全国血液细胞形态学理论学习班贫血、MDS

1、贫血、MDS（二）全国血液细胞形态学理论学习班内容：大细胞性贫血巨幼细胞性贫血（MA） 骨髓增生异常综合征（MDS） 23病例1病历资料 患者男性，75岁。因全身乏力、食欲减退3月余，加重20天，伴面色发黄1周而就诊。查体中度贫血貌，睑结膜苍白，全身皮肤巩膜轻度黄染。 4化验检查 血常规 WBC 6.4109/L、HGB 68g/L、PLT 173109/L、NEU 86.5%、MCV 114fl，Ret 2.39%； 尿常规：尿胆原8mg/dl、余正常，尿含铁血黄素试验阴性； ESR 16mm/h； 血生化、LDH 1665U/L 血清铁蛋白； 凝血三项：、余正常； 糖水试验（-）、酸溶血（

2、-）、Coombs（-）。56789诊断？10病例2病历资料 11121314病例31516病例4 17病例5 18病例6 19讨论20附：骨髓增生异常综合征的形态学进展及鉴别诊断21FAB分型标准难治性贫血（RA），难治性贫血伴环形铁粒幼红细胞增多型（RARS），难治性贫血伴原始细胞过多型（RAEB），难治性贫血伴原始细胞过多转化型（RAEB T），慢性粒单核细胞性白血病（CMML）。22WHO分型标准 难治性贫血，仅有红系病态造血（RA）伴环形铁粒幼红细胞增多（RARS） 难治性血细胞减少症，有多个细胞系病态造血（RCMD）伴环形铁粒幼红细胞增多（RCMDS） 难治性贫血伴原始细胞过多型（

3、RAEB1 RAEB2） 5q综合征 无法归类的(MDS-U)23MDS诊断及分型历史诊断及分型的依据形态学染色体免疫学分子生物学血细胞减少输血FAB标准(1982)+WHO标准(2001)+维也纳标准(2007)+IPSS系统(1997)+WPSS系统(2005)+24WHO分型标准（形态学） 分型 血 象 骨髓象 RA 贫血 仅有红系发育不良 原始细胞无或少见 原始细胞5% 环状铁粒幼细胞15% 原始细胞10% 原始细胞无或少见 原始细胞5% 无Auer小体 无Auer小体 单核细胞1109/L 环型铁粒幼细胞15% RCMD-RS 同RCMD 环状铁粒幼细胞15% 余同RCMD27 分型

4、 血象 骨髓象 RAEB-1 血细胞减少 一系或多系发育不良 原始细胞5% 原始细胞5-9% 单核细胞1109/L 无Auer小体 无Auer小体 RAEB-2 血细胞减少 一系或多系发育不良 原始细胞5-19% 原始细胞10-19% 单核细胞1109/L Auer小体+/- Auer小体+/- 28 分型 血象 骨髓象5q-综合征 贫血 巨核细胞数正常或增 多,核低分叶 原始细胞5% 原始细胞5% 血小板数正常或增高 无Auer小体 单纯del(5q)MDS-U 细胞减少 粒系或巨核系一系 发育不良(不能分类) 原始细胞无或少见 原始细胞5% 无Auer小体 无Auer小体临床表现贫血：90

5、%难治常需输血维持出血：50%以上多为皮肤粘膜出血；少数深部出血感染：50%以上呼吸道多见浸润：少数RAEB1或RAEB2可见骨痛或肝脾肿大29MDS分型进展30FAB分型(1982)WHO分型(2001)WHO分型(2008)RARARCMDRCUD*:RA RN RTRCMDRASRASRCMD-RSRASRCMD-RSRAEBRAEB-RAEB-RAEB-1 # RAEB-2 RAEB-tMDS-uMDS-u #CMML5q-5q-1、如骨髓原始细胞比例小于5%，但血液中有2%-4%，则诊断为RAEB1;2、如骨髓原始细胞比例小于5%，但血液中有1%，则诊断MDS-U;3、Auer小体的

