小4组急诊内自主学习1.急性胸痛stemi

1、STEMI 急性ST段抬高型心肌梗死心肌梗死是心肌的缺血性坏死，急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血所致的部分心肌急性坏死。ST段抬高型心肌梗死是指2个或2个以上相邻的导联出现ST段抬高（V1V3导联J点抬高0.2mV,其他导联J点抬高0.1mV）定义 不稳定的暂时溶解日后高危病变STEMI斑块破裂薄帽巨嗜细胞增多大脂核冠脉不完全性堵塞冠脉完全堵塞自发性溶解修复及管壁重构不稳定型心绞痛NSTEMISTEMI诊断标准鉴别诊断急诊救治病例讨论 STEMI诊断标准典型临床表现1特征心电图改变2血清心肌标志物水平3 三项中满足两项，尤其是后

2、两项即可确诊AMI。STEMI临床表现 STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌、背、肩部或左前臂尺侧放射；胸痛持续1020 min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。 患者常烦躁不安、恐惧或有濒死感。 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。 缺血性疼痛 全身症状：发热 心动过速 WBC计数升高 血沉加快 胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛等 临床表现 心律失常：室性心律失常最多 室颤是AMI早期特别是入院前主要的死因 房室传导阻滞及束支传导阻滞也较多 低血压

3、&休克：疼痛可引起低血压 休克以心源性为主 心衰：急性左心衰为主 右心室心梗者可始发右心衰 临床表现Killip分级I级：无明显的心力衰竭；II级：有左心衰竭，肺部啰音50肺野，可出现急性肺水肿；IV级：心源性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍。 临床表现 体征：心率、杂音、额外心音、心包摩擦音； 血流动力学； 心力衰竭相关体征 并发症：乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 ：游离壁破裂、室间隔穿孔 心室壁瘤 心肌梗死后综合征：心包炎、胸膜炎、肺炎 临床表现心电图面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区 ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波）T波倒置R波增高ST段压低T波直立并增高STE

4、MI特征性改变 心电图 超急性期：起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波 急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时2天内出现病理性Q波，同时R波减低 心电图动态性改变 亚急性期：Q波在34天内稳定不变，此后大多永存；若无处理，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置 慢性期：数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称。倒置可永存，亦可数月至数年内逐渐恢复 心电图动态性改变 心电图 、 aVF下壁I、aVL高侧壁前间隔V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局限前壁广泛前壁正后壁侧壁 V1V5导联 广泛前壁心肌梗死大

5、部分胸导联都出现异常Q波或QS波（V1V5） V1V3导联 前间壁心肌梗死 II 、III、 aVF导联 下壁心肌梗死 血清心肌坏死标记物 心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36dcTnI或 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d肌红蛋白 2h 12h 2448h STEMI 新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（最好是cTnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 典型胸痛症状 2） ST-T动态改变 3） 新出现的病理性Q波 4）心肌失活或局部运动异常的影像学

6、证据 4） PCI治疗后 5）CABG治疗后 放射性核素检查超声心动图磁共振 其他辅助检查典型心电图表现J波或J点抬高V4-V6导联ST段呈弓背向下抬高伴直立宽大的T波属正常心电图变异，多见于健康男青年或运动员。早期复极综合征绝大多数早复极综合征均为良性临床表现少数患者可能会发生恶性室性心律失常事件，因而对于具有下述特点的早复极综合征患者必须高度重视： （1）有反复晕厥病史；（2）猝死生还者；（3）有猝死家族史；（4）J波异常增大。对于如能通过长程心电记录或心脏电生理证实晕厥与恶性室性心律失常相关者和猝死生还者，均应植入ICD。对于（3）和（4）应予以进一步评价和随访。早期复极综合征 1型：S

7、T段穹隆样抬高0.2mV，伴T波倒置；2型：ST段马鞍型抬高0.2mV或下斜形ST段抬高1mV，T波直立或双向；3型：ST段马鞍型或穹隆样抬高1mV。Brugada综合征鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断急性心包炎ST段抬高（广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联ST段压低） 急诊救治一般：休息、吸氧、心电血氧监护解除疼痛：度冷丁/吗啡；硝酸酯类；受体阻滞剂 再灌注疗法：积极的治疗措施 36小时内,疗效最佳 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI) 3. 冠状动脉旁路术（CABG）消

8、除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭急诊！抗血小板治疗阿司匹林：心肌梗死急性期，所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg。继以100 mgd长期维持。 氯吡格雷：氯吡格雷初始负荷量300 mg(拟直接PCI者最好600mg)。住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 mgd出院后，未置入支架患者，应使用氯吡格雷75 mgd至少28 d，条件允许者也可用至1年；支架置入(BMS或DES)的患者，术后使用氯吡格雷75 mgd至少12个月。GPll ba受体拮抗剂：酌情选用 急诊救治抗凝治疗肝素：无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗普通肝素：需监测APTT低

9、分子肝素：eg依诺肝素：先静脉推注30 mg，15 min后开始1 mgkg皮下注射，1次12 h，直至出院，最长使用8 d磺达肝癸钠比伐卢定华法林：口服 急诊救治常用药物1.尿激酶、链激酶2.组织型纤维蛋白溶酶原激活剂，重组型组织纤维蛋白溶酶原激活剂3.单链尿激酶型纤溶酶原激活剂、甲氧苯基化纤溶酶原链激酶激活剂复合物4.TNK-组织型纤溶酶原激活剂、瑞替普酶、拉诺普酶、葡激酶 急诊救治溶栓再通标准 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影判断标准：TIMI 2或3级血流表示再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 0一l级)。 急诊救治 急诊救治急诊PCI 急诊救治急诊CABG较少用病例讨论患者，男，31岁，主诉：胸痛6小时现病史：6小时前于活动后突发心前区疼痛，持续不缓解，伴恶心、呕吐、出汗既往史：吸烟史15年，20支/天查体：BP118/66mmHg,身高175cm，体重60Kg，双肺呼吸音对称，