介入放射学理论第三章经导管血管栓塞与灌注术

1、介入放射学理论第三章 经导管血管栓塞与灌注术经导管栓塞术(transcatheter arterial embolization, TAE)定义:在X线电视透视下经导管向靶血管内注入或送入栓塞物质,使之闭塞从而达到预期治疗目的的技术。 TAE的治疗机制治疗机制阻塞靶血管使肿瘤或靶器官造成缺血坏死；阻塞或破坏异常血管床、腔隙合通道使血液动力学恢复正常；阻塞血管使之远端压力下降或直接从血管内封堵破裂的血管以利于止血。一. 对靶血管的影响对靶血管栓塞的模式末梢栓塞小动脉栓塞主干栓塞广泛栓塞末梢栓塞小动脉栓塞主干栓塞广泛栓塞栓塞物质对靶血管的影响固体栓塞剂停留在与其直径相同的血管内，形成机械性栓塞；栓

2、子周围及被栓血管的远端合近端有血栓形成；固体栓子对血管壁的结构不产生破坏。液体栓塞剂通过化学破坏作用损伤血管内皮，并使血液有形成分凝固破坏成泥状，淤塞毛细血管床，引起小动脉继发血栓形成。影响栓塞后血管再通的因素栓塞物质是否可被吸收。对靶血管造成严重损伤的栓塞剂，栓塞后较难再通。栓塞的靶血管为终末血管，缺乏侧支循环栓塞后不易再通，反之易再通。靶器官栓塞后大部分坏死，则血管难再通，少或无坏死者多可再通。靶器官缺血、坏死重度：大部分缺血坏死，并伴随功能丧失合随后的萎缩吸收或液化坏死。中度：靶器官部分缺血坏死，通常发生在栓塞程度较轻、小动脉栓塞或靶器官存在较丰富的侧支循环等情况下，可伴有器官功能的部分

3、丧失。轻度：靶器官缺血，但不产生坏死，缺血可通过侧支循环血供代偿而恢复，因此对靶器官的功能影响为一过性。另：同样栓塞的条件下，靶器官本身的状况亦对栓塞结果产生重要影响。栓塞水平毛细血管水平栓塞常使靶器官产生严重坏死。小动脉栓塞后，侧支循环较易建立，除靶器官缺乏侧支血供的情况外，多不造成靶器官的严重坏死。主干栓塞后其分支血压迅速下降，侧支循环极易建立，除心、脑对缺血、缺氧极为敏感的器官外，极少造成靶器官坏死。广泛血管水平栓塞可产生严重的靶器官坏死。栓塞程度指靶血管和/或所属分支闭塞的比例，亦可指栓塞后靶血管血流减少的程度，可造成相应程度的靶器官坏死。有多条供血血管的靶器官，仅栓塞50%以下的供血

4、动脉称为部分栓塞；50%90%的栓塞称为大部栓塞；90%以上的栓塞称为完全性栓塞。栓塞程度愈高，靶器官坏死的范围愈大。三. 对局部血流动力学的影响局部血供改变主干和小动脉水平栓塞，局部血流中断或明显减少，潜在的侧支通路开放对靶器官供血。毛细血管床水平栓塞，侧支循环难以建立。栓塞后血液重新分布对于二重血供的器官，对其一支或一侧动脉主干的栓塞，很快可由一支或对侧动脉增粗供血。血供不能恢复到栓塞前，但一般不产生缺血症状；随时间的延长，局部供血量可恢复至接近栓塞前水平。纠正异常的血流动力学改变正确的栓塞可使异常循环所致的盗血、分流、涡流等得到纠正或解除。止血作用通过直接用栓塞物质堵塞破裂的血管，或将出

