《诊断学》第二十一章 心电图

1、 1 1、掌握正常心电图各波的图像、正常值及其、掌握正常心电图各波的图像、正常值及其 改变的临床意义。改变的临床意义。2 2、掌握心电图检查方法、常用心电图导联心、掌握心电图检查方法、常用心电图导联心 电图检查的临床应用范围。电图检查的临床应用范围。3 3、熟悉几种常见疾病的典型心电图特征及常、熟悉几种常见疾病的典型心电图特征及常 见异常心电图的图形。见异常心电图的图形。4 4、了解心电发生原理及导联体系。、了解心电发生原理及导联体系。5 5、了解心律失常的分类。、了解心律失常的分类。 学习目的与要求学习目的与要求历史回顾历史回顾1919世纪末：动物世纪末：动物人体，人体， 心搏产生电活动。心

2、搏产生电活动。19021902年：记录到电活动年：记录到电活动19031903年：发明心电计年：发明心电计19241924年：年：获诺贝尔奖获诺贝尔奖心电图是重要的心脏病检心电图是重要的心脏病检查仪器之一。特别是在心肌查仪器之一。特别是在心肌梗死和心律失常的诊断中有梗死和心律失常的诊断中有非常重要的意义。非常重要的意义。威廉威廉爱因托芬爱因托芬Willem EinthovenWillem Einthoven 荷兰生理学家荷兰生理学家历史回顾历史回顾 1909 1909年年WallerWaller在英国皇家科学在英国皇家科学院公开演示院公开演示, , 用用这种心电计证实这种心电计证实犬在静息状态

3、下犬在静息状态下心电活动的存在心电活动的存在, , 心电现象得到各心电现象得到各国学术界的正式国学术界的正式认可。认可。原理原理导联导联宝图宝图淘宝淘宝心率、电轴、肥大、心率、电轴、肥大、缺血、失常缺血、失常三波、三段、三间期三波、三段、三间期肢导、胸导肢导、胸导心电及向量心电及向量电池电池观测观测图形图形应用应用2 212129 95 5基本原理基本原理一、心电变化一、心电变化除极过程除极过程复极过程复极过程全过程全过程基本原理基本原理一、一、 心电变化心电变化 面对除极方向面对除极方向波形向上波形向上 背对除极方向背对除极方向波形向下波形向下 置于除极中间置于除极中间双向波形（先上后下）双

4、向波形（先上后下）基本原理基本原理定义：定义： 心肌细胞除极或复极过程中产生的电心肌细胞除极或复极过程中产生的电力，具有一定的方向、大小和极性，用带力，具有一定的方向、大小和极性，用带箭头的线段表示，箭头的线段表示，称之称之。除极过程中均有。除极过程中均有大量的心肌细胞产生电活动，心肌细胞排大量的心肌细胞产生电活动，心肌细胞排列各不相同，各细胞向量朝向四面八方，列各不相同，各细胞向量朝向四面八方，通过物理学合力的原则，就形成通过物理学合力的原则，就形成心电综合心电综合向量向量。二、二、 心电向量心电向量基本原理基本原理影响心脏电位强度（波形大小）的因素：影响心脏电位强度（波形大小）的因素：1

5、1、心肌细胞数（、心肌细胞数（呈正比呈正比）：心肌越厚，电位强度）：心肌越厚，电位强度 越高，心电波形越大；越高，心电波形越大；2 2、电极位置与心肌细胞之间的距离（、电极位置与心肌细胞之间的距离（呈反比呈反比）：）： 距离越远，电位强度越低，心电波形越小；距离越远，电位强度越低，心电波形越小；3 3、电极方向与心肌除极方向所构成夹角（、电极方向与心肌除极方向所构成夹角（呈反呈反 比比）：夹角越大，电位强度越小，心电波形）：夹角越大，电位强度越小，心电波形 也越小。也越小。二、心电向量二、心电向量基本原理基本原理二、心电向量二、心电向量相同：相加；相同：相加；相反：相减；相反：相减；成角：平行

6、四边形法则。成角：平行四边形法则。基本原理基本原理心电图波形形成的三条基本原则：心电图波形形成的三条基本原则：1 1、除极波朝向导联的正极，出现正向波；、除极波朝向导联的正极，出现正向波；2 2、除极波背向导联的正极，出现负向波；、除极波背向导联的正极，出现负向波；3 3、除极波与导联垂直，出现双向波。、除极波与导联垂直，出现双向波。二、心电向量二、心电向量导联导联一、一、 概念概念肢导联肢导联 双极标准肢体导联：双极标准肢体导联： 加压单极肢体导联：加压单极肢体导联：aVR aVL aVFaVR aVL aVF胸导联胸导联 单极心前导联：单极心前导联：V1V1V6V6标准十二个导联标准十二个

7、导联导联导联二、肢导联的连接二、肢导联的连接左黄绿，右红黑左黄绿，右红黑导联导联二、肢导联的连接二、肢导联的连接EinthovenEinthoven三角三角导联导联胸导联胸导联单极心前导联单极心前导联 反映心电激动的综合心电向量；反映心电激动的综合心电向量； 电极面对部位心肌的局部电位。电极面对部位心肌的局部电位。V1V1：胸骨右缘第胸骨右缘第4 4肋间。肋间。V2V2：胸骨左缘第胸骨左缘第4 4肋间。肋间。V3V3：在在V2V2与与V4V4连线的中点。连线的中点。V4V4：左第左第5 5肋间锁骨中线上。肋间锁骨中线上。V5V5：左腋前线上与左腋前线上与V4V4同一水平。同一水平。V6V6：左

