解读胎膜早破指南

1、会计学1解读胎膜早破指南解读胎膜早破指南1. 胎膜早破：临产前胎膜自然破裂。2. 妊娠达到及超过37周后发生者称足月胎膜早破；未达到37周发生者称未足月胎膜早破。3. 足月单胎PROM发生率为8%；单胎妊娠PPROM发生率为2 % 4 % ；双胎妊娠PPROM发生率为7 % 20 % 。4. PPROM是早产的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，围产儿预后越差。一、定义与发生率妇产科学（第9版）胎膜早破多种因素影响的结果：1. 生殖道感染：生殖道上行性感染，是胎膜早破的主要原因。2. 羊膜腔压力升高：双胎妊娠、羊水过多等。3. 胎膜受力不均：胎位异常、头盆不称等。4. 创伤：羊膜腔穿刺不当、人工剥

2、膜引产、性生活刺激、撞击腹部等。5. 营养因素：铜、锌及维生素等缺乏。二、病因妇产科学（第9版）1. 典型症状是孕妇突感较多液体自阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多。2. 有时仅感外阴较平时湿润。（一）症状三、诊断（二）查体1. 孕妇取平卧位，两腿屈膝分开，可见液体自阴道流出。2. 诊断胎膜早破的直接证据为窥阴器窥开阴道，可见液体自宫颈口内流出或后穹隆有液池形成，并见到胎脂样物质。妇产科学（第9版）1. 超声检查：可发现羊水量较破膜前减少。（三）辅助检查2. 阴道液pH测定：正常妊娠阴道pH值为 4.56.0，羊水pH值为 7.07.5。3. 阴道液涂片检查：阴道后穹隆积液涂片见到羊齿植物状结

3、晶。4. 宫颈阴道液生化检查：胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测；可溶性细胞间黏附分子-1检测；胎盘微球蛋白-1测定。妇产科学（第9版）羊齿植物状结晶5. 绒毛膜羊膜炎的诊断：（1）临床诊断：母体体温38；阴道分泌物异味；胎心率增快（胎心率基线160次/分）或母体心率增快（心率100次/分）；母体外周血白细胞计数升高（15109/L或核左移）；子宫呈激惹状态、宫体有压痛。孕妇体温升高的同时伴有上述任何一项表现可诊断绒毛膜羊膜炎。 （三）辅助检查妇产科学（第9版）5. 绒毛膜羊膜炎的诊断：（2）辅助检查：羊水涂片革兰染色检查：找到细菌；羊水葡萄糖水平测定：低糖(14 mg/dL) ；羊水白细胞计数

4、：30/mm3；羊水细菌培养：是诊断绒毛膜羊膜炎的标准，但费时，难以快速诊断；胎盘、胎膜或脐带组织病理检查。 （三）辅助检查妇产科学（第9版）1. 感染： 胎膜破裂后，宫内感染的风险随破膜时间的延长而增加。2. 胎盘早剥：胎膜早破后宫腔压力发生改变。3. 剖宫产率增加：脐带受压、宫缩不协调和胎儿窘迫。（一）对母体影响四、对母儿的影响妇产科学（第9版）1. 早产：早产的主要原因之一，孕周越小，预后越差。2. 感染：易引起新生儿吸入性肺炎，败血症、颅内感染。3. 脐带脱垂和受压4. 胎肺发育不良及胎儿受压（二）对围产儿的影响妇产科学（第9版）胎膜早破时早产儿分娩时机1. 应评估和监测母胎状况。2.

5、 如无明确剖宫产指征，破膜后212小时内引产：对宫颈成熟的孕妇，首选缩宫素引产；宫颈不成熟且无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌症者，可应用前列腺素制剂促宫颈成熟。3. 破膜超过12小时应预防性应用抗生素。4. 有明确剖宫产指征时宜行剖宫产终止妊娠。（一）足月胎膜早破五、治疗妇产科学（第9版）1. 妊娠24周，胎儿存活率极低、母胎感染风险很大，以引产为宜。2. 妊娠2427+6周，依据孕妇本人及家属意愿治疗： 要求引产放弃胎儿者，终止妊娠；要求期待治疗者，充分告知风险后行期待治疗。3. 妊娠2833+6周无继续妊娠禁忌，期待治疗尽量延长至妊娠34周。4. 妊娠3436+6周已接近足月者、绒毛膜羊膜炎、胎