5、血动脉近端栓塞，使之压力降低并继发局部血管痉挛性收缩或继发血栓形成而达到止血的目的。器材及栓塞物质 第一章中已经讲述导管 3F）。导丝超滑导丝和超硬导丝一. 器材二. 栓塞物质对栓塞物质的要求能顺利通过导管注入或送入血管内，起到相应的栓塞作用。无毒或低毒。无抗原性。人体组织相容性良好，不引起排异或严重异物反应。无致畸和致癌性。常用栓塞物质分类：按血管闭塞时间长短：短期，中期，长期。按能否为机体吸收： 可吸收，不可吸收。按阻塞血管部位：外围性，中央性。按性质：液态， 固态。常用栓塞物质海绵状栓塞物质（明胶海绵）特点：具有可压缩性，能通过直径较小的导管，到血管后再膨胀复原，完成栓塞。明胶海绵颗粒注

6、入血管后在与其直径相当的血管内停留，形成机械性栓塞。海绵状框架内由红细胞填充，并引起血小板和纤维蛋白原沉积，促进其周围血栓形成，使靶血管栓塞。明胶海绵可被吸收（721天），为中期栓塞剂。明胶海绵颗粒制备：剪成12mm3大小的颗粒装入容器中经高温高压灭菌后备用。术中制备：剪成12mm3 大小颗粒，装入25ml 注射器中，先吸入少量75%酒精，再抽入适量的造影剂生理盐水，经导管，透视下注入靶动脉。明胶海绵条制备：剪成直径2mm、长约15mm之长条，用手指将其搓紧变细，装入已有生理盐水或造影剂的注射器内，与导管连接，快速加压注入。液态栓塞物质特点：易通过导管甚至微导管注入，栓塞机理不同。常用液态栓塞

7、物质无水乙醇鱼肝油酸钠十四烷基硫酸钠二氰基丙烯酸异丁酯碘油（40%碘化油、碘苯酯、超液态碘油）无水乙醇机理强烈的蛋白凝固作用造成注入部位血管内皮细胞和中层肌坏死，血液有形成分蛋白凝固和细胞崩解成泥样淤塞毛细血管，并继发局部广泛血管内血栓形成，造成靶器官的缺血坏死。栓塞能力与到达靶血管内的瞬间浓度有关。注入血管要有一定注射速度，临床上往往根据术者经验而定。注入原则：先快后慢，手术后期严加小心，导管内剩余（0.51ml）亦不能轻易注入。注射时产生疼痛，提前麻醉并告知患者。二氰基丙烯酸异丁酯机理一种液态高分子聚合物，与离子性液体接触后发生快速聚合反应，形成固体，同时释放热量。降解反应缓慢，为长期栓塞

8、剂。聚合反应速度极快，易造成血管壁与导管粘连，造成拔管困难而使手术失败，故要求术者操作熟练。所用导管等器材须反复用葡萄糖水等非离子液体冲洗，以防导管粘堵。可与碘苯酯、超液态碘油混合后使用，达到不同栓塞效果。碘油很少单独作栓塞物质。与其它药物混合或加热后可成为真正的栓塞物质。具有导向或靶向作用和缓释作用。大型栓塞物质包括金属弹簧圈类和可脱球囊等。可栓塞较大血管或血管瘤腔。不锈钢弹簧圈主要作用为栓塞较大血管主干，多不造成栓塞远端的缺血性梗死。由不锈钢丝绕成与导丝类似的弹簧状，再将其淬火制成不同直径的较大的弹簧圈，并绕以羊毛或涤纶纤维。装入塑料套管，对准导管尾部，用导丝将其推出导管。除导管后钢圈自动

