胸腔镜手术麻醉进展培训资料

1、Company Logo 胸腔镜手术麻醉进展Company Logo 胸胸 科科 麻麻 醉醉 气气 道道 管管 理理 要要 求求 通气通气 控制性正压控制性正压通气通气 隔离双肺隔离双肺 暴露术野暴露术野Company Logo 胸胸 科科 麻麻 醉的进展醉的进展v1、插管方式的变化：听诊、插管方式的变化：听诊可视可视v2、插管器具的变化：单腔、双腔、封堵管；、插管器具的变化：单腔、双腔、封堵管；v3、麻醉管理的变化：通气策略、允许性高、麻醉管理的变化：通气策略、允许性高CO2血症，张力性肺水肿的治疗，术后血症，张力性肺水肿的治疗，术后ICU呼吸治疗；呼吸治疗；v4、麻醉方式的变化；、麻醉方式

2、的变化；Company Logo 术前评估术前评估内容内容肺的因素肺的因素n肺功能减损手术F肺、食管n肺治疗性手术F大泡、减容n移植F单肺、双肺非肺的因素非肺的因素n一般情况F年龄、体重（肥胖）、吸烟n伴随疾病及治疗F高血压、心脏病、化疗Company Logo 非肺的因素v 年龄年龄老年人可接受肺叶切除手术全肺切除术死亡率急剧增加F6575 岁 vs 年轻人 = 2倍F75岁 vs 年轻人 = 3倍右全肺切除F右心室后负荷增加Curr Opin oncol 2007;19;8491Company Logo 非肺的因素v 化疗化疗Company Logo 肺的因素v肺功能减损手术肺食道v肺治疗

3、性手术肺大泡肺减容术v肺移植单肺双肺v评估的具体内容是否是高危能否胜任手术是否能拔管是否有并发症、长期存活.Company Logo 肺功能减损手术（肺）v 临床常用于评估的检查临床常用于评估的检查静态肺功能F用力肺活量（FVC）F第一秒用力呼气量（FEV1）F一秒率（FEV1/FVC%）F最大呼气中期流速（MME F)F流速-容量环（FVL）F分钟最大通气量（MVV）Company Logo 肺功能减损手术v最常用于评估的指标最常用于评估的指标第一秒用力呼气量（FEV1）,FEV1%预计值F性别、年龄、体重、身高一秒率（FEV1/FVC%）F肺切除的部位、大小、功能术后预计FEV1%（PPO

4、FEV1%）（predicted postopreative)FPPOFEV1% = 术前FEV1%（1 - 切除的功能性肺组织所占的百分数）FPPOFEV1% = 术前FEV1%（1 - S 0.0526)(0.0526 = 1/19)Company Logo 肺功能减损手术v 按按PPOFEV1% 进行危险程度分类进行危险程度分类低危 ： ppoFEV1% 40%预计值中危 ： ppoFEV1%= 30%40%预计值高危 ： ppoFEV1% 0.8L)FPaCO2 50mmHgCompany Logo 肺功能减损手术v单一的单一的FEV1、 FEV1%和和ppoFEV1%测试不能完全体现

5、复杂的测试不能完全体现复杂的临床状态临床状态v按照这一标准来按照这一标准来评估和筛选病人评估和筛选病人，可能使相当一部分手术指征，可能使相当一部分手术指征强烈，尚具备手术条件的患者失去强烈，尚具备手术条件的患者失去最佳治疗机会最佳治疗机会v如何科学的进行术前评估呢？如何科学的进行术前评估呢？p三 条腿评估体系p病人的生活质量p心肺危险指数（CPRI）Company Logo 肺功能减损手术v“三 条腿”评估系统 MVV,RV/TLCFVCExercisePaO260PaCO250心肺储备功能心肺储备功能肺实质功能肺实质功能呼吸动力呼吸动力学学Company Logo 肺功能减损手术最大氧消耗(

