复杂腹腔感染

1、 泰能泰能 1 泰能泰能 2 概念概念 复杂腹腔感染常见病原菌复杂腹腔感染常见病原菌 起始充分治疗的诊治策略起始充分治疗的诊治策略 亚胺培南在腹腔感染的优势和安全性亚胺培南在腹腔感染的优势和安全性 泰能泰能 3 复杂性腹腔感染复杂性腹腔感染(complicated intraabdominal infections)感染致病菌感染致病菌不仅累及空腔脏器，还不仅累及空腔脏器，还穿透原发受累穿透原发受累的器官进入腹腔的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿，引起腹膜炎或腹腔脓肿属继发性腹腔感染范畴属继发性腹腔感染范畴并非单纯手术就能解决问题并非单纯手术就能解决问题对抗感染药物治疗有着更高的要求对抗感染

2、药物治疗有着更高的要求 泰能泰能 4 弥漫性或局限性化脓性腹膜炎弥漫性或局限性化脓性腹膜炎 阑尾穿孔或阑尾周围脓肿阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔24小时内未手术者小时内未手术者 外伤性小肠或结肠穿孔外伤性小肠或结肠穿孔24小时内未手术者小时内未手术者 非外伤性小肠或结肠穿孔非外伤性小肠或结肠穿孔 腹腔脓肿腹腔脓肿 腹部手术后腹腔内感染腹部手术后腹腔内感染 泰能泰能 5胆道胆道正常无菌正常无菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属肠球菌肠球菌近端小肠近端小肠大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属乳杆菌属乳杆菌属链球菌链球菌类白喉菌类白喉菌肠球菌肠球菌远端小肠远端小肠脆弱

3、拟杆菌脆弱拟杆菌梭菌属梭菌属大肠埃希菌大肠埃希菌肠杆菌属肠杆菌属克雷伯菌属克雷伯菌属消化链球菌消化链球菌肠球菌肠球菌结肠结肠拟杆菌属拟杆菌属梭菌属梭菌属大肠埃希菌大肠埃希菌肠杆菌属肠杆菌属克雷伯菌属克雷伯菌属消化链球菌消化链球菌肠球菌肠球菌及许多其他菌及许多其他菌胃胃链球菌链球菌乳杆菌属乳杆菌属消化道常见病原体消化道常见病原体 泰能泰能 6常见感染类型常见感染类型常见病原菌常见病原菌胆囊炎胆囊炎大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌远端小肠穿孔所致的感染远端小肠穿孔所致的感染大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属近端小肠感染近端小

4、肠感染大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌阑尾炎阑尾炎大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属拟杆菌属)脓肿脓肿大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌结肠来源导致腹腔感染结肠来源导致腹腔感染绝大多数为厌氧菌感染绝大多数为厌氧菌感染医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl.

5、 4): s29-37. 泰能泰能 7Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37. 混合杆菌感染为特征混合杆菌感染为特征以肠杆菌科为主，大肠杆菌感染占多数以肠杆菌科为主，大肠杆菌感染占多数非发酵菌和厌氧菌感染比例增加非发酵菌和厌氧菌感染比例增加产产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌比例升高的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌比例升高非发酵菌主要包括铜绿假单胞菌和不动杆菌非发酵菌主要包括铜绿假单胞菌和不动杆菌 泰能泰能 8检出率检出率(%) 泰能泰能 9敏感率敏感率(%)TZP

6、:哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦Qiwen Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:507512 泰能泰能 10产产ESBL的菌株逐年增加的菌株逐年增加感染率感染率(%)SMART中国研究中国研究 泰能泰能 11敏感率敏感率(%)SMART中国研究中国研究ETP:厄他培南厄他培南;IMP:亚胺培南亚胺培南;CPE:头孢吡肟头孢吡肟;CFT:头孢噻肟头孢噻肟;CFX:头孢呋辛头孢呋辛;CAZ:头孢他啶头孢他啶;CAX:头孢曲松头孢曲松;A/S:氨氨苄西林苄西林/舒巴坦舒巴坦;P/T:哌拉西林哌拉西林/

