温化痰湿为主，以小青龙汤、

5、东垣清暑益气汤加减，效果较著，体温可下降到38 以下，有时能接近37 ，但时有反复高烧。经检查发现有致病菌感染，给予相应抗菌素治疗可控制。但仍低热不退，且反复发生感染。7月13日改以甘温除热法为主，补中益气汤加祛痰化湿、活血化瘀之品化裁，配合针灸。如是治疗2个月余，病情逐渐恢复，好转出院。病例1-其它疗法对症支持治疗中药针剂醒脑静神经营养剂脑活素、GM-1促醒剂纳洛酮抗菌素病例1-出院时情况9月30日，患者神清，精神可，能简单对答，无发热，时有咳痰，量少。查体：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。颈部气管插管处伤口干洁，愈合良好。对答切题，认知功

6、能根本正常，反响稍迟钝，脑膜刺激征-，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，颅神经检查无明显异常，四肢肌张力增高，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级。四肢腱反射存在对称活泼，病理征未引出。建议患者继续康复治疗，门诊继续中医治疗。 分解湿热法喻嘉言：“分解湿热 叶天士：“渗湿于热下，不与热相搏、“分消上下之势薛生白：“当三焦分治、“以分利为治 分解湿热分解湿热应哪些方法联合运用？宣通散发湿郁清解蕴热驱湿外出1.宣通散发湿郁气化那么湿亦化宣畅气机宣通肺气宣上开窗牅之理畅中培燥土之理渗下开沟渠导水势下行之理关键在于什么？ 再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼那么和解表里之半，此那么

7、分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。1、宣通散发湿郁湿邪偏重，病偏中上，或初入中道者 杏蔻橘桔等轻苦微辛之品，或香豉、枳壳、郁金等开泄湿邪偏盛于中焦、膜原者厚朴、草果、半夏、干菖蒲、藿香、生姜等辛开湿热阻滞肌肉经络者 防己、苡仁、黄卷、木瓜湿热阻滞肠道气机者枳实、槟榔、皂荚、蚕砂 湿热蒙蔽心包、机窍者石菖蒲、郁金、香豉 尚需根据不同部位选药注意不要过于辛散温燥 调畅气机非必使用理气宣通 1、宣通散发湿郁应注意哪些事项？2、清解蕴热病偏上焦气分者栀子、豆豉、连翘、竹叶等清宣发越以消解 病偏中下焦气分者苦寒泄降之品，使热邪下趋 苦降、苦泄 青蒿和黄芩 伤阳“法应清凉，然

8、到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也化燥“苦寒化燥2、清解蕴热应注意哪些事项？3、驱湿外出驱邪的目的：减轻病势、通畅气机道路对于湿热证：驱湿为主 “清理湿邪，气机升降自安 “湿走气自和 方法：利尿祛湿、发汗祛湿、通便祛湿利尿祛湿 “治湿之法，不利小便，非其治也“其用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之“开沟渠以泄之 湿热在上中下三焦均可使用利尿是治疗湿病的大法利尿祛湿防伤阳 “而真阳素虚之人，以为湿热，恣胆利之，真阳无水维附，顷刻脱离而死矣，此法所不禁中之大禁也 防伤阴应注意哪些事项？利尿祛湿湿重者茯苓、猪苓、通草、薏苡仁、大腹皮、泽泻等热重滑石

9、、淡竹叶、车前草阴伤者芦根、白茅根阳虚者温运为主发汗祛湿 “汗之那么神昏耳聋，甚那么目瞑不欲言 “湿家大忌发散，汗之那么变痉厥发汗不当易致如下弊端：其一伤阴，其二伤阳，其三引湿邪上蒙，其四致痉。吴鞠通为什么将发汗作为湿温治禁之首？发汗祛湿“凡治湿病禁发其汗，而阳郁者不微汗之，转致伤人，医之过也 湿热证发汗的目的：解除表郁，调畅气机为主，驱逐湿郁为次，起“开窗牅的作用 湿热证并非一概禁汗湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。?湿热病篇?湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解，宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等

10、味。?湿热病篇?湿热证，胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗者，腠理暑邪内闭。宜六一散一两，薄荷叶三四分，泡汤调下即汗解。?湿热病篇?头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状假设阴虚，病难速已，名曰湿温。三仁汤主之。假设冒雨露，湿留太阴肌表，发热自汗，不渴不饮，舌苔灰白粘腻，身虽热不欲去衣被者，宜解肌和表。如桂枝、秦艽、紫苏、苓皮、半夏、陈皮、姜衣之属。发汗祛湿外感湿热，邪尚在卫表或肌表、或刚由口鼻走中道，表阳受郁时。以微微有汗为度。 “假设治风湿，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也 “此论外感之湿邪，著于肌躯者也，治法原宜于表散，但不可大汗耳，更当察其兼症，假设兼风者，微微散之，兼寒者，佐以温药，兼热者，佐以清药 发汗不是非用辛散不可，有时通过调畅气机，也能到达此目的。 “有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。 应注意哪些事项？通便祛湿 “下之那么洞泄湿未结于肠道，下之无益湿邪易困耗中阳，假设苦寒攻下，中阳更损，遂致洞泄不止。 禁下的理由？通便祛湿湿热之邪结于阳明胃与肠道，气机滞阻，致大便不通或溏垢不爽者湿已完全化热，燥结于阳明 “三焦不得从外解，必致成里结，里结于何，在阳明胃与肠也，亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也什么情况该下？通便祛湿湿热证下之目的导邪外出通滞