6、儿窘迫、胎盘早剥等应终止妊娠。（二）未足月胎膜早破妇产科学（第9版）1. 一般处理：密切母胎监测。2. 促胎肺成熟：产前使用糖皮质激素能减少新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血等并发症的发生。地塞米松6mg 肌肉注射，每12小时一次，共2天； 或倍他米松12mg肌肉注射，每天一次，共2天。3. 预防感染：抗生素可有效延长潜伏期，减少感染的发生。4. 抑制宫缩：给予宫缩抑制剂48小时，配合促胎肺成熟治疗并宫内转运至有新生儿ICU的医院。5. 胎儿神经系统的保护：妊娠32周前早产风险者，静滴硫酸镁预防脑瘫的发生。（三）期待治疗妇产科学（第9版）综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少和绒毛膜羊膜炎、

7、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。作好新生儿复苏的准备。1. 阴道分娩：胎肺成熟，宫颈成熟，无阴道分娩禁忌时；2. 剖宫产：胎膜早破不是剖宫产手术指征。当合并臀位、头盆不称、胎儿窘迫等剖宫产指征时应行剖宫产术。 （四）分娩方式妇产科学（第9版）PROM的临床处理 足月足月PROM的管理的管理 （1）妊娠37周的PROM孕妇，如未出现自发性临产，无阴道分娩禁忌证，应进行引产（B级证据）。但目前针对足月胎膜早破，尚无较为成熟的引产方法，引产具有挑战性。首先，此时球囊引产有风险，其次米索前列醇说明书不支持在胎膜早破时应用。尽管如此，在宫颈不成熟时应先考虑促宫颈成熟，然后再应用缩宫素，否则缩宫素应用效果

8、不佳。（2）足月PROM容易自发性临产，但可以期待的时限并无准确数值。有文献报道，50%的足月PROM，从破膜到分娩的潜伏期为33 h，另有文献显示95%的足月PROM，在破膜后94107 h内临产，这可能与人为干预、缩宫素和前列腺素制剂的使用有关。PROM的临床处理 足月足月PROM的管理的管理 （3）足月PROM常见的孕妇并发症是羊膜腔感染，其风险随胎膜破裂时间延长而增加。此时需要权衡分娩方法，由于感染，可能出现剖宫产后子宫切口愈合不良等问题，因此如果足月PROM72小时内的孕妇，适宜阴道分娩时，应该选择阴道分娩，同时做好绒毛膜羊膜炎的监测。（4）引产方式的选择：足月PROM者一般使用缩宫

9、素滴注引产。缩宫素引产时，在诊断引产失败并行剖宫产结束分娩前，应给予足够的诱发宫缩时间（至少1218 h），期待产程进展到活跃期。前列腺素制剂与缩宫素的引产效果相似，但前列腺素制剂引产时绒毛膜羊膜炎的发生率更高。机械性促宫颈成熟，如Foley尿管用于PROM孕妇的引产，需要考虑到其增加感染的可能，没有足够的数据支持作为首选。PPROM的处理 （1）推荐所有妊娠34周的胎膜早破的孕妇，应考虑终止妊娠（B级证据）。关于妊娠34周的胎膜早破，是否应用地塞米松促胎儿肺成熟治疗，目前尚有争议，但大多数学者认为应以早产新生儿分娩后存活为主要考量，而非地塞米松的远期效应，因此有学者推荐妊娠37周未足月胎膜早

10、破可以使用地塞米松治疗。近期的两项随机对照试验表明，引产并没有显著降低新生儿败血症的发生率，但能显著降低绒毛膜羊膜炎的风险，因此妊娠34周的PROM应进行引产终止妊娠。PPROM的处理 （2）妊娠34周的PROM孕妇，如果母胎不存在期待治疗的禁忌证，应采取期待治疗（a级证据）。相关文献显示，妊娠34周的PROM孕妇采取期待治疗可以降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎等早产儿相关并发症的发生率。但期待治疗也存在相关风险，如期待过程中PPROM并发宫内感染时，会增加胎儿神经系统损伤的风险，远离足月的PROM，新生儿脑白质损伤的风险增加。因此，PROM发生后，在期待治疗的过程中，出

11、现胎儿状况不良、临床绒毛膜炎和胎盘早剥则是终止妊娠的明确指征。PPROM的处理 （3）妊娠34周后，胎膜早破迟迟不出现临产的状况。糖皮质激素糖皮质激素 孕周在24 0/7到34 0/7周之间，7日内有早产风险的孕妇，推荐使用单疗程的糖皮质激素治疗（A级证据）。目前尚无证据支持在胎儿可存活前（23周）使用糖皮质激素。反复使用糖皮质激素与低出生体重和头围小有关，因此不推荐反复使用。未足月prom孕妇是否可紧急使用一个疗程的糖皮质激素，仍存在争议，尚无足够的证据来支持或反对。PPROM的处理 硫酸镁作为神经保护剂的使用硫酸镁作为神经保护剂的使用 妊娠32周的PROM孕妇，有早产风险时，应考虑使用硫酸