7、他唑巴坦他唑巴坦;AK:阿米卡星阿米卡星;CP:环丙沙星环丙沙星;LVX:左氧氟沙星左氧氟沙星 泰能泰能 12Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 3339抗菌药物抗菌药物ESBLAmpC三代头孢菌素三代头孢菌素-头孢吡肟头孢吡肟-+氟喹诺酮类氟喹诺酮类+/-+哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+/-+/-替加环素替加环素+碳青霉烯碳青霉烯+ESBL:超广谱超广谱-内酰胺酶；内酰胺酶；AmpC:氨苄西林耐药基因氨苄西林耐药基因C_:无效；无效；+：有效；：有效；+：作用较好；：作用较好；+:作用最好；作用最好； +/-：部分有效：部分有效 泰能泰能 13敏感率敏感率(%)

8、TZP:哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦Qiwen Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:507512 泰能泰能 14l 大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌依次为腹腔大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌依次为腹腔感染最常见致病菌感染最常见致病菌l 连续药敏监测结果显示，连续药敏监测结果显示，腹腔感染主要致病菌对亚胺培腹腔感染主要致病菌对亚胺培南敏感性高南敏感性高l 产产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加，大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加，但对亚胺培南耐药率并未明显增加

9、，但对亚胺培南耐药率并未明显增加，对亚胺培南仍保持对亚胺培南仍保持较高敏感性较高敏感性 泰能泰能 15Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2003;37:997-1005. 泰能泰能 16一旦拟诊腹腔感染，伴全身和局部炎症反应一旦拟诊腹腔感染，伴全身和局部炎症反应 立刻开始抗生素治疗立刻开始抗生素治疗治疗一定不能延迟到治疗一定不能延迟到正确的诊断成立正确的诊断成立可用的培养结果可用的培养结果不用抗生素或初始治疗不恰当不用抗生素或初始治疗不恰当治疗无效治疗无效死亡率死亡率Solomkin JS, Mazuski JE, Baron

10、EJ, et al. Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections. Clin Infect Dis 2003; 37:9971005 泰能泰能 17Tellado JM, Sen SS, Caloto MT, et al. Consequences of inappropriate initial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with community-acquire

11、d intra-abdominal infections in Spain. Scand J Infect Dis. 2007;39(11-12):947-55. P=0.0001出院后出院后30天内再次入院率天内再次入院率 泰能泰能 182003版版2010版版轻轻-中度复杂性腹腔感染中度复杂性腹腔感染重度复杂性腹腔感染重度复杂性腹腔感染单一用药单一用药氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸厄他培南厄他培南 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁美罗培南美罗培南联合用药联合用药头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 +甲硝唑甲硝唑环丙沙星

12、，莫西沙星，加替沙星或左环丙沙星，莫西沙星，加替沙星或左氧氟沙星氧氟沙星 +甲硝唑甲硝唑头孢吡肟，头孢他啶，头孢噻肟，头头孢吡肟，头孢他啶，头孢噻肟，头孢曲松，头孢唑肟孢曲松，头孢唑肟 +甲硝唑甲硝唑环丙沙星环丙沙星 +甲硝唑甲硝唑氨曲南氨曲南+甲硝唑甲硝唑Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:13364.+莫西沙星莫西沙星+替加环素替加环素 +头孢西丁头孢西丁+多利培南多利培南+头孢曲松头孢曲松+头孢噻肟头孢噻肟+左氧氟沙星左氧氟沙星 泰能泰能 19HI感染的病原体感染的病原体 经验性抗菌治疗推荐方案经验性抗菌治

13、疗推荐方案碳青霉烯碳青霉烯类类* 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 头孢他啶头孢他啶/头孢吡肟头孢吡肟+甲硝唑甲硝唑 氨基糖苷氨基糖苷类类 万古霉素万古霉素 铜绿假单胞菌耐药菌铜绿假单胞菌耐药菌株株20%推荐推荐 推荐推荐 不推荐不推荐 推荐推荐不推荐不推荐MRSA 不推荐不推荐 不推荐不推荐 不推荐不推荐 不推荐不推荐 推荐推荐Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:13364. 泰能泰能 20肖永红肖永红.王进等王进等.天津科学技术出版社天津科学技术出版社.2008:24-27大肠埃希菌大肠埃希菌(n=2098