6、病例，原始细胞在血液中小于5%，在骨髓中小于10%，则被定为RAEB2。3132一、A 必要标准A1+A2 （二个条件必须同时具备，缺一不可）A1 持续（6月）一系或多系血细胞减少：Hb110g/L；ANC1.5109/L；BPC15%B2 原始细胞：骨髓涂片中达5-19%B3 典型染色体异常:5q-、20q-、-7、+8、others（常规核型分析或FISH）三、C辅助标准（高度疑似MDS）（A1+A2）-B1/B2/B3 +C1/C2/C3（用于符合必要标准，但未达到确定标准，但临床呈典型MDS表现者，如输血依赖的大细胞贫血）。随访过程中，如无血细胞发育异常或原始细胞增高，MDS诊断不成立

7、1 流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群2 单克隆细胞群存在明确的分子学标志：HUMARA分析，基因芯片谱型或点突变（如RAS突变）3 骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落（集簇）形成显著和持久减少How to Deal with Uncertainty1 定义持续（6个月）一系或多系血细胞减少：Hb110g/L，中性粒细胞1.5109/L，PLT100109/L排除MDS（见2，3部分） 排除其他已知的导致血细胞减少的原因（见2，3部分）。2 建立ICUS诊断的初步检查详细询问病史（毒物、药物及致突变剂等）全面临床检查，包括脾X线及超声检查）白细胞分类及生化全

8、套骨髓病理学和免疫组化检查33骨髓涂片（包括铁染色）流式细胞术检测染色体FISH检测分子生物学分析（条件许可者进行），如中性粒细胞减少者行T细胞受体重排测定排除病毒感染（HCV,HIV,CMV,EBV）3 推荐随诊项目每1-6个月进行血细胞计数和白细胞分类、生化检查随访中疑似者MDS表现显著时，再进行骨髓检查注：包括5p31,CEP7,7q31,CEP8,20q,CEPY,p5334维也纳标准严谨、动态、开放，对未达到确诊MDS的疑似病例和ICUS，不必勉强诊断，随访后再测评。诊断指标分为必要条件、确定条件、辅助条件，将MDS诊断分为了确定MDS和疑似MDS。发育异常(形态学病态造血) 是诊断

9、MDS基础，为确诊标准之一。但已不是诊断MDS的前提条件。诊断MDS病理活检是必须的，是对骨髓涂片检查不足之处必备的弥补。35形态学特征血象大、小、正细胞性贫血，可见异常红细胞白细胞多减少，可见幼稚粒细胞、异常粒细胞、单核细胞增多。血小板多减少，可见异常血小板骨髓病态造血：数量和形态异常；ALIP；纤维化无效造血：功能异常（组化：NALP、PAS、铁）36注意问题（一） 原始细胞和发育异常的形态学表现是诊断MDS的核心问题，原始细胞的定义及原始细胞的标准必须明确：原始细胞标准：原始细胞I型+原始细胞II型/原始单核+幼稚单核原始细胞的定义3738原粒I型 ：核圆形平坦，染色质疏松核仁明显胞浆中

10、无颗粒.39原粒II型：在I型基础上胞浆有少数细小颗粒，但无Golgi区40早幼粒细胞：核有偏位，Golgi区发育，（核附近有淡染区），染色质聚集，颗粒增多注意问题（二）发育异常的形态学改变是诊断MDS的首要证据 ;但有发育异常的形态学改变的不都是MDS.MDS的WHO分型对确定某系是否发育异常规定了最低形态学定量标准 41 红系：计数100个有核红细胞,巨幼样变、核出芽、多核细胞和核碎裂细胞0.10;粒系:计数100个中性粒细胞,胞浆内无颗粒或少颗粒、假Pelger-Het异常和高分叶核细胞；巨核系：计数至少25个巨核细胞，的细胞为小巨核细胞,同时结合巨核细胞细胞化学染色检查结果。 42注意

11、问题（三） 鉴别诊断: 1. MDS与巨幼贫 2. Hypo-MDS与CAA 仍是两个棘手问题.43（一）红系病态造血骨 髓 ：幼红细胞巨幼样变，多核，核碎裂，核形异常（核出芽，花瓣核等），胞浆着色不匀，有不规则缺染区，嗜碱点彩，巨大幼红细胞，巨大红细胞，异常核分裂相。血 液 ：大（椭圆）红细胞增多，可见有核红细胞44巨幼样变45胞体大胞浆丰富胞浆着色不匀有不规则缺染区染色质不疏松核间桥（细胞内）4647核间桥（细胞外）4849核出芽50不对称双核51三核幼红52四核幼红53多核幼红、点彩54不对称核分裂象55核碎裂56花瓣核57幼红细胞多伪足58核畸形59巨大成熟红细胞60巨大红细胞（椭圆形

