病理生理学(酸碱平衡紊乱)

1、1第四章第四章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱2酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱3一、酸碱平衡概况一、酸碱平衡概况233- 酸酸 碱碱 酸和相应的碱形成酸和相应的碱形成共轭体系共轭体系。4（二）酸碱来源（二）酸碱来源 1 1、挥发酸挥发酸 CACA CO CO2 2+H+H2 2O O H H2 2COCO3 3 3- 经肺呼出经肺呼出呼吸调节呼吸调节 2、固定酸、固定酸 蛋白质分解代谢产生蛋白质分解代谢产生 经肾排出经肾排出肾性调节肾性调节56（三）酸碱平衡调节（三）酸碱平衡调节7血液缓冲血液缓冲3- - 作用：减轻酸碱性作用：减轻酸碱性 特点：快、能力有限特点：快、能力有限不易持久不易持久8碳酸氢盐系统

2、的特点：9 PaCO2 H+ PaCO2 H+ PaO2 延延 髓髓 中中 枢枢 化学感受器化学感受器呼吸呼吸 增强增强呼吸中呼吸中 枢兴奋枢兴奋外周化学外周化学感感 受受 器器CO 2 排排 出增加出增加PaCO2 中枢性调节中枢性调节外周性调节外周性调节呼吸调节呼吸调节（效能大，迅速，不能缓冲固定酸）（效能大，迅速，不能缓冲固定酸）10 Na+Na+-K+ATP 酶K+ Na+ HCO3 H+ H2CO3 CAH2O CO2Na+H+ HCO3 H2CO3 CACO2 H2O管周毛细血管管周毛细血管 近曲小管上皮细胞近曲小管上皮细胞 肾小管腔肾小管腔近端肾小管的泌近端肾小管的泌H+和 对N

3、aHCO3的重吸收3.肾脏调节肾脏调节（发挥作用慢，效率高，作用持久）（发挥作用慢，效率高，作用持久）基底膜管腔膜11 H+-ATP 酶 H+ H+ HCO3 H2CO3 CA CO2 H2OCl 肾小管腔 集合管上皮细胞 管周毛细血管 管腔膜 基底膜 远端肾单位的泌氢和远端肾单位的泌氢和HCO3-重吸收重吸收 原尿 4 Na2HPO4 p H 7.4 1 NaH2PO4 终尿 p H 4.8 1 Na+-NaHPO4 99 NaH2PO4 12 Na+Na+-K+ATP 酶K+Na+HCO3 NH4+ NH3 谷氨酰胺 - 酮戊二酸Na+Na+ Cl 管周毛细血管 近曲小管上皮细胞 肾小管腔

4、 基底膜 管腔膜近端肾小管近端肾小管Na+ -NH4+交换交换H2CO3H+ CANH4+NH4 Cl酶酶 铵盐的生成和排出铵盐的生成和排出13 H+ATP 酶 H+ H+ HCO3 H2CO3 CA CO2 H2OCl 肾小管腔 集合管上皮细胞 管周毛细血管 管腔膜 基底膜 远端肾小管的远端肾小管的 铵盐形成铵盐形成 NH3 NH4+ NH314H+K+ 高钾血症 低钾血症K+H+15二、分类二、分类16NaHCO3 H2CO3 NaHCO3 NaHCO3 H2CO3 PaCO2 pH pKa log pH =17按原发性变化分类按原发性变化分类pH 代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢

5、性碱中毒呼吸呼吸性碱中毒性碱中毒呼吸性酸呼吸性酸中毒中毒代谢性因素代谢性因素呼吸性因素呼吸性因素18按代偿调节分类按代偿调节分类19按代偿调节分类按代偿调节分类20三、反映酸碱平衡紊乱的指标三、反映酸碱平衡紊乱的指标2122概念概念 是指血浆中物理溶解的是指血浆中物理溶解的CO2分子所产生的张力分子所产生的张力 正常值正常值： 33 46mmHg（40mmHg） 4.396.25kPa（5.32kPa） 临床意义临床意义：是反映呼吸性因素的唯一指标是反映呼吸性因素的唯一指标 原发性原发性 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 原发性原发性 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 2324正常值：正常值： AB SB，