8、腋中线上与左腋中线上与V4V4同一水平。同一水平。 三、胸导联的连接三、胸导联的连接导联导联三、胸导联的连接三、胸导联的连接导联导联四、六轴系统四、六轴系统标准导联轴标准导联轴加压肢体导联轴加压肢体导联轴导联导联将将6 6个肢体导联的个肢体导联的导联轴保持各自的导联轴保持各自的方向，移置于以方向，移置于以0 0点（等边三角形的点（等边三角形的中心点）为中心，中心点）为中心，再将各导联轴的尾再将各导联轴的尾端延长作为该导联端延长作为该导联的负导联轴。的负导联轴。四、六轴系统四、六轴系统额面六轴系统额面六轴系统导联导联六轴系统六轴系统额面六轴系统额面六轴系统心电图概念心电图概念 心脏激动心脏激动产

9、生电流产生电流人体组织人体组织体体表表心电图机处理（电极放大描记）心电图机处理（电极放大描记） 电位变化（曲线图）电位变化（曲线图） 心电图心电图心心电电图图9张宝图张宝图图形图形 心脏的电激动有序地传播，引起一心脏的电激动有序地传播，引起一系列电位变化，形成心电图上相应的波段系列电位变化，形成心电图上相应的波段，组成一个图形。，组成一个图形。三波：三波：P P、QRSQRS、T T三段：三段：P PR R、S ST T、T TP P三间期：三间期：P PR R、Q QT T、R RR R（或或P PP P）QRSQRS综合波命名综合波命名（1 1）Q Q波：波：QRSQRS波在等电位线上第一

10、个向下波。波在等电位线上第一个向下波。（2 2）R R波：波：第一个向上的正向波。第一个向上的正向波。（3 3）S S波：波：随随R R波后第一个向下的负向波。波后第一个向下的负向波。（4 4）R R 波：波：S S波后又一个向上的波。波后又一个向上的波。（5 5）S S 波：波：R R波后又一个向下的负向波。波后又一个向下的负向波。（6 6）QSQS波：波：只有向下的负向波。只有向下的负向波。波波形形图图9张宝图张宝图图形图形传导系统传导系统心脏电的传导：心脏电的传导：SNSN结间束结间束房室结房室结希氏束希氏束束支（左右）束支（左右） 浦肯野纤维浦肯野纤维mvs纸速：纸速：25mm/s 标

11、准电压：标准电压： 1mv/10mm5mm0.2s0.04s波段测量波段测量1 1、时间、时间 自波形起点的内缘测至波形终点自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。的内缘。2 2、振幅、振幅 正向波：正向波： 基线上缘基线上缘波形顶点波形顶点 负向波：负向波： 基线下缘基线下缘波形底端波形底端注：基线以注：基线以P-RP-R段为准。段为准。九张宝图之九张宝图之三波三波P P波：波：原理：原理：心房除极波心房除极波形态：形态：、 、aVFaVF V4-V6 V4-V6、aVRaVR电压：电压：肢肢0.250.25mvmv 胸胸0.20.2mvmv时限：时限：0.10.12S 2S 意义：意义：房大、

12、失常。房大、失常。九张宝图之九张宝图之三波三波QRSQRS波：波： 原理原理：心室除极波：心室除极波形态：形态：、aVFaVF主波主波，aVRaVR主波主波，RVRV1 1- -5 5 渐大，渐大， SV SV1 1- -5 5 渐小渐小电压：电压：RVRV1 11.01.0mvmv RV RV5 52.52.5mvmv RVRV5 5+SV+SV1 14.04.0mvmv男男 RV RV5 5+SV+SV1 13.53.5mvmv女女 Q Q 1/4 1/4 R R时限：时限：0.060.060.10S0.10S意义：意义：室大、失常、心梗室大、失常、心梗九张宝图之九张宝图之三波三波九张宝图

13、之九张宝图之三波三波T T波：波：原理原理：心室快速复极波：心室快速复极波形态形态：、V4-V6 V4-V6 aVR aVR同主波同主波电压：电压：1/2R1/2RT T1/10R1/10R 当当T T1/2R1/2R则则T T高尖高尖时限：时限：意义：意义：心肌缺血心肌缺血SNSNAVNAVN九张宝图之九张宝图之三波三波九张宝图之九张宝图之三波三波P-RP-R段：段：原理：原理：心房复极心房复极 交界区激动交界区激动 电压：电压：肢肢0.050.05mvmv意义意义 测测S-TS-T偏移偏移九张宝图之九张宝图之三段三段九张宝图之九张宝图之三段三段STST段：段：原理：原理：心室缓慢复极心室缓

14、慢复极电压：电压：肢肢0.050.05mv mv 肢肢0.10.1mv mv V1V1、V2V20.30.3mvmv V3 V3 0.0.5mv 5mv V4-V6V4-V60.10.1mvmv意义：意义：心肌缺血心肌缺血九张宝图之九张宝图之三段三段九张宝图之九张宝图之三段三段T-PT-P段：段：原理：原理：心脏静息心脏静息 极化极化电压：电压：意义：意义：测波幅基线测波幅基线九张宝图之九张宝图之三段三段九张宝图之九张宝图之三段三段P-RP-R间期：间期：原理：原理：心房除、复极心房除、复极 房除房除室除室除时间：时间：0.12-0.200.12-0.20S S意义：意义：房室传导房室传导九张

15、宝图之九张宝图之三间期三间期Q-TQ-T间期：间期：原理原理: :心室除极和心室除极和 复极总时间复极总时间时间时间: :0.32-0.440.32-0.44S S意义意义: :心肌病变心肌病变九张宝图之九张宝图之三间期三间期R-RR-R（P-PP-P）间期：间期：原理原理: :一个一个心动周期心动周期时间时间: :0.60.6-1.0S-1.0S意义意义: :计算心率计算心率九张宝图之九张宝图之三间期三间期九张宝图之九张宝图之三间期三间期九张宝图九张宝图其他其他J和和U J J点点 U U波波 原理原理 心室除极与心室除极与 心室后继电位心室后继电位 复极的交点复极的交点形态形态 与与T T