14、7)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(n=10533)阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌(n=4157)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(n=13720)鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌(n=7613)亚胺培南亚胺培南99.599.198.864.375.3氨苄西林氨苄西林/舒舒巴坦巴坦26.344.315.6哌拉西林哌拉西林/他他唑巴坦唑巴坦81.270.263.767.541.0头孢呋辛头孢呋辛34.549.725.5头孢曲松头孢曲松39.252.932.9头孢他啶头孢他啶74.372.053.663.938.8头孢哌酮头孢哌酮/舒舒巴坦巴坦80.378.169.558.467.6头孢吡肟头孢吡肟61.373.767.964.

15、443.0卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告年度报告(敏感率敏感率%) 泰能泰能 21 既往既往 重视两联和三联抗生素治疗重视两联和三联抗生素治疗 如如 氨基糖苷类氨基糖苷类/ -内酰胺类内酰胺类/克林霉素克林霉素 覆盖一系列可能的病原菌覆盖一系列可能的病原菌 近些年来近些年来 亚胺培南单药治疗已成为新的金标准亚胺培南单药治疗已成为新的金标准 对预期的病原菌有对预期的病原菌有 广谱的抗菌活性广谱的抗菌活性 安全性相对较好安全性相对较好 使用方便使用方便JOHN A. WEIGELT. Empiric treatment options i

16、n the management of complicated intra-abdominal infections CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 74 SUP 4 S29-37 泰能泰能 22u亚胺培南注射后亚胺培南注射后2 h在腹膜、胸膜中浓度最高在腹膜、胸膜中浓度最高From FDA 泰能泰能 23作者作者( (年份年份) ) 亚胺培南病例数亚胺培南病例数/ /总病例数总病例数 亚胺培南亚胺培南剂量剂量/ /静滴静滴 细菌清除率细菌清除率 G.Zaetti .(1999)79/161 0.5g q6h 93.8% -Philip S.(1997

17、) 122/217 0.5g q6h 76% 76% Brismar(1995) 117/249 0.5g q8h 96% 96% Basoli A.(1997) 139/287 1.5g/d 98% 95% Bartoloni A.(1999) 66/144 1g q12h 90.9% 92.9% Marianne H.A(1996) 258/515 1.5-2.0g/d 80.8% 86.9% 1.Journal of Antimicrobial Agents 11(1999)107-1132.Arch Surg.1997;132:1294-1302.3.Antimicrobial Che

18、motherapy(1995)35,139-1484.Scand J Infect Dis 29:503-508,1997.5.Drugs exptl clin res xxv(6) 243-252(1999)6.Scand J Infect Dis 28:513-518(1996) 泰能泰能 24Basoli A et al. Scand J Infect Dis. 1997;29(5):503-8.亚胺培南亚胺培南1.5g/天退热更快、疗程更短天退热更快、疗程更短 在在287例腹腔感染患者中进行的一项开放性、前瞻性、随机、平行、多中心研究，评估亚胺培南与美罗例腹腔感染患者中进行的一项开放性

19、、前瞻性、随机、平行、多中心研究，评估亚胺培南与美罗培南治疗腹腔感染的疗效和安全性培南治疗腹腔感染的疗效和安全性平均退热时间平均退热时间(天天)平均治疗时间平均治疗时间(天天)n=101n=100n=101n=100P=0.046P=0.019退热更快退热更快疗程更短疗程更短 泰能泰能 25对对7项开放研究项开放研究(共共2096例患者例患者)中美罗培南与中美罗培南与亚胺培南亚胺培南治疗细菌感染治疗细菌感染耐受性比较的综述分析耐受性比较的综述分析Norrby SR, et al. J Antimicrob Chemother. 1995;36 Suppl A:207-23.发生率发生率 泰能泰

20、能 26摘自摘自PDR，PDR=Physician Desk Reference全美医生常用手册全美医生常用手册1.Data on file. MSD WPC.2. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 55th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2001.3. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing i

21、nformation. Physicians Desk reference. 55th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2001.4. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 56th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2002.5. MERREM I.V.(meropenem for inject