12、镁进行胎儿神经保护（a级证据）。 抗生素的使用抗生素的使用 胎膜早破最重要的处理手段是及时使用抗生素，也是妊娠34周的PROM孕妇采取期待治疗内容中最为关键的。抗生素的使用可延长孕周，减少母胎感染，并降低了早产儿相关并发症的发病率。34周的PROM孕妇，期待治疗期间建议给予氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注，随后口服阿莫西林和红霉素，疗程为7 日（A级证据）。阿莫西林-克拉维酸复合制剂的使用可增加坏死性小肠结肠炎的发病率，不推荐使用。对于-内酰胺类抗生素过敏的孕妇，可给予红霉素替代治疗。 无论之前是否进行过抗B族链球菌（GBS）的治疗，未足月PROM的胎儿可存活时，产时应预防GBS的垂直传播（A级证

13、据）。预防B族溶血性链球菌（GBS）感染nGBS阳性破膜后立即使用抗生素n若未行GBS培养，足月PROM破膜时间18h或孕妇体温38也应启动抗生素治疗n对PPROM孕妇有条件者建议行阴道下1/3及肛门分泌物的GBS培养nGBS培养阳性者，即使之前已经应用了广谱抗生素，一旦临产，应重新给予抗生素治疗。总结推荐总结推荐 A级推荐级推荐（1）妊娠34周的PROM孕妇，如果母胎不存在期待治疗的禁忌证，应采取期待治疗。（2）妊娠34周的PROM孕妇，期待治疗期间建议给予氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注，随后口口服阿莫西林和红霉素，疗程为7 日。（3）无论之前是否进行过抗B族链球菌的治疗，PPROM胎儿可存活

14、时，产时应预防GBS的垂直传播。（4）孕周在24 0/7周到34 0/7周之间（甚至早至23 0/7周），7 d内有早产风险的孕妇，推荐使用单疗程的糖皮质激素治疗。（5）妊娠32周的PROM孕妇，有早产风险时，应考虑使用硫酸镁进行神经保护。总结推荐总结推荐 B级推荐级推荐（1）妊娠37周的PROM孕妇，如未出现自发性临产，无阴道分娩禁忌证，应进行引产。（2）妊娠34周，推荐所有胎膜破裂的孕妇终止妊娠。（3）宫缩抑制剂并不能延长PPROM的潜伏期，改善新生儿结局。因此，不建议长时间使用宫缩抑制剂。总结推荐总结推荐 C级推荐级推荐 因难以确保其安全性，不推荐胎儿可存活的PPROM孕妇进行院外观察。

15、1. 加强围产期卫生宣教与指导。2. 积极预防和治疗生殖道感染。3. 避免突然腹压增加。4. 补充足量的维生素、钙、铜及锌等营养素。5. 宫颈机能不全，可于妊娠1214周行宫颈环扎术。 六、预防妇产科学（第9版）我们是行者，在这条救死扶伤、佑护生命的道路上，一路前行，医者无悔！谢谢聆听1. 超声检查：可发现羊水量较破膜前减少。（三）辅助检查2. 阴道液pH测定：正常妊娠阴道pH值为 4.56.0，羊水pH值为 7.07.5。3. 阴道液涂片检查：阴道后穹隆积液涂片见到羊齿植物状结晶。4. 宫颈阴道液生化检查：胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测；可溶性细胞间黏附分子-1检测；胎盘微球蛋白-1测定。

16、妇产科学（第9版）羊齿植物状结晶1. 应评估和监测母胎状况。2. 如无明确剖宫产指征，破膜后212小时内引产：对宫颈成熟的孕妇，首选缩宫素引产；宫颈不成熟且无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌症者，可应用前列腺素制剂促宫颈成熟。3. 破膜超过12小时应预防性应用抗生素。4. 有明确剖宫产指征时宜行剖宫产终止妊娠。（一）足月胎膜早破五、治疗妇产科学（第9版）综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少和绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。作好新生儿复苏的准备。1. 阴道分娩：胎肺成熟，宫颈成熟，无阴道分娩禁忌时；2. 剖宫产：胎膜早破不是剖宫产手术指征。当合并臀位、头盆不称、胎儿窘迫等剖宫产指征时应行剖宫产术。 （四）分娩方式妇产科学（第9版）PPROM的处理 （2）妊娠34周的PROM孕妇，如果母胎不存在期待治疗的禁忌证，应采取期待治疗（a级证据）。相关文献显示，妊娠34周的PROM孕妇采取期待治疗可以降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎等早产儿相关并发症的发生率。但期待治疗也存在相关风险，如期待过程中PPROM并发宫内感染时，会增加胎儿神经系统损伤的风险，远离足月的PROM，新生儿脑白质损伤的风险增加。因此，PROM发生后，在期待治疗的过程中，出现胎儿状况不良、临床绒毛膜炎和胎盘早剥则是终止妊娠的明确指征。总结推