9、卷曲复原，并伴纤维引起的血栓形成而栓塞血管。可脱离钢圈一种可控制其释放或在释放前可回收的金属圈。钢圈尾部有一小珠，此珠卡在推送导丝的凹槽内，如放置位置不正确可由导丝将其拉回，反之可推出导管，小珠与导丝脱离即可释放。另一种为细的铂金丝与推送导丝焊在一起，推出导管，证实其位置正确后，将电极接于导丝和患者体表，通以直流电，将焊处熔断，二者分离。可脱离球囊由乳胶制成，注入稀释造影剂后可膨胀；尾端有弹性良好的小胶圈，与3F微导管相连；球囊到达预定位置后，经微导管注入稀释造影剂，使其膨胀；确认位置正确后，撤除微导管，弹性圈自动封闭，防止造影剂流出。通常用于较大直径血管和动静脉瘘的栓塞。微小栓塞物质用于毛细

10、血管和小动脉末梢栓塞的直径在50700大小的微粒、微球和微囊。微囊内包有抗癌药物，如丝裂霉素、阿霉素或中药鸦胆子油等，具有缓释作用。短期者如明胶粉，长期者如PVA微粒。操作技术血管造影诊断明确病变的诊断，主要包括病变部位和性质，了解血管本身的解剖位置和变异情况。明确靶动脉的血液动力学改变，主要包括血管的走行、直径、动静脉显影的时间和顺序、血流速度、侧支循环，以及病变的显影程度和造影剂排空时间等。术后造影是对栓塞程度和范围评估的 重要手段。靶血管插管原则上要求超选择插管，其水平可影响栓塞术的疗效和并发症的发生率。选择栓塞物质根据靶血管的直径选择适当大小的栓塞物质。根据治疗目的选择作用不同的栓塞物

11、质。释放栓塞物质 始终注视动态图像，手眼协调，控制栓塞物质的准确释放。低压控流法阻堵法定位法栓塞程度的监测和控制目前对术中栓塞程度和范围的监测主要靠术者的经验，缺乏实时量化监测手段。根据注入造影剂显示靶血管的血流速度判断栓塞程度。可见血流速度变慢时，栓塞程度约达30%50%；明显减慢时约达60%90%；造影剂呈蠕动样前进或停滞，则栓塞程度约达90%以上。栓塞剂一旦进入血管就难以取出，故宁可偏少再追加，而不可过量。适应症和禁忌症异常血流动力学的纠正和恢复AVM 包括脑、脊髓、颌面部、肾、肺肝、盆腔、四肢等部位的AVM，通过栓塞术可使异常血管床闭塞，起到根治性、术前辅助性或姑息性治疗的目的。一.

12、适应症动静脉瘘 多由外伤、肿瘤、手术引起或为先天性，可发生在全身各部位，常见的有颈内动脉海绵窦瘘、肝癌并肝动脉-门静脉瘘等。静脉曲张 食管胃底静脉曲张和精索静脉曲张。填塞异常血管腔 囊状动脉瘤。止血动脉性出血： 外伤性盆腔和内脏出血、泌尿系统出血、消化道出血、严重鼻出血和颌面部出血、大咯血、手术后内出血等。静脉性出血： 保守治疗无效的食管静脉曲张出血。血流重新分布对正常的动脉血供进行栓塞，使之血供由其它动脉供给，以达到某种治疗目的；如盆腔需长期动脉内化疗者，将一侧动脉主干栓塞，而用对侧做插管灌注。治疗肿瘤恶性肿瘤主要有：肝癌、多血性肝转移瘤、肾癌、肾上腺癌、盆腔各种富血性肿瘤、颌面部恶性肿瘤、

13、四肢、脊柱及骨盆恶性骨肿瘤等，行化疗性栓塞。良性肿瘤主要有：脑膜瘤、鼻咽血管纤维瘤、颈动脉球瘤、肾巨大血管平滑肌脂肪瘤、骨盆巨大骨巨细胞瘤、椎体动脉瘤样骨囊肿和血管瘤、症状性子宫肌瘤、肝海绵状血管瘤等。内科性器官切除治疗目的：消除或抑制其亢进的功能、减少体积或使之彻底消除。脾功能亢进和巨脾。肾病引起的顽固性高血压和大量蛋白尿。异位妊娠可通过动脉栓塞术并氨甲蝶呤灌注而终止。一般原则难以恢复的肝、肾功能衰竭和恶液质患者。导管未能深入靶动脉，在栓塞过程中随时有退出可能者。导管端部前方有重要的非靶血管不能避开，可能发生严重并发症者。栓塞反应及并发症血管栓塞术既是介入治疗的重要手段，又是一个创伤过程。任

