快速性心律失常的处理策略(北京)

1、1快速性心律失常的处理策略快速性心律失常的处理策略河南省医学会心电生理与起搏专科分会河南省医学会心电生理与起搏专科分会河南省人民医院河南省人民医院楚英杰楚英杰2引子：在临床上常见到引子：在临床上常见到女性，女性，72岁，心慌胸闷岁，心慌胸闷3天入院天入院3引子：在临床上常见到引子：在临床上常见到4心电图上心电图上QRS波群形态多变、波群形态多变、RRRR间期相对不整间期相对不整 引子：在临床上常见到引子：在临床上常见到5引子：在临床上常见到引子：在临床上常见到6引子：在临床上常见到引子：在临床上常见到女性，女性，73岁，急性前壁心梗岁，急性前壁心梗10天天7如何处理？如何处理？8心律失常急诊处

2、理特点心律失常急诊处理特点n不同于心律失常的择期处理n择期：心内科医师处理，进行心脏的基础和专科检查，制订整体预防、治疗策略n急诊：多由急诊医师处理，着眼点重在症状和生命安全n处理的时效性强n需在短时间内做出判断，并采取有效手段控制心律常n治疗策略的选择具有复杂性n相同的心律失常在不同的基础心脏病、不同的诱因时处理措施不同9心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则1.识别、纠正血流动力学障碍 n心律失常急性期以血流动力学状态决定处理原则n血流动力学不稳定的快速心律失常：尽早电复律n血流动力学相对稳定者：可根据心电图、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施10心律失常紧急

3、处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则2.基础疾病和诱因的治疗 n急救时不可忽略基础病和相关病因的治疗n基础病和心律失常多互为因果，急救中取决何为主要矛盾11 心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则3.衡量获益与风险比 n危及生命的心律失常应采取积极措施，追求治疗有效性n非威胁生命的心律失常需考虑治疗的安全性12心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则4.治疗与预防兼顾：n心律失常易复发，纠正后应采取预防措施n治疗基础疾病，控制诱发因素是根本n采用何种治疗手段，依病情决定n观察/药物/消融或起搏13 心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则5.对心律失常

4、本身的处理 n询问病史（初发/复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病用药）n心电图（快慢、宽窄、形态、间期、P与QRS关系）n终止心律失常n改善症状14 心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则6.急性期抗心律失常药物应用原则n根据基础病、心功能、心律失常性质选择抗心律失常药物n不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，一种药物无效，应考虑采用非药物方法如食管调搏或电复律等治疗n序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用n只有室速/室颤风暴状态或其它顽固性心律失常时，才考虑序贯或联合应用静脉抗心律失常药物15各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理 1 窦

5、性心动过速n多种病理或生理因素均可引起n特点：渐快渐慢n治疗的关键：纠正病因16 各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理2 室上性心动过速n特点：突发突止n鉴别诊断：房扑、分支室速，食道电图可资鉴别n刺激迷走可终止，I-IV药物均可用n几种特殊情况： 伴明显低血压和严重心功能不全 伴窦房结功能障碍的室上速 孕妇 17各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理 3 房速：n房室不同比例下传，临床症状差异大n无血流动力学影响的短阵房速可观察n警惕心动过速性心肌病n药物治疗/射频消融18 各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理4 房颤：急性期处理目的防止血栓-栓塞事件改善血流动力学缓解

6、症状19各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状20各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理4.房颤关于长RR间期n因房室交界区隐匿传导所致，休息及睡眠时常见n不伴血流动力学障碍及症状，24h心率不慢，无连续长RR间期，不应诊断房颤伴房室阻滞，不做特殊处理n24h心率慢、长RR伴血流动力学障碍（如头晕、黑朦或晕厥等）或RR5s，根据有无药物及其它因素，采

7、取相应治疗措施21各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理u无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素）u48h房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝4 房颤关于转律抗凝22各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理合理的抗栓治疗临床评估阵发性持续性永久性节律控制室率控制症状持续节律控制无效长期、持续性4 房颤节律控制还是室率控制23各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理4.房颤转律24各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理n一般应立即电转复n药物治疗： 心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 心功能受损者只能选择胺碘酮n禁用洋地黄，钙通道阻滞剂

8、禁用洋地黄，钙通道阻滞剂 4.房颤特殊类型预激伴房颤/房扑25各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理 5.室性早搏 n是否合并心脏病？心肌缺血？心功能不全？n基础疾病及诱发因素的纠正：低血钾n合并心脏病室早，无血流动力学影响，不诱发其他严重心律失常，可口服B、ACEI等，不建议常规应用抗心律失常药物。n不伴心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药26各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理5 室性早搏 LOWN分级不适用于非缺血性心脏病24h早搏超过10%为增多多形性提示起源点不同单行、频发可射频消融 27各种心律失常的紧急处理各种心律失常

9、的紧急处理 6 宽QRS波心动过速 n血流动力学状态不稳定，立即同步电复律 n血流动力学稳定者，可从病史、既往资料了解情况，确定诊断和治疗措施n12导联心电图或食道心电图寻找室房分离n若未能明确心律失常类型，按室速处理 28各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理7.非持续性室速非持续性室速根据不同情况分别对待无器质性心脏病：n非持续性单形性室速多不是恶性心律失常先兆，不需急诊处理，有症状者可用Bn非持续性多形性室速应注意离子通道病、尖端扭转型室速等，处理同多形性室速29各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理7.非持续性室速n器质性心脏病非持续室速可能是恶性室性心律失常的先兆n寻找和

10、纠正可能存在的病因和诱因n应用-阻滞剂有助于改善症状和预后n上述治疗效果不佳且发作频繁，症状明显可按持续性室速用抗心律失常药30各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理8.持续性单形性室性心动过速n无器质性心脏病基础n有器质性心脏病基础n血流动力学障碍者应立即同步直流电复律n血流动力学稳定的单形室速也可先使用抗心律失常药。首选胺碘酮31各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理9.多形性室性心动过速32各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理10.心室颤动/无脉性室性心动过速n根据最新心肺复苏指南进行抢救n尽早电除颤nCPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药n胺碘酮(首选），利多卡因，硫酸镁应用n复苏后处理33各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理11.室速/室颤风暴 n24h内自发VT/Vf2次，并需紧急治疗的临床症候群n纠正诱因、加强病因治疗n尽快对每1次血流动力学障碍的VT/VF电复律n抗心律失常药联合使