16、波一致波一致电压电压 0.30.3mv mv 意义意义 测测S ST T偏移偏移 低血钾低血钾 注意：注意：三个标准导联或三个加压单极肢体导三个标准导联或三个加压单极肢体导联中，每个导联联中，每个导联QRSQRS波群正向波与负向波的绝对波群正向波与负向波的绝对值相加如小于值相加如小于 0.5 0.5 mVmV，称为肢体导联低电压。称为肢体导联低电压。各波、段、间期的测量各波、段、间期的测量三波三波三段三段三间期三间期J J和和U U淘宝淘宝1心率测量心率测量1 1、规则心率：、规则心率：60/60/R RR R（或或P PP P） 例如：例如： R RR R间距为间距为0.8S0.8S，则，则

17、 HRHR为为 60600 08 87575次分。次分。2 2、不规则心率：不规则心率： 1 1）、）、60/560/5个（个（R RR R）/5/5 2 2）、）、6 6秒钟秒钟QRSQRS数数10103 3、查表法、查表法4 4、心率尺、心率尺快速阅读法：规则心率快速阅读法：规则心率300150100756050淘宝淘宝1心率测量心率测量快速阅读法：不规则心率快速阅读法：不规则心率心率心率= =6 6秒钟秒钟R R数数1010淘宝淘宝1心率测量心率测量电轴定义电轴定义 心室除极过程中全部瞬间心室除极过程中全部瞬间QRS综合向量的总和，综合向量的总和，称称平均平均QRSQRS电轴电轴，简称心

18、电轴。，简称心电轴。可反映心室除极过程可反映心室除极过程平均电势方向和强度。具有空间性。平均电势方向和强度。具有空间性。 正常心电轴在额面上的投影指向左下。正常心电轴在额面上的投影指向左下。 正常：正常：- -3030o o +90 +90o o 左偏：左偏：- -3030o o - -9090o o 右偏：右偏：+ +9090o o + +180180o o 极度右偏：极度右偏：- -9090o o -180 -180o o 淘宝淘宝2电轴偏移电轴偏移测定方法：测定方法：1 1、目测法：、目测法： 用用、导联导联QRSQRS波群的主波方向，估波群的主波方向，估测电轴是否偏移。测电轴是否偏移。

19、A A、口诀法：口诀法：尖并尖，轴不偏；尖并尖，轴不偏；尖对尖，向右偏；尖对尖，向右偏；口对口，向左走。口对口，向左走。淘宝淘宝2电轴偏移电轴偏移测定方法：测定方法：1 1、目测法：、目测法：B B、左、右手法：左、右手法： 左左LA LA 右右RARA RARA、LALA不偏；不偏；RARA、LALA右偏；右偏；RARA、LALA左偏。左偏。若主波均朝下，则可能若主波均朝下，则可能为病为病Q Q或室速。或室速。淘宝淘宝2电轴偏移电轴偏移测定方法：测定方法：2 2、准确测量方法：、准确测量方法：1 1）、振幅法：）、振幅法：2 2）、查表法）、查表法淘宝淘宝2电轴偏移电轴偏移无无人人区区电电轴

20、轴淘宝淘宝2电轴偏移电轴偏移淘宝淘宝3房室肥大房室肥大 心房肥大的病理改变心房肥大的病理改变主要为心房扩张，很少伴主要为心房扩张，很少伴心房壁增厚，其心房壁增厚，其ECGECG表现为表现为P P波的电压增高、时间增宽波的电压增高、时间增宽、电轴偏移和复极改变。、电轴偏移和复极改变。 心房负荷心房负荷( (压力、容量压力、容量) )增加亦可有上述增加亦可有上述ECGECG表现。表现。 主要看主要看P P波波左房肥大：左房肥大：时间：时间：P0.12s P0.12s 、aVLaVL 振幅：振幅：ptfvptfv1 10.04mm.s0.04mm.s P P波增宽、双峰波增宽、双峰 “二尖瓣二尖瓣”

21、P P波波意义：意义：二狭二狭淘宝淘宝3房室肥大房室肥大二二尖尖瓣瓣型型P P波波淘宝淘宝3房室肥大房室肥大右房肥大：右房肥大：时间：时间：P P0.12s 0.12s 振幅：振幅：P P肢肢0.250.25mvmv 、aVFaVF最突出最突出 P P胸胸0.200.20mvmv P P波高尖波高尖 “肺性肺性”P P波波 意义：意义：肺心病肺心病淘宝淘宝3房室肥大房室肥大肺肺型型P P波波淘宝淘宝3房室肥大房室肥大双房肥大：双房肥大： 主要看主要看导联导联 时间：时间：P0.12sP0.12s振幅：振幅：P0.25mvP0.25mv V V1 1导联导联P P波高大双相。波高大双相。 注意：

22、左房大主要是心房除极时间注意：左房大主要是心房除极时间延长，右房大主要是心房除极波振幅增延长，右房大主要是心房除极波振幅增大。大。淘宝淘宝3房室肥大房室肥大双房大图形双房大图形淘宝淘宝3房室肥大房室肥大心室肥大致心电图变化的相关因素：心室肥大致心电图变化的相关因素： 1 1、心肌纤维增粗、截面、心肌纤维增粗、截面、除极电压、除极电压； 2 2、心腔变大、与胸壁距离缩短，除极电压、心腔变大、与胸壁距离缩短，除极电压； 3 3、室壁变厚、心肌变性、激动延长；、室壁变厚、心肌变性、激动延长； 3 3、心肌肥厚、劳损、供血不足，心肌复极异常。、心肌肥厚、劳损、供血不足，心肌复极异常。 主要看主要看QR