14、何组织、器官的栓塞都或多或少地引起患者的生理反应和病理变化。术前准备充分、术中操作规范、术后处理恰当，可以减轻术后反应的程度，降低并发症。指靶器官栓塞后出现的、预料中的症状和体征，多为自然过程。表现及程度与使用的栓塞物质的种类、栓塞水平和程度，不同靶器官有关。轻者可无明显症状和体征，重者出现栓塞后综合征。疼痛，发热，消化道反应。过度栓塞造成大范围组织坏死，引起相应的病理改变和功能衰竭。误栓 ： 返流性误栓和顺流性误栓。感染： 常发生在实质性脏器，如肝和脾。临床应用 一.出 血血液自血管腔溢出称为出血。分为破裂性出血和渗出性出血。血管栓塞主要治疗动脉、静脉破裂引起的出血。动脉性出血出血部位消化道

15、出血：溃疡、出血性胃炎、肿瘤、憩室、息肉、动脉瘤、血管畸形、内脏破裂等。咯血：支气管扩张、肺结核、肺癌等。泌尿生殖系统出血：外伤、结核、肿瘤、结石、动静脉畸形、膀胱癌、产后出血、妇科肿瘤等。颌面部出血：富血性肿瘤，动静脉畸形、颜面颅底外伤等盆腔出血：外伤、宫外孕破裂等。栓塞止血机制动脉压力高，血流快，血管破裂后血小板不易黏附、聚集，血栓形成障碍。栓塞后，阻塞远端压力降低，血流减慢，利于血栓形成，达到止血目的。可用栓塞物直接堵塞出血部位。肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤栓塞止血是闭塞病理血管。对于双侧供血或侧支丰富者，须行双侧栓塞或采用末梢栓塞剂。方法术前充分了解患者的症状、体征及辅助检查情况，初步确定

16、出血的部位，从而有针对性地造影、栓塞，达到止血的目的。动脉出血的直接征象是造影剂外溢，间接征象为原发病的血管造影表现，如动脉迂曲、扩张，动脉瘤，血管畸形，肿瘤染色等。栓塞前应仔细分析出血动脉的走行、分支、直径、血流动力学改变及靶器官的侧支循环情况，以确定栓塞剂的种类、大小。栓塞水平应尽量接近出血部位，以避免误栓正常动脉分支。普通导管难以超选至预栓塞水平时，应使用微导管。外伤、溃疡、憩室、息肉、出血性胃炎、肺结核、支气管扩张所致出血，血管栓塞的目的是止血，应选用中短期栓塞物质如明胶海绵。恶性肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤性出血，治疗目的是消除病理血管，应选用长期栓塞剂如PVA颗粒、无水乙醇等。栓塞后造

17、影复查，以明确出血是否停止。疗效止血疗效受栓塞水平、患者凝血机制等因素影响。患者凝血机制正常，栓塞水平及栓塞剂选择恰当，出血动脉及病理血管栓塞彻底，任何部位出血栓塞治疗后均可立即止血。临床上，治疗动脉性出血的即刻止血率达80%100%。静脉性出血 除创伤外，静脉性出血的常见原因为门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂。采用经皮肝门静脉穿刺胃食管静脉曲张栓塞术，近期止血率可达80%以上。栓塞前先行门静脉造影，了解静脉曲张的范围程度。超选至迂曲扩张的静脉内，注入适量的血管硬化剂如鱼肝油酸钠、无水乙醇或医用胶等，栓塞病变静脉，然后造影复查。曲张静脉栓塞后，门静脉压力增高，故可复发导致再次出血；1年内再次出血