6、22 27mmolL（24mmolL） 临床意义：临床意义： AB、 SB 原发性原发性 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 AB、 SB 原发性原发性 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 AB SB，呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 AB SB，呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 252627AG 增高（增高（16 mmolL） 见于磷酸盐潴留、乳酸堆积、酮体过见于磷酸盐潴留、乳酸堆积、酮体过 多、水杨酸中毒、甲醇中毒等。多、水杨酸中毒、甲醇中毒等。 AG 降低降低 诊断意义不大诊断意义不大 28 血浆中阴离子血浆中阴离子 HCO3 - 、CL -、 HPO42 -、 SO42 -、 测定阴离子测定阴离子 未测定阴离子未测定阴离

7、子(UA) 血浆中阳离子血浆中阳离子 Na+、 K+ 、 Ca2+、Mg2+、 测定阳离子测定阳离子 未未 测定阳离子测定阳离子(UC) Na+ UC HCO3 -CL-UA Na+（ HCO3 -CL-） UA UC AG（ 阴离子隙阴离子隙 ） 29Na+140UC11HCO3 24Cl 104UA23UC11Na+140Cl 116UA 23HCO3 12Na+140UC11Cl 104 12UA 351601208040正常和代谢性酸中毒时阴离子隙和正常和代谢性酸中毒时阴离子隙和Cl 的变化的变化 正常正常 高氯性代谢性酸中毒高氯性代谢性酸中毒 正常血氯性代谢性酸中毒正常血氯性代谢性酸

8、中毒HCO3 30四、单纯型酸碱紊乱四、单纯型酸碱紊乱311 代谢性酸中毒：32，基本特征：基本特征： 血浆中血浆中HCO3原发性原发性指标变化：指标变化： pH ， pH （完全代偿时不变）（完全代偿时不变） HCO3原发性原发性 AB、SB、BB，BE负值加大负值加大 PaCO2 继发性继发性（呼吸代偿）（呼吸代偿） ABSB333435AG正常性代谢性酸中毒正常性代谢性酸中毒. HCO3 -直接丢失过多直接丢失过多 严重腹泻、肠道瘘管、肠道引流严重腹泻、肠道瘘管、肠道引流 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 大面积烧伤大面积烧伤 .含氯的成酸性药物摄入过多含氯的成

9、酸性药物摄入过多 NH4Cl NH3HCl .血液稀释血液稀释肝肝36.高血钾：高血钾： 胞外液胞外液K+，通过，通过 交换交换 细胞外细胞外 K+ 进入细胞内进入细胞内 细胞内细胞内H+ 逸逸出细胞外出细胞外 肾远曲小管细胞肾远曲小管细胞 泌泌H+减少减少 泌泌K+增多增多 体内血浆中体内血浆中H+（酸中毒）酸中毒） 尿液呈碱性（尿液呈碱性（反常性碱性尿反常性碱性尿H+ K+ K+ H+K+高血钾引起代谢性酸中毒的机理高血钾引起代谢性酸中毒的机理37反常性碱性尿：38NH4+39 对机体的影响：对机体的影响： 中枢神经系统：中枢神经系统： 表现：精神萎靡、嗜睡、意识障碍、昏迷；表现：精神萎靡

10、、嗜睡、意识障碍、昏迷； 机理：机理： 生物氧化酶活性生物氧化酶活性 能量生成能量生成 谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性 -氨基丁酸生成氨基丁酸生成40 心血管系统：心血管系统： . 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 机制：机制： H+抑制抑制Ca2+与肌钙蛋白钙结合与肌钙蛋白钙结合 H+抑制抑制Ca2+内流内流 H+抑制肌浆网释放抑制肌浆网释放Ca2+ .室性心律失常室性心律失常 传导阻滞、致死性心律失常、心跳停止传导阻滞、致死性心律失常、心跳停止 与血钾增高有关与血钾增高有关 .血管系统对血管系统对CA的反应性降低的反应性降低 血管扩张，血压下降血管扩张，血压下降 41 高钾血症：高钾血症：酸