23、SQRS波波淘宝淘宝3房室肥大房室肥大左心室肥大：左心室肥大：电压：电压：RVRV5 52 2.5.5mvmv RaVL RaVL1.2mv1.2mv RaVFRaVF2.0mv 2.0mv RV RV5 5+SV+SV1 14.0mv4.0mv男男 RV RV5 5+SV+SV1 13.5mv3.5mv女女 电轴：电轴：左偏左偏ST-TST-T：改变则伴劳损改变则伴劳损意义：意义：HPHP、ASAS、MIMIV1V1淘宝淘宝3房室肥大房室肥大Rv5=3.0mvSv1=2.4mv淘宝淘宝3房室肥大房室肥大右心室肥大右心室肥大电压：电压：R RV1V1/S/SV1V1 11 R RV5V5/S/

24、SV5V5 1 1 R RV1V1+S+SV5V51.05mv1.05mv电轴：电轴：右偏（右偏（+9090o o）ST-TST-T：改变则伴劳损改变则伴劳损意义意义：PASPAS、肺心病肺心病淘宝淘宝3房室肥大房室肥大淘宝淘宝3房室肥大房室肥大双侧心室肥大可有如下三种表现：双侧心室肥大可有如下三种表现：1 1大致正常大致正常ECGECG2 2单侧心室肥大单侧心室肥大ECGECG：以左心室肥大居多以左心室肥大居多 另一侧被掩盖另一侧被掩盖3 3双侧心室肥大双侧心室肥大ECGECG：图形少见图形少见 右室肥大特征：右室肥大特征：V V1 1 R R波为主，电轴右偏；波为主，电轴右偏； 左室肥大特

25、征：左室肥大特征：V V5 5 R/S R/S1 1淘宝淘宝3房室肥大房室肥大淘宝淘宝3房室肥大房室肥大淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血关键：关键：T T波、波、STST段、段、Q Q波波 当心肌某一部分缺血时，将影响到心室复极当心肌某一部分缺血时，将影响到心室复极的正常进行，并可使缺血区相关导联发生的正常进行，并可使缺血区相关导联发生ST-TST-T异异常改变。常改变。心肌缺血心肌缺血ECGECG改变类型取决于以下改变类型取决于以下3 3方面：方面： 1 1、缺血严重程度；、缺血严重程度； 2 2、持续时间；、持续时间； 3 3、缺血发生部位。、缺血发生部位。正常心室复极过程：正常心室复极过程：

26、心外膜心外膜 心内膜心内膜 正常正常STSTT T 淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血心外膜复极早于心内膜。T淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血缺血型缺血型ECGECG：T T高耸或倒置高耸或倒置1 1、心内膜下心肌缺血、心内膜下心肌缺血 心内膜下缺血的心肌复极心内膜下缺血的心肌复极明显延迟，明显延迟，T T波向量增加，产波向量增加，产生高大直立生高大直立T T波。波。2 2、心外膜下心肌缺血、心外膜下心肌缺血 心肌复极顺序发生逆转，心肌复极顺序发生逆转，由内向外，由内向外，T T波向量与波向量与QRSQRS主主波方向相反。波方向相反。心内膜缺血心内膜缺血心外膜缺血心外膜缺血“红色箭头”表示复极方向“蓝色箭头

27、”表示T波向量方向淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血T淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血损伤型损伤型ECGECG改变：改变： STST抬高或压低抬高或压低 心肌损伤时心肌损伤时STST向量从正常向量从正常心肌指向损伤心肌。心肌指向损伤心肌。1.1.心内膜下心肌损伤：心内膜下心肌损伤：心外膜心外膜 心内膜心内膜 STST2.2.心外膜下心肌损伤：心外膜下心肌损伤：心内膜心内膜 心外膜心外膜 STSTSTST向量向量STST向量向量淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血损伤电流学说和除极受阻学说STST段下移的类型：段下移的类型： 0.0.1mv1mv1 1、下斜型下移、下斜型下移2 2、上斜型下移、上斜型下移3 3、水平型

28、下移、水平型下移 淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血常常见见STST段段抬抬高高形形态态淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）的定义的定义 指在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供指在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断急剧减少或中断，使相应的心肌，使相应的心肌严重而持久严重而持久地急性地急性缺血、坏死缺血、坏死所致。所致。AMIAMI发生的相关因素：发生的相关因素： 1 1、闭塞冠状动脉的大小；、闭塞冠状动脉的大小； 2 2、闭塞的时间；、闭塞的时间； 3 3、梗死前有无侧支循环形成；、梗死前有无侧支循环形成； 4 4、缺血预适应。、缺血预适应。 淘宝淘宝

29、4心肌缺血心肌缺血AMIAMI的基本图形：的基本图形：缺血、损伤、坏死缺血、损伤、坏死1 1、缺血型改变：、缺血型改变：心肌复极时间延长。心肌复极时间延长。 内膜缺血：内膜缺血：T T 高耸、直立高耸、直立 外膜缺血：外膜缺血：T T 倒置倒置2 2、损伤型改变：、损伤型改变：心肌损伤，心肌损伤，STST改变改变 内膜损伤：内膜损伤：STST段下移段下移 外膜损伤：外膜损伤：STST段抬高段抬高淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血3 3、坏死型改变：、坏死型改变： 心肌细胞变性坏死心肌细胞变性坏死 坏死心肌细胞无坏死心肌细胞无电活动，无心电向量，电活动，无心电向量，而正常心肌仍照常除极而正常心肌仍照常除