18、率可达40%。二. 血管疾病动脉瘤(aneurysm)好发于颅底动脉环、主动脉及其大的分支。前者治疗以血管栓塞为主，后者以支架置入术为主。适应症适合于绝大多数颅内动脉瘤；感染性、肿瘤性动脉瘤禁忌栓塞；很小的动脉瘤、腔小颈宽的或瘤颈太窄以至微导管难以进入者选择手术治疗。治疗原则闭塞瘤体，保持载瘤动脉通畅。当瘤颈与瘤腔的比例大于1，健侧代偿循环良好时，也可闭塞载瘤动脉。方法选择性全脑血管造影，观察动脉瘤的部位、大小、形态、数量，明确瘤颈的大小、形状及与载瘤动脉的关系；了健侧颈内动脉代偿的 情况。栓塞物质的选择：可脱性球囊和可脱性弹簧圈，后者最佳。闭塞动脉瘤腔；将微导管送入瘤腔，造影证实后，选择直径

19、大于瘤颈，等于瘤腔的GDC安装在推进器上，当弹簧圈在瘤腔内缠绕满意后，解脱弹簧圈。复查造影，观察瘤体闭塞是否彻底及载瘤动脉的通常性。静脉曲张血管栓塞术可用于精索静脉曲张、卵巢静脉曲张和破裂后的食管静脉曲张的治疗。治疗方法基本相同。精索静脉曲张系精索蔓状静脉丛扩张、迂曲及伸长，多为精索内静脉返流引起。本症为男性不育的重要原因。90%发生在左侧，2%在右侧，双侧占8%。栓塞一侧精索内静脉不影响睾丸静脉回流。适应症临床症状明显，经保守治疗不能缓解、且久婚不育或伴精液异常者。临床症状轻，具有生育功能，或由腹膜后肿瘤、血管压迫引起的继发性精索静脉曲张不宜行栓塞治疗。方法栓塞前行肾静脉、精索内静脉造影，了

20、解精索内静脉返流及曲张程度、瓣膜功能、解剖类型。栓塞水平：在无侧支吻合的情况下，可在精索内静脉开口以下45cm处栓塞即可；造影发现侧支吻合者应在侧支吻合以下水平栓塞方可达到预期疗效。栓塞剂可用血管硬化剂及明胶海绵、钢圈等，一般以两种栓塞剂配合使用较好。栓塞后造影评价栓塞效果。疗效95%以上的患者临床症状缓解或消失，50%80%的患者精子数目及活动力改善，30%50%的患者恢复生育功能。动静脉畸形血管发育过程中，由于毛细血管发育异常，使动静脉之间直接交通而形成的一种先天性疾患。其组成有供血动脉、畸形血管团、扩张的引流静脉。动脉造影为最终诊断，可以显示一条或多条增粗的供血动脉，一团走行紊乱、管腔粗

21、细不均的畸形血管，以及异常的扩张的引流静脉。主要栓塞技术要求：超选择性供血动脉插管后再行栓塞，避免造成正常组织的受累。应选择末梢性永久性栓塞剂，常用的有无水乙醇、鱼肝油酸钠，PVA微粒及医用胶等；存在较大的动静脉瘘时，可采用钢圈等大型栓塞剂。用PVA微粒的参考指标为引流静脉显影时间；引流静脉显影时间在3s以上者，可采用直径200350um的PVA微粒，23s显影者可采用直径350500um微粒，12s显影者可采用500700um微粒，1s内显影者忌用微粒，可采用血管硬化剂或医用胶。栓塞前行供血动脉超选择血管造影，了解是否同时供应正常组织，行区域性功能实验，明确不向有功能的脑组织供血；计算动静脉