6、VO2max)p当患者运动达到极限时，其氧耗量VO2不再随功率的上升而发生改变，此时的VO2称为VO2maxp临床上考虑到安全因素，只让患者作亚极量运动，运动终止时的VO2称VO2peak， VO2peak20mL/kg/minp中危 = VO2max 15 20mL/kg/minp高危 = VO2max 1 英里F运动过程中SpO2下降 15 mL/kg/minCompany Logo 肺功能减损手术v 最好评估最好评估 病史 The patients qualityof lifeFrederick A ,et al .A practical approach to cardiac anes

7、thesia ,Lippincott Williams &wilkins2003Company Logo 肺功能减损手术医院有条件nVO2max 15 mL/kg/minpVO2max 5bpm7非窦性心律非窦性心律770岁岁5严重主动脉瓣狭窄严重主动脉瓣狭窄一般情况差一般情况差33分值CRI031312212253254Company Logo 肺功能减损手术v 肺危险指数（肺危险指数（PRI）临床表现PRI肥胖肥胖 27kg/m218 8周内有吸烟史周内有吸烟史15 5个月内有频发咳嗽个月内有频发咳嗽1术前术前5 5个月内有哮喘发作个月内有哮喘发作1FEV1FEV1 70%70%1PaCO

8、PaCO2 2 45mmHg45mmHg1CPRI4时有73%的患者出现术后并发症，而CPRI4时仅有11%患者出现术后并发症。CPRI4作为预测术后并发症的敏感度达73%，特异性达89%，Company Logo 其他方面评估v困难插管气道支气管v评估胸 X-ray*F支气管扭曲F肿瘤的压迫CT手术史v预判提供更合理选择气道F可视喉镜FBougieFFObFLMA支气管FEBtFBBsFArndt气道Company Logo Click to edit Master title styleClick to edit Master subtitle styleCompany Logo v 支气

9、管堵塞法v 单腔支气管导管法v 双腔支气管导管法肺 隔 离 的 方 法肺 隔 离 的 方 法Company Logo 支气管堵塞器法支气管堵塞器法麻醉诱导后插入单腔气管导管麻醉诱导后插入单腔气管导管经单腔气管导管置入支气管阻塞器经单腔气管导管置入支气管阻塞器FOB 窥视支气管阻塞器进入预定阻塞的支气管内窥视支气管阻塞器进入预定阻塞的支气管内FOB 窥视充胀的支气管阻塞器套囊在气管隆突下窥视充胀的支气管阻塞器套囊在气管隆突下固定支气管阻塞器固定支气管阻塞器Company Logo Click to edit Master title styleClick to edit Master subti

10、tle styleCompany Logo Click to edit Master title styleClick to edit Master subtitle styleCompany Logo 支气管堵塞器的适应证支气管堵塞器的适应证 术中需行肺隔离的危重症患者术中需行肺隔离的危重症患者 选择性肺叶或肺段支气管阻塞选择性肺叶或肺段支气管阻塞 困难气道患者困难气道患者 经鼻气管插管或气管造口后需行肺隔离患者经鼻气管插管或气管造口后需行肺隔离患者 需行肺隔离的婴幼儿或气道狭小的患者需行肺隔离的婴幼儿或气道狭小的患者Company Logo Company Logo 支气管封堵器支气管封堵

11、器UniventArndtCoopdechCompany Logo Univent支气管插管支气管插管Company Logo 单腔支气管导管法普通单腔气管导管的长度、弧度、套囊结构和使用材料普通单腔气管导管的长度、弧度、套囊结构和使用材料与正规单腔支气管导管不同，不主张用于肺隔离与正规单腔支气管导管不同，不主张用于肺隔离 Gorden-Green 导管（右单腔支气管导管）Macintosh-Leatherdale 导管（右单腔支气管导管） （左单腔支气管导管）能获得良好的肺隔离效果能获得良好的肺隔离效果术中无法抽吸患侧气道中的分泌物术中无法抽吸患侧气道中的分泌物Company Logo 选择