30、极，致使产生一个与梗死，致使产生一个与梗死部位相反的综合向量。部位相反的综合向量。最终于坏死区出现异常最终于坏死区出现异常Q Q波或波或QSQS波。波。淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血 若同时记若同时记录到缺血、损录到缺血、损伤、坏死型的伤、坏死型的图形，图形，则则AMI诊断基本成立。诊断基本成立。A AB B淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血AMIAMI图形演变及分期：图形演变及分期：超急性损伤期超急性损伤期充分发展期充分发展期愈合期愈合期数分数分时时数时数时日日数周数周月月36个月后个月后 特别指出：特别指出：近年来近年来AMI的诊疗技术不断提高，的诊疗技术不断提高，对对AMI

31、进行早期干预治疗，故典型进行早期干预治疗，故典型AMI的演变图的演变图形已很少见。形已很少见。淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarction 变化曲线变化曲线R R波波S ST T段段急性期急性期(数日至数周数日至数周)近期近期(数月数月)陈旧期陈旧期(数年数年)Q Q波波T T波波早期早期( (数分至数小时数分至数小时) )ECGECG波形波形AMIAMI的心电图定位：的心电图定位：前间壁：前间壁：V1V1、V2V2、V3V3前前 壁：壁：V3V3、V4V4、V5V5前侧壁：前侧壁：V5V5、V6V6高侧壁

32、：高侧壁：、avLavL广泛前壁：广泛前壁：V1-V5V1-V5 、avLavL下下 壁：壁：、avavF F正后壁：正后壁：V7-V9V7-V9右右 室：室：V V3R3R-V-V5R5R淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血典型典型AMI的的ECG特征包括三种：特征包括三种： 1、病理性、病理性Q波；波； 2、损伤型、损伤型ST段抬高；段抬高； 3、缺血型、缺血型T波倒置。波倒置。AMI的分类：的分类： ST ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 ST ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血AMIAMI的鉴别诊断：的鉴别诊断：1 1、急性心包炎：、急性心包炎： ST ST弓背向

33、下型，普遍导联均出现。弓背向下型，普遍导联均出现。2 2、变异型心绞痛：、变异型心绞痛： STST暂时性，无动态演变。暂时性，无动态演变。3 3、早期复极综合征：、早期复极综合征： 单纯单纯STST弓背向下型，弓背向下型，、aVFaVF和和 V V2 2-V-V5 5最明显，无动态演变。最明显，无动态演变。淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血病例分析：病例分析： 患者林某，男性，患者林某，男性，6161岁，因岁，因“突发胸骨后突发胸骨后压榨性疼痛压榨性疼痛1 1小时小时”入院，伴大汗淋漓、头晕入院，伴大汗淋漓、头晕、全身乏力。查体：、全身乏力。查体：BP 120/70mmHgBP 120/70mmHg，

34、急性病，急性病容，双肺无干湿罗音。心界不大，心率容，双肺无干湿罗音。心界不大，心率7878次次/ /分，心律齐，心音稍低钝，无杂音及心包摩擦分，心律齐，心音稍低钝，无杂音及心包摩擦音。音。淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血入院时入院时ECGECG淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血avF淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血支架植入前支架植入前支架植入后支架植入后淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血术后术后ECGECG淘宝淘宝4心肌缺血心肌缺血心律失常心律失常ArrhythmiasArrhythmias淘宝淘宝5传导系统传导系统心脏电的传导：心脏电的传导：SNSN结间束结间束房室结房室结希氏束希氏束束支（左右）束支（左右） 浦肯野纤

35、维浦肯野纤维宽宽窄窄快快慢慢一、几点基础知识一、几点基础知识二、常见心律失常二、常见心律失常一、几点基础知识一、几点基础知识、心脏传导系统、心脏传导系统、心肌生理特点、心肌生理特点、心律失常定义、心律失常定义、心律失常分类、心律失常分类、相关、相关ECGECG波段波段传导系统传导系统心脏电的传导：心脏电的传导：SNSN结间束结间束房室结房室结希氏束希氏束束支（左右）束支（左右） 浦肯野纤维浦肯野纤维心肌细胞具有：心肌细胞具有： 1 1、自律性自律性 2 2、兴奋性、兴奋性 3 3、传导性、传导性 4 4、收缩性、收缩性 可见前三者与心律失常密切相关。可见前三者与心律失常密切相关。特殊心肌细胞特

36、殊心肌细胞普通心肌细胞普通心肌细胞心肌细胞电生理心肌细胞电生理心肌电生理之一心肌电生理之一自律性自律性 自律起搏细胞自律起搏细胞: :具有起搏功能具有起搏功能, ,不具有收不具有收缩功能缩功能, ,其部位在其部位在: :窦房结、冠状窦区、心房传导窦房结、冠状窦区、心房传导束、房室结、希氏束、束支和浦肯野纤维等。束、房室结、希氏束、束支和浦肯野纤维等。 其其自律性高低自律性高低依次是：依次是： 窦房结：窦房结： 最高，最高，6060100100次次/ /分；分； 房室交界区：次之，房室交界区：次之，40406060次次/ /分；分； 希氏束以下：最慢，希氏束以下：最慢，25254040次次/ /

37、分。分。 工作心肌细胞工作心肌细胞: :具有收缩功能具有收缩功能, ,不具有起不具有起搏功能。搏功能。心肌细胞电生理心肌细胞电生理心肌电生理之二心肌电生理之二兴奋性兴奋性 心肌细胞对受到的刺激作出应答性反应的心肌细胞对受到的刺激作出应答性反应的能力称为兴奋性或应激性。其最大特点是在一能力称为兴奋性或应激性。其最大特点是在一次兴奋之后有较长的次兴奋之后有较长的不应期不应期，并随着心动周期，并随着心动周期时间长短改变，其不应期也会发生变化。时间长短改变，其不应期也会发生变化。心肌细胞电生理心肌细胞电生理有效不应期有效不应期 在绝对不应期之后一在绝对不应期之后一小段时间内小段时间内( (约约10ms