22、循环时间，作为调节栓塞剂浓度的参数。畸形血管团未完全栓塞时，尽量不要栓塞主要的引流静脉，否则血流受阻，供血不断，易发生血管团破裂出血。单纯栓塞供血动脉，术后很快侧支血供形成，达不到治疗目的。栓塞完成的标志是供血动脉主干的血流停滞。必须在1个月左右复查造影，并对残留或新发的异常血管进行栓塞，随后23个月复查，必要时补栓。富血性肿瘤动脉造影表现供血动脉增粗。排列紊乱，增多的新生血管插入肿物内，形成血管湖。部分可显示异常的引流静脉，动静脉瘘。肿瘤被造影剂充填，形成染色，密度高于其周围组织，有些染色排空快，部分可排空延迟。治疗机制血管栓塞术栓塞肿瘤血管及肿瘤供血血管，切断肿瘤的营养供给，可抑制肿瘤生长

23、，促使肿瘤细胞坏死，肿瘤组织缩小。治疗目的术前辅助性栓塞：减少术中出血，肿瘤周围形成水肿带，易于剥离，提高肿瘤切除率。姑息性栓塞治疗：局部恶性肿瘤大部分坏死，改善患者全身症状，缓解疼痛，延长生存期。术前辅助治疗主要用于良性肿瘤、肿瘤样变及有手术指征的恶性肿瘤。脑膜瘤发病部位：矢状窦旁、大脑凸面、大脑镰、蝶骨旁、嗅钩、小脑桥角、岩骨嵴。血供：颈外动脉，颈内动脉，或联合供血。栓塞血管：颈外动脉的肿瘤供血支。常用栓塞剂：明胶海绵颗粒。栓塞技术选择性全脑血管造影，重点观察肿瘤供血动脉、肿瘤染色及有无“危险吻合”存在。将导管超选至颈外动脉的供血分支近端，透视下缓慢注入栓塞剂，其间不断造影观察靶动脉血流、

24、以防止出现返流。结束栓塞的指征为动脉血流明显减慢，肿瘤染色消失。若栓塞过程中出现前所未见的“危险吻合”，应立即停止栓塞。肾癌肾癌栓塞术始于1969年，至今已被接受为手术切除前的常规辅助治疗方法。目的：减少术中出血，降低术中癌细胞血性播散的危险，栓塞后肿瘤缩小，增加手术切除的机会。方法先行超选择性肾动脉造影，了解病变部位、大小、范围、瘤内血管及有无动静脉瘘。根据病变大小、范围和手术方式，可行肾段性栓塞或全肾栓塞。一般选用明胶海绵颗粒栓塞，也可先用血管硬化剂，在加明胶海绵颗粒。动静脉瘘口较大者，应先用名教海面条。在透视监视下缓慢注入栓塞剂，防止返流性误栓。术前栓塞的原则是阻断肿瘤的全部或绝大部分血

25、供。疗效术中出血减少1/2以上。成功的栓塞可使术中优先结扎肾静脉，减少血行转移的机会。术中更易分离，易于切除，减少手术时间。据统计，经术前栓塞的肾癌，术后5年生存率可达70%以上，优于直接手术切除者，术后转移率较低。姑息性治疗目的：抑制肿瘤生长，减少肿瘤体积，减轻肿瘤引起的症状和体征，提高患者晚期生存质量及延长生存时间。适应症：常用于不能切除的中晚期恶性肿瘤，如肝癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、宫颈癌、卵巢癌、和骨肉瘤等。治疗原则达到最大程度的肿瘤坏死缩小，同时又要最大限度的保护存瘤器官原有的功能和解剖形态，至少啊尽量减少器官因栓塞造成的受损程度。技术要求：尽可能地超选择性靶动脉插管；选择肿瘤敏感的化疗药物并配以适当的剂量，通常要求选用细胞周期非特异性药物，以二至三种药物配合为佳；在对存瘤器官影响较小的情况下选用末梢性栓塞剂，造成一定范围和水平的栓