11、中毒时：酸中毒时： 细胞外液细胞外液H+ 细胞外细胞外 H+ 进入细胞内进入细胞内 细胞内细胞内 K+逸逸出细胞外出细胞外 肾远曲小管肾远曲小管 泌泌H+增多增多 泌泌K+减少减少 血清血清 K+ 尿液呈酸性尿液呈酸性H+ K+K+ H+代谢性酸中毒引起高血钾的机理代谢性酸中毒引起高血钾的机理H+422 、 呼吸性酸中毒：43 基本特征：基本特征： 血浆中血浆中H2CO3原发性原发性 指标变化：指标变化： pH ，pH（完全代偿时不变）（完全代偿时不变） PaCO2 （原发性）原发性） HCO3继发性继发性（肾脏代偿）（肾脏代偿） AB 、 SB、 BB AB SB44原因和机理：原因和机理：

12、 主要是外呼吸功能障碍导致主要是外呼吸功能障碍导致CO2排出受阻排出受阻 . 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 . 呼吸道阻塞呼吸道阻塞 . 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 . 胸廓病变胸廓病变 .肺部病变肺部病变 . CO2 吸入过多吸入过多 45K+细细 胞胞CO2+H2O H2CO3H+HCO3-CL-46 CO2 H2CO3 H2O H+ HCO3 HCO3HHb Na+ Hb Cl Cl HbO2 O2 O2碳酸酐酶 呼吸性酸中毒时血红蛋白的缓冲作用和红细胞内外的离子交换呼吸性酸中毒时血红蛋白的缓冲作用和红细胞内外的离子交换红细胞红细胞血浆血浆CO2 . HCO3 - Cl 交换交换47 肾脏的代偿肾

13、脏的代偿 慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒，代偿作用持久强大，代偿作用持久强大 碳碳 酸酸 酐酐 酶酶 活性活性 泌泌H+ 谷氨酰胺酶活性谷氨酰胺酶活性 泌泌NH4+ HCO3重吸收重吸收 4849 对机体的影响：对机体的影响：与代酸基本相似与代酸基本相似 中枢神经系统中枢神经系统 对中枢神经系统的影响比代酸严重对中枢神经系统的影响比代酸严重 机制：机制：CO2 脂溶性，脂溶性，能迅速过血脑屏障能迅速过血脑屏障 HCO3水溶性，不易通过血脑屏障水溶性，不易通过血脑屏障 脑脊液脑脊液pH降低更严重降低更严重 CO2直接扩张脑血管直接扩张脑血管； 心律失常心律失常 503、代谢性碱中毒51代谢性碱

14、中毒代谢性碱中毒 基本特征：基本特征： 血浆中血浆中HCO3原发性原发性 指标变化：指标变化： pH ， pH （完全代偿时不变）（完全代偿时不变） HCO3原发性原发性 AB 、SB、 BB ， BE正值加大正值加大 PaCO2继发性继发性 （呼吸代偿）（呼吸代偿） ABSB5253 CO2 H2O CA H2CO3 H+ H+ HCO3 HCO3 Cl Cl Cl HCO3 胃壁细胞胃壁细胞十二指上皮细胞、胰腺细胞十二指上皮细胞、胰腺细胞血液血液胃胃 HCl 与胰与胰 NaHCO3 的分泌及其相互作用的分泌及其相互作用54.经肾丢失经肾丢失 应用利尿药应用利尿药 A .远端原尿流速增加，远端原尿流速增加，H+ 排泌增加；排泌增加； . 远端肾小管远端肾小管Na + - H+交换增强。交换增强。 55HCO3过量负荷过量负荷 .过量服用过量服用 NaHCO3 ； . 输入大量库存血；输入大量库存血； .浓缩性碱中毒浓缩性碱中毒 56H+ K+ K+ H+K+尿呈酸性（反常性酸性尿）低钾血症引起代谢性碱中毒的机理低钾血症引起代谢性碱中毒的机理57反常性酸性尿58（四）分类（四）分类59 抑制抑制60H+ K+ K+ H+ H +代谢性碱中毒引起低钾血症的机理代谢性碱中毒引起低钾血症的机理614 呼吸性