38、) )应应用比阈剌激值高出用比阈剌激值高出2 24 4倍强度的剌激可引起局倍强度的剌激可引起局部兴奋，但不能产生动部兴奋，但不能产生动用电位，此时期与用电位，此时期与绝对绝对不应期合起来不应期合起来，称之。称之。约约200300ms。心肌细胞电生理心肌细胞电生理有效不应期有效不应期 相当于心电图中相当于心电图中QRSQRS波波+ +STST段段+ +T T波升支前段波升支前段心肌细胞电生理心肌细胞电生理心肌细胞电生理心肌细胞电生理传导性：一处心肌细胞激动时能自动地向周围扩布，称为传导性：一处心肌细胞激动时能自动地向周围扩布，称为心肌的心肌的传导性。传导性。 其中以浦肯野纤维及束支传导速度最快（

39、其中以浦肯野纤维及束支传导速度最快（40004000mm/smm/s），），房室房室结传导最慢（结传导最慢（20-20020-200mm/smm/s ）。）。心肌电生理之三心肌电生理之三传导性传导性窦窦房房结结结结间间束束房房室室结结希希氏氏束束束束支支心房肌心房肌- 收缩收缩-心室肌心室肌浦浦肯肯野野纤纤维维特殊心肌细胞特殊心肌细胞: :普通心肌细胞普通心肌细胞: :精彩联想精彩联想-干群关系，干群关系，宽窄快慢宽窄快慢心肌细胞电生理心肌细胞电生理心律失常心律失常 正常人的心脏起搏点位于窦房结，并正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。如按正常传导系统顺序激动心房和

40、心室。如果心脏激动的起源异常或果心脏激动的起源异常或/ /和传导异常，和传导异常，则称之为则称之为心律失常心律失常。 心律失常分类（心电图分类法）心律失常分类（心电图分类法）、P P波波、QRSQRS波波、P PR R间期间期、R RR R（P PP)P)间期间期与心律失常相关的心电图波段与心律失常相关的心电图波段(key)请记住：请记住：P P波当头波当头 QRS QRS波跟后波跟后 双结双束是关键双结双束是关键 干群关系要搞好干群关系要搞好 宽窄快慢要得当宽窄快慢要得当宽窄快慢宽窄快慢干群关系干群关系四字法则四字法则两波两间期两波两间期窦性心律失常窦性心律失常(期前收缩期前收缩)早搏早搏阵

41、发性心动过速阵发性心动过速扑动与颤动扑动与颤动心脏传导阻滞心脏传导阻滞预激综合征预激综合征 正窦正窦 窦速窦速 窦缓窦缓 窦不齐窦不齐 1 1、P P 窦性窦性P P波波 同左同左 同左同左 同左同左.aVF.aVF，aVRaVR 同左同左 同左同左 同左同左 2 2、P PR(s) R(s) 0.12-0.200.12-0.20 同左同左 同左同左 同左同左 3 3、HR(HR(次次/ /分分) ) 60-10060-100 100 100 60 60 - - 4 4、P PP P间差间差 0.10.12s2s 同左同左 同左同左 0.10.12s2s窄，不快不慢窄，不快不慢 正窦正窦 窦速

42、窦速 窦缓窦缓 窦不齐窦不齐 1 1、P P 窦性窦性P P波波 同左同左 同左同左 同左同左.aVF.aVF，aVRaVR 同左同左 同左同左 同左同左 2 2、P PR(s) R(s) 0.12-0.200.12-0.20 同左同左 同左同左 同左同左 3 3、HR(HR(次次/ /分分) ) 60-10060-100 100100 60 60 - - 4 4、P PP P间差间差 0.1 0.12s2s 同左同左 同左同左 0.10.12s2s窄，快窄，快 正窦正窦 窦速窦速 窦缓窦缓 窦不齐窦不齐 1 1、P P 窦性窦性P P波波 同左同左 同左同左 同左同左.aVF.aVF，aVR

43、aVR 同左同左 同左同左 同左同左 2 2、P PR(s) R(s) 0.12-0.200.12-0.20 同左同左 同左同左 同左同左 3 3、HR(HR(次次/ /分分) ) 60-10060-100 100 100 6060 - - 4 4、P PP P间差间差 0.1 0.12s2s 同左同左 同左同左 0.10.12s2s窄，慢窄，慢 正窦正窦 窦速窦速 窦缓窦缓 窦不齐窦不齐 1 1、P P 窦性窦性P P波波 同左同左 同左同左 同左同左.aVF.aVF，aVRaVR 同左同左 同左同左 同左同左 2 2、P PR(s) R(s) 0.12-0.200.12-0.20 同左同左

44、 同左同左 同左同左 3 3、HR(HR(次次/ /分分) ) 60-10060-100 100 100 60 60 - 4 4、P PP P间差间差 0.1 0.12s2s 同左同左 同左同左 0.10.12s2s0.12S0.12S窄，不齐窄，不齐正常正常窦速窦速窦缓窦缓窦不齐窦不齐窄窄窦性停搏，亦称窦性静止窦性停搏，亦称窦性静止窄、慢窄、慢、窦性心律、窦性心律、较正常、较正常P PP P间期长的时间内无间期长的时间内无P P波发生，波发生， 或或P P与与QRSQRS波均不出现，波均不出现，、长间期与窦性、长间期与窦性P PP P间期无倍数关系。间期无倍数关系。 窦性停搏后常出现逸搏或逸