12、性支气管插管选择性支气管插管v优点：优点： 病人能容易的快速的阻塞一侧支气管病人能容易的快速的阻塞一侧支气管v缺点：缺点： 1、无法迅速在单肺通气和双肺通气间转换；、无法迅速在单肺通气和双肺通气间转换； 2、患侧肺可能萎陷不全；、患侧肺可能萎陷不全； 3、患侧污染物可能、患侧污染物可能 污染支气管或健侧肺。污染支气管或健侧肺。Company Logo Click to edit Master title styleClick to edit Master subtitle styleCompany Logo 纤支镜导管定位纤支镜导管定位 FOB 是确定是确定 DLT 管端位置最可靠的方法，能在

13、管端位置最可靠的方法，能在直视下准确完成管端位置调整和定位过程直视下准确完成管端位置调整和定位过程 。Company Logo 左左 DLT 管端管端 FOB 定位定位DLT支气管支支气管隆突左管腔入镜左管腔入镜右管腔入镜右管腔入镜气管隆突支气管套囊DLT支气管支Company Logo 左管腔入镜右管腔入镜气管隆突右上肺叶开口支气管隆突右右 DLT 管端管端 FOB 定位定位DLT支气管支Company Logo 非气管内插管非气管内插管VATS麻醉麻醉v在全麻技术不完善的年代，我国在非插管在全麻技术不完善的年代，我国在非插管剖胸手术方面有过一些研究，为了进行这剖胸手术方面有过一些研究，为了

14、进行这些手术，对患者会有严格的挑选，患者术些手术，对患者会有严格的挑选，患者术前必须通过呼吸功能锻炼等准备。上世纪前必须通过呼吸功能锻炼等准备。上世纪80年代之前，山东大学齐鲁医院积累了年代之前，山东大学齐鲁医院积累了2000余例此类手术的麻醉经验。当时缺乏余例此类手术的麻醉经验。当时缺乏类似类似TCI的精确静脉麻醉技术，除所选患者的精确静脉麻醉技术，除所选患者有限制外，此类手术一个比较突出的缺陷有限制外，此类手术一个比较突出的缺陷是患者的主观感觉比较差，随着全麻技术是患者的主观感觉比较差，随着全麻技术的成熟与推广，原有的非插管胸外科手术的成熟与推广，原有的非插管胸外科手术麻醉技术逐渐退出主流

15、胸外科手术。麻醉技术逐渐退出主流胸外科手术。 Company Logo 非气管内插管非气管内插管VATS麻醉麻醉v实际上，国内胸腔镜不插管手术最早起源实际上，国内胸腔镜不插管手术最早起源是在内科，上海交通大学附属胸科医院肺是在内科，上海交通大学附属胸科医院肺内科已经实施多例，例如内科胸腔镜，包内科已经实施多例，例如内科胸腔镜，包括胸水的鉴别诊断、胸膜活检、胸膜固定括胸水的鉴别诊断、胸膜活检、胸膜固定等。等。 Company Logo 非气管内插管非气管内插管VATS麻醉麻醉v根据台湾大学医学院的报告，由于台湾地根据台湾大学医学院的报告，由于台湾地区有很多老年女性，体形瘦小，气管很窄，区有很多老

16、年女性，体形瘦小，气管很窄，即使使用单腔管插管，也会发生很多插管即使使用单腔管插管，也会发生很多插管相关并发症，于是他们想到是否可以不插相关并发症，于是他们想到是否可以不插管，用术侧开放气胸来使术侧肺自然萎陷管，用术侧开放气胸来使术侧肺自然萎陷的方法来实施手术。的方法来实施手术。Company Logo 2011.122012.10Company Logo 病例选择病例选择Company Logo 病例选择病例选择 Company Logo v麻醉前用药常规给予咪达唑仑麻醉前用药常规给予咪达唑仑0.040.06 mg/kg，Atropine 0.01 mg/kg。常见的手。常见的手术方式有肺大