12、）61巨大成熟红细胞62（二）粒系病态造血骨髓：核异常：P-H畸形，核分叶过多，核叶形状异常颗粒：较早期细胞嗜天青颗粒减少、缺失或异常粗大，较晚期细胞特异性颗粒减少或缺失，胞浆嗜碱着色不匀，成熟中性粒细胞颗粒缺失，胞浆持续嗜碱63血液：中性粒细胞形态改变同骨髓中所见。假性Pelger-Huet畸形64假性Pelger-Huet畸形65假性Pelger-Huet畸形66粒细胞核浆发育不平衡67核染色质异常凝固,低分叶68中性粒细胞不分叶69中性粒细胞过分叶核70中性粒细胞过分叶核71颗粒异常增多7273核浆发育不平衡74胞浆嗜碱着色不匀（周边深染而核周淡染）75胞浆嗜碱着色不匀76其它异常77核

13、型不规则，核出芽 巨杆状（不同于胖杆） 双核粒细胞 三核粒细胞78嗜酸粒细胞异常79嗜酸粒细胞异常80（三）巨核系病态造血骨髓：小巨核细胞（单圆核）；多个小核大巨核细胞， （多圆核）；淋巴细胞样巨核细胞，颗粒异常，巨大血小板。血液：巨大血小板，偶可见小巨核细胞。81淋巴样小巨核82胞体10um胞质量很少嗜碱性云雾状有毛状突起胞核类圆形单圆核小巨核83单圆核小巨核84单圆核小巨核85双圆核小巨核86多圆核巨核87巨大血小板（MDS）88巨幼贫巨核细胞多分叶核89鉴别诊断(一) MDS与巨幼贫 相同点： MDS1.多见于老年人2.大细胞性贫血.3.骨髓：红系增生，幼红细胞体积大，巨幼样变。 巨幼贫

14、 巨幼细胞 90异同点： MDS 1.叶酸、 VB12水平 正常或明显增高。 2.充分的叶酸、 VB12 ，VB12治疗无效 巨幼贫 1.测定叶酸、 VB12水平减低 2.叶酸、VB12治疗有效 91 MDS3.骨髓：颗粒，核形的变化染色质不疏松巨幼贫3.骨髓：粒系:巨型变，以晚幼粒及杆状核为主颗粒，核形无变化 染色质疏松92粒细胞异同93 巨杆（MDS）胖杆(Meg A)多分叶核改变94多分叶核伴颗粒减少 巨幼贫多分叶核 MDS与巨幼贫鉴别（二）MDS红系：巨幼样变（以晚幼红阶段为主，其它核形）1 胞体大，胞浆丰富，核浆比小2 胞浆着色不匀，有不规则缺染区3 核浆发育基本同步，染色质不疏松4

15、 巨大红细胞不规则巨幼贫红系：巨幼细胞早、中、晚巨幼细胞。胞体大 胞浆丰富核发育落后于浆，染色质疏松大红细胞较规则95MDS巨核系：小巨核细胞，淋巴样小巨核细胞Meg A巨核系:巨核细胞多分叶现象96MDS的巨幼样变97MDS的巨幼样变98MDS的早巨幼红细胞99巨幼贫早幼红细胞100三核巨核细胞101Hypo-MDS .血小板减少不及慢性再障严重 .网织红细胞可减少，可轻度增高 .外周血涂片分类有时可见幼稚粒细胞、有核红 .成熟红细胞形态异形性，可见大红细胞 .全血细胞减少 .网织红细胞减少 .成熟红细胞为正细胞贫血，难见有核红 .外周血涂片分类以成熟淋巴为主 102Hypo-MDS 骨髓： 病态造血显著，中幼粒以上阶段幼稚细胞多见，早期阶段幼红易见。核型：可有核型异常转归 ：白血病或死于出血感染