45、搏心律。窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。P1P1P2P2P3P3P4P4P5P5P6P6病窦综合征（病窦综合征（SSSSSS） 窦房结或其周围组织病变而产生一系列缓慢性心律失常，并引窦房结或其周围组织病变而产生一系列缓慢性心律失常，并引起头晕、黑朦、晕厥等临床表现，称之。其心电图表现：起头晕、黑朦、晕厥等临床表现，称之。其心电图表现： 1 1、持续而显著的窦缓（、持续而显著的窦缓（5050次分以下），且次分以下），且阿托品等治疗无效。阿托品等治疗无效。 2 2、多发的窦性停搏或严重的窦房阻滞；、多发的窦性停搏或严重的窦房阻滞； 3 3、慢、慢快综合征：明显的窦缓快综合征：明显的窦缓 + + 室

46、上性快速心律失常发作。室上性快速心律失常发作。 4 4、双结病变。、双结病变。双结病变：双结病变： 病变同时累及房室交界区，可出现房室传病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍，或窦性静止时，长时间不出现交界性导障碍，或窦性静止时，长时间不出现交界性逸搏，此时即为双结病变。逸搏，此时即为双结病变。期前收缩期前收缩 是指起源于窦房结以外的异位起搏点是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动或提前发出的激动，又称过早搏动或早搏早搏。是临床上最常见的心律失常。是临床上最常见的心律失常。期前收缩发生机制：期前收缩发生机制： 1 1、折返激动；、折返激动； 2 2、触发活动；、触发活

47、动； 3 3、异位起搏点的兴奋性增高。、异位起搏点的兴奋性增高。其共同的其共同的ECGECG特点：特点： 提前出现一个或两个异位节律。提前出现一个或两个异位节律。早搏根据发生的部位分房性、交界性、室性早搏根据发生的部位分房性、交界性、室性窄窄 宽宽期前收缩常用术语期前收缩常用术语 联律间期联律间期 代偿间歇代偿间歇 插入性早搏插入性早搏 单源性早搏单源性早搏 多源性早搏多源性早搏 频发早搏频发早搏 二联律二联律 三联律三联律 R-on-T联律间期联律间期(coupling interval)(coupling interval) 指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。指异位搏动与其前窦性搏动之间

48、的时距。房性早搏房性早搏的联的联律间期应从异位律间期应从异位P P波起点测量至其前窦性波起点测量至其前窦性P P波起点，而波起点，而室性室性早搏早搏则应从异位搏动的则应从异位搏动的QRSQRS起点测量至其前窦性起点测量至其前窦性QRSQRS起点。起点。如下图如下图a aba代偿间歇代偿间歇(compensatory pause)(compensatory pause) 指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇，称之。如下图出现一个较正常心动周期为长的间歇，称之。如下图b b代偿间歇是否完全？代偿间歇是否完全

49、？ 完完 全全: : a+b=2a+b=2个正常心动周期个正常心动周期 不完全不完全: : a+b2a+b2个正常心动周期个正常心动周期a ab b 二联律二联律指期前收缩与窦性心搏交替出现，连续出现指期前收缩与窦性心搏交替出现，连续出现3 3次或次或3 3次以上。次以上。 三联律三联律指每指每2 2个窦性心搏后出现一次期前收缩，连个窦性心搏后出现一次期前收缩，连续出现续出现3 3次或次或3 3次以上。次以上。单源性早搏单源性早搏 指早搏来自同一异位起搏点或有固定的折返径指早搏来自同一异位起搏点或有固定的折返径路，其形态、联律间期相同。路，其形态、联律间期相同。多源性早搏多源性早搏 指在同一导

50、联中指在同一导联中出现出现2种或种或2种以上形种以上形态及联律间期互不相态及联律间期互不相同的异位搏动。同的异位搏动。如联如联律间期固定，而形态律间期固定，而形态各异，则为多形性早各异，则为多形性早搏。搏。房性早搏房性早搏1 1、提前出现的、提前出现的P P波，形态与窦性波，形态与窦性P P波略有不同；波略有不同；2 2、P PR R间期间期001212S S；3 3、P P波后的波后的QRSQRS形态一般正常（形态一般正常（窄窄）；）；4 4、代偿间歇常不完全。、代偿间歇常不完全。PP交界性早搏交界性早搏1 1、提前出现的、提前出现的QRSQRS波群，形态与窦性者波群，形态与窦性者 相同，其

51、前无窦性相同，其前无窦性P P波波（窄窄） ；2 2、出现逆行、出现逆行P P（.aVF.aVF、aVRaVR）， 可于可于QRSQRS的前、中、后；的前、中、后；3 3、P P- -R R0 012s12s，R-R-P P0 020s20s；4 4、代偿间歇多完全。代偿间歇多完全。室性早搏室性早搏1 1、提早出现的、提早出现的QRSQRS波前无波前无P P波波；2 2、提早的、提早的QRSQRS波宽大畸型，时波宽大畸型，时 间间 0 01212s s；（宽）（宽）3 3、T T波方向多与波方向多与QRSQRS主波相反主波相反；4 4、代偿间歇完全。、代偿间歇完全。三种早搏的鉴别诊断三种早搏的

52、鉴别诊断房早房早交界交界早早室早室早阵发性心动过速阵发性心动过速 是指心脏的异位起搏点自律性增高时，连续出现是指心脏的异位起搏点自律性增高时，连续出现3次或次或3次以上的期前收缩称为阵发性心动过速。次以上的期前收缩称为阵发性心动过速。 特点：突发突止，频率较快。特点：突发突止，频率较快。 根据异位节律点发生的部位，可分为房性、交界根据异位节律点发生的部位，可分为房性、交界性、室性心动过速，前两者常因性、室性心动过速，前两者常因P波不易辨别而统称波不易辨别而统称为阵发性室上性心动过速（为阵发性室上性心动过速（PSVT）。）。 发作时第发作时第1个波为相应的早搏波，终止后有代偿。个波为相应的早搏波

