ICU 护理查房(厚医黄庆萍)

1、香港护理业务查房模式汇报香港护理业务查房模式汇报 主讲：黄庆萍主讲：黄庆萍 单位：东莞市厚街医院单位：东莞市厚街医院ICUICU香港护理业务查房的类别香港护理业务查房的类别医护联合查房；医护联合查房；护士长、护理组长查房；护士长、护理组长查房；个案护理查房；个案护理查房；护理教学查房；护理教学查房；教学内容教学内容香港护理业务查房类别；香港护理业务查房类别；香港护理业务查房模式；香港护理业务查房模式；香港护理业务查房具体实施；香港护理业务查房具体实施；医护查房医护查房完善医、护、患三者间的沟通；完善医、护、患三者间的沟通；共同解决病人当前存在的问题；共同解决病人当前存在的问题；每天进行每天进行

2、3 3次。次。医护查房目的医护查房目的护士长、护理组长查房护士长、护理组长查房 是对新入、危重病人的现是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措工作质量，及修正指导护理措施。施。护士长、护理组长查房护士长、护理组长查房目的：目的：（1 1）、评价当值护士的工作）、评价当值护士的工作质量；质量；（2 2）、上级护士对下级护士）、上级护士对下级护士的指导作用；的指导作用；（3 3）、督促各项治疗、护理）、督促各项治疗、护理的落实；的落实；

3、（4 4）、高危环节前的质量控）、高危环节前的质量控制；制；护士长、护理组长查房护士长、护理组长查房做法：每班进行做法：每班进行34次短暂的查房。次短暂的查房。具体实施：具体实施：A班为例：班为例：查房时间查房时间： （1）、）、早医护查房后；早医护查房后； （2）、中进餐前；）、中进餐前； （3）、交班前；）、交班前；护士长、护理组长查房护士长、护理组长查房具体实施内容：具体实施内容：围绕以病人为中心，关注病人的整体情况；围绕以病人为中心，关注病人的整体情况；强化上级护士对下级护士的指导作用；主强化上级护士对下级护士的指导作用；主要体现在指导护士开展各项技术、如何整要体现在指导护士开展各项技

4、术、如何整体、全面管理病人；体、全面管理病人；当前病人存在问题提出更好的护理措施；当前病人存在问题提出更好的护理措施；时间可根据实际情况而定，可长可短。时间可根据实际情况而定，可长可短。个案护理查房个案护理查房 是针对疑难、复杂、特殊、新是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。的护理方案，护理措施。护理教学查房护理教学查房 根据教学大纲的要求，选择专根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行科疾

5、病的典型病例的护理方案进行的查房。目的是了解病人的护理质的查房。目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。的相关知识。香港护理业务查房香港护理业务查房 均采用同一模式：均采用同一模式：运用罗伊适应模运用罗伊适应模式（式（Roy adaptation modelRoy adaptation model，RAMRAM）参加的人员：参加的人员：根据当日具体情况而根据当日具体情况而定，参加人员均为在班人员，且数定，参加人员均为在班人员，且数量控制较少；量控制较少；查房时间掌握：查房时间掌握：

6、查房时间可长可短，查房时间可长可短，由具体情况而定，随机掌握。由具体情况而定，随机掌握。罗伊适应模式罗伊适应模式（Roy adaptation modelRoy adaptation model，RAMRAM）由 Callista Roy 创造.她生于 14 Oct., 1939. RAM 大概在 1964 1968 年間, 當Callista Roy 在修研其硕士课程期间开始创作。Professor Dorothy E. Johnson 指导 Callista Roy 在1970年发展成这护理模式。罗伊适应模式罗伊适应模式（Roy adaptation modelRoy adaptation

7、 model，RAMRAM） 罗依适应模式罗依适应模式Roy Adaptation Model (RAM) 是一个有逻辑及有系统之护理理是一个有逻辑及有系统之护理理论。论。 它认为每一个接受护理之病者皆是一它认为每一个接受护理之病者皆是一个生理、心理、社会性之适应系统。个生理、心理、社会性之适应系统。 RAM提供了一个独特之概念框架以提供了一个独特之概念框架以引导护士在临床进行评估、问题确定、引导护士在临床进行评估、问题确定、目标建立、计划、干预及评价其所施行目标建立、计划、干预及评价其所施行之护理。之护理。罗伊适应模式罗伊适应模式（Roy adaptation modelRoy adapta