22、ion) prescribing information. Physicians Desk reference. 56th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2002.6. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 57th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2003.7. MERREM I.V.(me

23、ropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 57th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2003.8. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 58th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2004

24、.9.MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 58th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2004.10. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 59th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Econo

25、mics Company, 2005.11. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 59th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2005.12. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 60th ed. Montvale, N

26、J, USA:Medical Economics Company, 2006.13. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 60th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2006.亚胺培南亚胺培南治疗治疗1,723例患者的癫痫发生率例患者的癫痫发生率亚胺培南亚胺培南2001 PDR2002 PDR2003 PDR2004 PDR2005 PDR2006 PDR 泰能泰能 27Chen et al

27、. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217替加环素中国注册临床：替加环素中国注册临床：参加这个研究的专家：陈长青、吴菊芳、张婴元、韦军民、冷希圣、严律南、参加这个研究的专家：陈长青、吴菊芳、张婴元、韦军民、冷希圣、严律南、全智伟、陈孝平、俞云松、吴志勇、刘大为、马晓春、全智伟、陈孝平、俞云松、吴志勇、刘大为、马晓春、 泰能泰能 28入选人群入选人群=203随机随机ITT人群人群=203；亚胺培南；亚胺培南=104,替加环素替加环素=99mITT人群人群=199；亚胺培南；亚胺培南=102,替加环素替加环素=97c-mITT人群人群=195；亚胺培南；亚胺培南=

28、98,替加环素替加环素=97CE人群人群=164；亚胺培南；亚胺培南=87，替加环素，替加环素=77m-mITT人群人群=115；亚胺培；亚胺培南南=55,替加环素替加环素=60ME人群人群=100；亚胺培南；亚胺培南=48，替加环素，替加环素=524例患者未接受受试药物治疗例患者未接受受试药物治疗4例患者不符合疾病最低标准例患者不符合疾病最低标准80例患者未检出基础分离株例患者未检出基础分离株64例患者未检出基础分离株或敏感菌株例患者未检出基础分离株或敏感菌株31例患者不符合评估标准例患者不符合评估标准Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases

29、 2010, 10:217意向治疗意向治疗(ITT)人群：符合入选和排除标准的所有患者；修正意向治疗人群：符合入选和排除标准的所有患者；修正意向治疗(mITT)人群人群 ：至少接受过一种受试药物的：至少接受过一种受试药物的ITT患者；患者；临床修正意向治疗临床修正意向治疗(c-mITT)人人群：群：符合最低疾病入选标准，临床证据显示有符合最低疾病入选标准，临床证据显示有cIAIs的的mITT患者；患者；微生物修正意向治疗微生物修正意向治疗(m-mITT)人群：人群：至少检出至少检出1种基础分离株的种基础分离株的mITT患者；临床可评患者；临床可评估估(CE)人群：接受足够剂量人群：接受足够剂量

30、(至少治疗至少治疗5天，给药剂量为计划给药剂量的天，给药剂量为计划给药剂量的80-120%)受试药物治疗，研究期间未使用其他抗菌药物，给药后受试药物治疗，研究期间未使用其他抗菌药物，给药后12-37天进行治愈天进行治愈率评估的率评估的c-mITT患者；微生物学可评估患者；微生物学可评估(ME)人群人群 ：至少检出：至少检出1种对受试药物敏感且出现微生物学应答基础分离株的种对受试药物敏感且出现微生物学应答基础分离株的CE人群人群 泰能泰能 29临床治愈率临床治愈率亚胺培南治疗亚胺培南治疗cIAIs的临床治愈率达的临床治愈率达90-98%(vs替加环素替加环素80-87%)78/97 88/986

31、7/77 83/8749/60 50/5545/52 47/48Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217 泰能泰能 30细菌清除率细菌清除率30/3325/2615/1922/22Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217替加环素比亚胺培南治疗替加环素比亚胺培南治疗cIAIs的细菌清除率的细菌清除率总病原体感染低总病原体感染低11%，特别值得关注的是混合感染低，特别值得关注的是混合感染低22% 泰能泰能 31Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217