17、泡切除术，肺肿瘤楔形切除术方式有肺大泡切除术，肺肿瘤楔形切除术，双侧胸交感神经切断术，胸壁肿瘤切术，双侧胸交感神经切断术，胸壁肿瘤切除术，纵隔肿瘤切除术和肺叶切除术除术，纵隔肿瘤切除术和肺叶切除术Company Logo v硬膜外麻醉的穿刺点早期选择硬膜外麻醉的穿刺点早期选择T7-8，现在，现在则选择则选择T8-9；局麻药试验剂量用；局麻药试验剂量用2利多卡利多卡因因2 ml，其后使用，其后使用0.375罗哌卡因罗哌卡因610 ml。其目的为皮肤切口镇痛（胸壁手术切。其目的为皮肤切口镇痛（胸壁手术切口部位一般位于第口部位一般位于第4、7肋间隙），壁层胸肋间隙），壁层胸膜镇痛和肋间肌松弛。膜镇痛

18、和肋间肌松弛。Company Logo v为了防止患者在术中咳嗽，会进行胸内迷为了防止患者在术中咳嗽，会进行胸内迷走神经阻滞。其部位在胸内迷走神经干，走神经阻滞。其部位在胸内迷走神经干，局麻药使用局麻药使用2利多卡因利多卡因23 ml；其目的；其目的除了消除肺组织牵拉、变形引起的咳嗽，除了消除肺组织牵拉、变形引起的咳嗽，还可以消除胸膜刺激导致迷走神经兴奋，还可以消除胸膜刺激导致迷走神经兴奋，从而诱发的心率失常。从而诱发的心率失常。Company Logo v静脉镇静、镇痛药物选择静脉镇静、镇痛药物选择Propofol 12 ug/ml(TCI)，Remifentanil 0.51.5 ng/m

19、l(TCI)，Dexmedetomidine 0.21.0 ug/kg/h，监测监测BIS在在5070范围内，目的是消除体位不适引起范围内，目的是消除体位不适引起的躁动；消除置入导尿管、动静脉穿刺术等操作的躁动；消除置入导尿管、动静脉穿刺术等操作造成的不良刺激；消除不良记忆。通气的辅助措造成的不良刺激；消除不良记忆。通气的辅助措施包括鼻管或面罩吸氧、放置鼻咽通气道和喉罩，施包括鼻管或面罩吸氧、放置鼻咽通气道和喉罩，必要时辅助通气（手控必要时辅助通气（手控SIMV）。）。 Company Logo 呼吸呼吸心电图心电图动脉血压监测动脉血压监测血气分析血气分析SpO2CVPBIS在术中必须进行生命

20、体征监测与调在术中必须进行生命体征监测与调控控Company Logo 复苏室复苏室镇痛镇痛寒战寒战肺复张肺复张主动采用（面罩）加压通气主动采用（面罩）加压通气消除尿管的疼痛刺激。消除尿管的疼痛刺激。.吸氧，适度镇静、镇痛治疗吸氧，适度镇静、镇痛治疗在麻醉恢复室要进行吸氧，持续进行一般生命体征监测。在麻醉恢复室要进行吸氧，持续进行一般生命体征监测。动脉血气分析，术后动脉血气分析，术后30 min复查复查麻醉恢复期处理麻醉恢复期处理Company Logo 非气管内插管VATS麻醉常见问题及处理常见问题及处理加大镇痛药加大镇痛药用量，必要用量，必要时候手术切时候手术切口进行局部口进行局部麻醉，肋