8、tion model，RAMRAM） ICU病者一般都患有严重生理功病者一般都患有严重生理功能失调及面对着很多焦虑；而在能失调及面对着很多焦虑；而在ICU应用应用RAM可以引导护士去确定可以引导护士去确定其病者之问题及给予全面之全人护其病者之问题及给予全面之全人护理理 。 在香港及世界各地，很多在香港及世界各地，很多ICU都采都采用用RAM在临床上引导护士施行护理在临床上引导护士施行护理工作。工作。ICU ICU 业务性查房业务性查房ICU ICU 业务性查房的目的业务性查房的目的（1 1）增进护士作报告的能力）增进护士作报告的能力（2 2）操练其体检技术）操练其体检技术（3 3）缎练其对临床

9、参数的分析能力）缎练其对临床参数的分析能力（4 4）引导护士找出患者的生理及心理问）引导护士找出患者的生理及心理问题题（5 5）引导护士建立护理计划）引导护士建立护理计划（6 6）让护士建立自信）让护士建立自信（7 7）提高护士发现问题、）提高护士发现问题、 解决问题的能力解决问题的能力1) 1) 报告患者情况报告患者情况a) a) 患者病史患者病史b) b) 收收住住ICUICU原因原因c) c) 在在ICUICU治疗治疗进展进展d) d) 最新更改医嘱最新更改医嘱病人资料病人资料钟先生，钟先生，5050岁，工人岁，工人, , 有有COPDCOPD病史。最近病史。最近因为肺部感染原故，三天前

10、被送到本院的因为肺部感染原故，三天前被送到本院的内科病房接受治疗内科病房接受治疗. .他的主诉包括他的主诉包括: : 出现数天的发烧出现数天的发烧(38(38)、发冷、肌肉疼痛及轻微气喘。他到急诊科发冷、肌肉疼痛及轻微气喘。他到急诊科看病，看病，CXRCXR显示他的肺底出现浸润。他被怀显示他的肺底出现浸润。他被怀疑是肺部感染疑是肺部感染，于是便被送往内科病房接于是便被送往内科病房接受治疗。受治疗。在内科病房内，给予纠正缺氧及抗感在内科病房内，给予纠正缺氧及抗感染处理。染处理。昨天钟先生在内科病房出现严重气促昨天钟先生在内科病房出现严重气促及严重血缺氧。钟先生被诊断为急性及严重血缺氧。钟先生被诊

11、断为急性呼吸衰竭呼吸衰竭 ARDSARDS。于是，钟先生被插了于是，钟先生被插了气管插管后被送入气管插管后被送入ICUICU接受机械通气及接受机械通气及作进一步治疗作进一步治疗. .进入进入ICU ICU 时时, , 钟先生的情况是钟先生的情况是 : :nBP : 80/50BP : 80/50nPulse : 120/minPulse : 120/minnECG : Sinus TachycardiaECG : Sinus TachycardianABG: pH 7.15, PaO2 6.8 ABG: pH 7.15, PaO2 6.8 KpaKpa, PaCO2 , PaCO2 6.5 6

12、.5 kpakpa钟先生接受的治疗包括钟先生接受的治疗包括 : :继续呼吸机继续呼吸机 APRV mode FiO2 0.6APRV mode FiO2 0.6IV fluid: NSIV fluid: NSNor-adrenaline infusionNor-adrenaline infusionDobutamineDobutamine infusion infusionAntibioticsAntibioticsDVT prophylaxisDVT prophylaxisUlcer prophylaxisUlcer prophylaxis医生今天早上查房医生今天早上查房, , 医嘱是医嘱是

13、 : :患者情况没改变，继续一切治疗患者情况没改变，继续一切治疗. .2) 基本观察基本观察先观察病者之先观察病者之 ABC :呼吸型状态呼吸型状态, e.g. on IPPV氧气需求氧气需求, e.g. 60%氧合状态氧合状态, e.g. SpO2 96%心血管状态心血管状态, e.g. BP 100/70, P 80 bpm, S.R.强心药状态强心药状态, on adrenaline.3) 施行施行 “由头至脚趾式由头至脚趾式” 体格检查体格检查头头 部部检查清醒程度n拍肩膀n叫名字检查瞳孔n大小n对称n对光反应头头 部部头头 部部检查眼耳口鼻的清洁头头 部部检查鼻胃管记号是否正确检查鼻

14、胃管是否固定好头头 部部检查ETT记号是否正确检查ETT是否固定好头头 部部检查头后枕部有否压疮 (特别是脑外科之病者).头头 部部检查 ICP 及头部之引流管 (如有)n确保固定好n确保引流管畅通颈颈 部部检查有否肿胀或瘀伤颈颈 部部检查气管检查气管有否移位有否移位颈颈 部部检查颈部之导管n确保固定好n观察有否渗血或感染胸胸 部部检查胸部有否触觉性震动胸胸 部部用听诊器去听n肺音n心音 ( + / - )检查深静脉导管 (如有)n确保固定好n观察有否渗血或感染胸胸 部部检查胸部伤口检查胸部伤口 ( (如有如有) )n确保其敷料有否固定好n观察有否渗血或感染观察有否渗血或感染检查胸部引流管检查