53、，终止后有代偿。阵发性心动过速阵发性心动过速阵发室上速阵发室上速阵发室速阵发室速 1、阵发性室上性心动过速、阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT） 2 2、室性心动过速、室性心动过速（ventricular tachycardia,VT）适适时时房房早早诱诱发发一个房早一个房早P P -P-R - -QRS 一般正常一般正常 宽大畸形宽大畸形R-R（HR） 160-250160-250次次/ /分分 140200次次/分分 PSVT VTPSVT VT P P -P-R - -QRS 一般正常一般正常 宽大畸形宽大畸形R

54、-R（HR） 160250次次/分分 140200次次/分分 PSVT VT PSVT VT （窄、快）（窄、快）（宽、快）（宽、快）扭转型室性心动过速（扭转型室性心动过速（TDPTDP）1 1、P P波消失；波消失；2 2、QRSQRS宽大畸形，频率宽大畸形，频率180-250180-250次次/ /分；分；3 3、QRSQRS波群围绕基线不断扭转其主波方向。大波群围绕基线不断扭转其主波方向。大 约连续出现约连续出现3 31010个同向波就会发生扭转，改个同向波就会发生扭转，改 变主波方向变主波方向。（宽、快）（宽、快） 扑动与颤动扑动与颤动 扑动与颤动可发生在心房或心室，是扑动与颤动可发生

55、在心房或心室，是一种较阵发性心动过速频率更快的主动性一种较阵发性心动过速频率更快的主动性异位心律。异位心律。 其电生理基础：其电生理基础：心肌的兴奋性增高，不心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成成环形激动环形激动及及多发微折返多发微折返。扑动与颤动扑动与颤动扑动与颤动扑动与颤动扑动与颤动扑动与颤动扑动与颤动扑动与颤动扑动与颤动扑动与颤动扑动与颤动扑动与颤动心房心房心室心室房扑（房扑（AFLAFL）房内大折返环路激动房内大折返环路激动房扑（房扑（AFLAFL）房内大折返环路激动房内大折返环路激动1 1、正常正常P P波消失，代之以波消失，

56、代之以F F波，其形态、大小、频率规则，呈锯齿状，其频率波，其形态、大小、频率规则，呈锯齿状，其频率 250 250350350次次/ /分；分；、aVFaVF最清晰最清晰。F F波多不能下传，按房室比例下传（波多不能下传，按房室比例下传（2 2：1 1或或4 4：1 1）2 2、R RR R常规则，即心室律规则。常规则，即心室律规则。3 3、QRSQRS形态多正常，呈室上型。形态多正常，呈室上型。 （窄，快）（窄，快）P F(250-350F(250-350次次/ /分）分） f（350600次次/分）分）P-R - -QRS 一般正常一般正常 宽大畸形宽大畸形R-R（HR） 规规 则则 绝

57、对不规则绝对不规则 房扑房扑 房颤房颤 房颤（房颤（AFAF）房内多个小折返环激动房内多个小折返环激动P F(250350次次/分）分） f f（350-600350-600次次/ /分）分）P-R - -QRS 一般正常一般正常 宽大畸形宽大畸形R-R（HR） 规规 则则 绝对不规则绝对不规则 房扑房扑 房颤房颤 房颤（房颤（AFAF）房内多个小折返环激动房内多个小折返环激动1 1、正常、正常P P波消失，代之以波消失，代之以f f波，其形态、大小、频率极不规则，波，其形态、大小、频率极不规则，f f频率为频率为350350600600次次/ /分，分，V1 V1 联最清晰联最清晰。2 2、

58、R-RR-R绝对不规则；即心室律绝对不规则；绝对不规则；即心室律绝对不规则；3 3、QRSQRS形态多正常，呈室上型，但振幅不一致。形态多正常，呈室上型，但振幅不一致。 （窄，快）（窄，快）室扑（室扑（VFLVFL）发生机制：发生机制： 先决条件先决条件: :(1)(1)、心肌明显受损，缺氧或代谢失、心肌明显受损，缺氧或代谢失常；常；(2)(2)、异位激动落在易颤期。、异位激动落在易颤期。 发生机制：发生机制：产生环形激动。产生环形激动。室颤（室颤（VFVF）发生机制：发生机制： 多灶性局部兴奋，形成多个折返环。多灶性局部兴奋，形成多个折返环。P P - - -P-R - -P-R - -QR

59、S-T QRS-T 不正常，波幅大而规则不正常，波幅大而规则 不正常，小而不规则不正常，小而不规则 室扑室扑 室颤室颤 频率频率200200500500次次/ /分分频率频率200200250250次次/ /分分心室扑动呈正弦波，波幅大而规则心室扑动呈正弦波，波幅大而规则心室颤动波形、振幅与频率均极不规则心室颤动波形、振幅与频率均极不规则两者均无法识别两者均无法识别P P、QRSQRS、T T宽宽 快快心脏传导阻滞心脏传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞室内束支传导阻滞室内束支传导阻滞重点重点 当激动自心房向心室传导的当激动自心房向心室传导的过程中发生障碍，造成传导延缓过程中发生障碍，造成传导延缓或中断，称为房室传导阻滞。或中断，称为房室传导阻滞。 可发生在心房、房室结、房可发生在心房、房室结、房室束或房室束分叉以下。室束或房室束分叉以下。 一度一度AVBAVB1 1、P-RP-R间期间期0 02020s s；2 2、每个、每个P P波之后均有波之后均有QRSQRS波群（波群（房室比为房室比为1 1：1 1）；）；3 3、QRSQRS形态一般正常形态一般正常。（窄）（窄）二度二度AVBAVB分两型：分两型： 、二度、二度型型AVB（莫氏莫氏型，文氏现象型，文氏现象) 、二度、二度型型AVB（莫氏莫氏型）