21、间麻醉，肋间神经阻滞神经阻滞 通过完善的迷通过完善的迷走神经阻滞，走神经阻滞，在手术切皮在手术切皮和进入胸膜和进入胸膜腔时适当加腔时适当加深麻醉深度深麻醉深度PaCO2可耐可耐受水平为受水平为90100 mm Hg，不会，不会出现严重出现严重副作用。副作用。采用面罩、采用面罩、喉罩或气管喉罩或气管内插管，辅内插管，辅助通气（低助通气（低潮气量、低潮气量、低频率）等方频率）等方法来处理法来处理硬膜外麻醉硬膜外麻醉阻滞不全阻滞不全呛咳呛咳、纵隔纵隔摆动摆动、反常呼反常呼吸吸高碳酸血症、高碳酸血症、酸中毒酸中毒呼吸抑制呼吸抑制Company Logo 非气管内插管VATS麻醉常见问题及处理常见问题及

22、处理通过加快补通过加快补液，主动使液，主动使用一些血管用一些血管收缩药物，收缩药物，低血压就可低血压就可以得到改善以得到改善采用鼻咽通采用鼻咽通气道、面罩气道、面罩吸氧、喉罩吸氧、喉罩通气、气管通气、气管插管等方法插管等方法处理处理 气管内插管气管内插管 要注意术后要注意术后镇痛，防止镇痛，防止低体温低体温循环抑制循环抑制低氧血症低氧血症气道分泌物、气道分泌物、出血、痉挛出血、痉挛恢复期烦躁、恢复期烦躁、寒战寒战Company Logo Company Logo 非气管内插管VATS麻醉不足麻醉效果不满意麻醉效果不满意影响外科手术的进行影响外科手术的进行出现外科情况出现外科情况包括持续性低氧，

23、硬膜外麻醉不满意。包括持续性低氧，硬膜外麻醉不满意。包括纵隔摆动，呼吸急促包括纵隔摆动，呼吸急促包括严重胸腔粘连，出血。包括严重胸腔粘连，出血。Company Logo 非气管内插管VATS麻醉必备条件Title床旁血气分析床旁血气分析监测、有创监监测、有创监测、呼吸力学测、呼吸力学等等麻醉与外科医麻醉与外科医师的共同合作师的共同合作与努力与努力熟练掌握肺隔熟练掌握肺隔离技术，以及离技术，以及侧卧位状态下侧卧位状态下的气管内插管的气管内插管技能技能具备相关的病具备相关的病理生理调控能理生理调控能力，如高碳酸力，如高碳酸血症的处理等血症的处理等Company Logo 非气管内插管VATS麻醉国

24、内争论v吴东进教授指出，就他们的经验，无论采用这吴东进教授指出，就他们的经验，无论采用这种非插管麻醉方式，还是采用全凭静脉麻醉或全种非插管麻醉方式，还是采用全凭静脉麻醉或全凭椎旁阻滞，大多可达到预期的麻醉效果，满足凭椎旁阻滞，大多可达到预期的麻醉效果，满足手术需要。但在不插管的情况下有一点是肯定的，手术需要。但在不插管的情况下有一点是肯定的，就是大大增加了麻醉医师的工作负担。因为在不就是大大增加了麻醉医师的工作负担。因为在不插管麻醉时，为了保证手术的安全，麻醉医师要插管麻醉时，为了保证手术的安全，麻醉医师要更加谨慎，更加仔细地观察患者在术中的变化。更加谨慎，更加仔细地观察患者在术中的变化。尤其

25、如果术中发生一些意外情况导致手术时间过尤其如果术中发生一些意外情况导致手术时间过长，麻醉医师要时刻注意观察患者气道的变化，长，麻醉医师要时刻注意观察患者气道的变化，这些都无疑加大了麻醉医师的忧虑和压力，气道这些都无疑加大了麻醉医师的忧虑和压力，气道不被保护一直是麻醉医师的心头大患。对于手术不被保护一直是麻醉医师的心头大患。对于手术的舒适性，由于患者已经被麻醉，处于睡眠状态，的舒适性，由于患者已经被麻醉，处于睡眠状态，所以不存在这个问题，但负责麻醉管理的医师的所以不存在这个问题，但负责麻醉管理的医师的舒适性就会大大降低。舒适性就会大大降低。 Company Logo v另外，此类麻醉方式的经济性也存在一定另外，此类麻醉方式的经济性