15、胸部引流管 ( (如有如有) )n确保固定好n确保引流管畅通确保引流管畅通腹腹 部部检查有否检查有否肠音肠音腹 部触诊以确定腹部是否n膨涨、n变实或n触痛。检查腹部伤口检查腹部伤口 ( (如有如有) )n确保其敷料有否固定好n观察有否渗血或观察有否渗血或感染感染检查腹部引流管检查腹部引流管 ( (如有如有) )n确保固定好n确保引流管畅通确保引流管畅通腹 部会会 阴阴检查会阴检查会阴n卫生情况卫生情况n皮肤损伤、皮肤损伤、压疮压疮n有否失禁有否失禁会会 阴阴检查股部导检查股部导管管 ( (如有如有) )n确保有否固定好确保有否固定好n观察有否渗血或观察有否渗血或感染感染上上 肢肢检查皮肤n温度

16、、灌流检查有否伤口、水肿上 肢检查静脉导管检查静脉导管n确保有否固定好确保有否固定好n观察有否渗血或观察有否渗血或感染感染下下 肢肢检查皮肤n温度n灌流检查有否伤口、水肿下 肢检查双腿有否深静脉栓塞下 肢检查静脉导检查静脉导管管n确保有否固确保有否固定好定好n观察有否渗观察有否渗血或感染血或感染背背 部部检查背部检查背部n有否伤口有否伤口n有否压疮有否压疮4) 分析临床参数分析临床参数a) 心电图b) 化验报告c) CXR 胸片a) a) 心电图心电图b) b) 化验报告化验报告c) CXR c) CXR 胸片胸片4) 总总结结患患者者问问题题1) 氧合1.1 心血管系统功能心血管系统功能血压

17、：血压： mmHg 正常正常 低血压低血压 高血压高血压心率：心率： 次次/分分 正常正常 心动过缓心动过缓 心动过速心动过速心电图：正常心电图：正常 心律失常心律失常心血管药物的应用：无心血管药物的应用：无 有有心血管的其它支持：无心血管的其它支持：无 起搏器起搏器 主动脉球囊反搏主动脉球囊反搏体温：体温： 正常正常 发热发热 体温过低体温过低1) 氧合1.2 呼吸功能呼吸功能氧分压氧分压/经皮血氧饱和度下降：否经皮血氧饱和度下降：否 是是二氧化碳分压二氧化碳分压/呼气末二氧化碳升高：否呼气末二氧化碳升高：否 是是呼吸功能不全（呼吸功能不全（35次次/分分)：无：无 有有 机械通机械通气气呼

18、吸支持：呼吸支持：自主呼吸自主呼吸 鼻导管吸氧鼻导管吸氧 面罩吸氧面罩吸氧 BiPAP机机 呼吸机呼吸机2) 神经功能意识水平下降：无意识水平下降：无 有有 伴伴GCS 分或分或RASS 分分瞳孔大小及对光反应有改变：无瞳孔大小及对光反应有改变：无 有有颅内压升高：颅内压升高： 无无 有有 不适用不适用抽搐：抽搐： 无无 有有3) 液体及电解质液体过多液体过多/不足：无不足：无 有有 不适用不适用电解质失衡：电解质失衡： 无无 有有 不适用不适用动脉血气动脉血气pH值改变：无值改变：无 有有 不适用不适用尿素氮尿素氮/肌酐升高：肌酐升高： 无无 有有 不适用不适用4) 营养营养不良状态：无营养

19、不良状态：无 有有 不适用不适用5) 排泄胃肠功能：胃肠功能： 便秘便秘 腹泻腹泻泌尿功能：泌尿功能： 少尿少尿 多尿多尿6) 运动与休息6.1 身体活动障碍：无身体活动障碍：无 有有6.2 深静脉血栓：深静脉血栓： 无无 高危高危 有有6.3 休息不足休息不足/失眠：无失眠：无 有有 不适用不适用7) 感知7.1 疼痛：疼痛： 无无 有有7.2 沟通问题：沟通问题： 无无 有有8) 保护8.1 皮肤保护：受压皮肤保护：受压 伤口伤口 引流引流8.2 免疫保护免疫保护感染的症状：无感染的症状：无 有有9) 内分泌功能 血糖：血糖： 正常正常 异常异常 胰岛素的应用：无胰岛素的应用：无 有有10) 10) 心理心理- -社会社会- -情感方面情感方面因病人意识不清因病人意识不清/应用药物镇静；或病人病情非应用药物镇静；或病人病情非常不稳定，评估未能进行常不稳定，评估未能进行病人有以