酸碱平衡判读

1、1酸碱平衡临床判读酸碱平衡临床判读（1 1）概念复习）概念复习（2 2）实例分析）实例分析（3 3）复杂案例）复杂案例（4 4）临床治疗）临床治疗急诊科急诊科 马马 遂遂 20012001MaSui2酸碱平衡酸碱平衡z重要性重要性x内环境重要组成部分内环境重要组成部分x电解质、渗透压、生化反应、蛋白功能电解质、渗透压、生化反应、蛋白功能z体内代谢产生酸性产物体内代谢产生酸性产物xCOCO2 2 22,000mEq/ 22,000mEq/日日x非挥发酸非挥发酸 7070mEqmEq/ /日日z调节机制：调节机制：肺、肾、缓冲系统肺、肾、缓冲系统MaSui3缓冲系统缓冲系统yH H+ + + HC

2、O + HCO3 3- - H H2 2COCO3 3 H H2 20 + CO0 + CO2 2yH H+ + + HPO + HPO4 4 - - - - H H2 2POPO4 4 - -yH H+ + + Pr H Pr + Pr H PryH H+ + + Hb + Hb H Hb H Hby骨骼中碳酸盐系统骨骼中碳酸盐系统 HCOHCO3 3 pH = 6.1 + log pH = 6.1 + log 0.0301 0.0301* *PCOPCO2 2MaSui4临床判断依据临床判断依据x血气分析血气分析 BGsBGsx血电解质血电解质NaNa、K K、ClClxCrCr、BUNB

3、UNx尿电解质尿电解质x阴离子间隙阴离子间隙AG=Na-(ClAG=Na-(Cl+HCO+HCO3 3) )x病史、体检、病史、体检、CXRCXRMaSui5血气分析血气分析zpH 7.35 - 7.45 pH 7.35 - 7.45 （7.40)7.40)zPaCOPaCO2 2 35 - 45 mmHg 35 - 45 mmHg (40) (40)zHCOHCO3 3 21 - 29 mEq 21 - 29 mEq/L (25)/L (25)y代偿粗略折算代偿粗略折算xPaCOPaCO2 2 每偏离每偏离1010mmHG mmHG 约造成约造成pHpH偏离偏离0.10.1xHCOHCO3

4、3 每偏离每偏离5 5 mEqmEq/L/L约造成约造成pHpH偏离偏离0.10.1MaSui6基本酸碱失衡基本酸碱失衡z代酸代酸y高阴离子间隙高阴离子间隙( (AG14)AG14)：乳酸、尿毒症、乳酸、尿毒症、DKADKA等等y正常正常AGAG：腹泻、胰胆瘘、肾小管病、摄碱等腹泻、胰胆瘘、肾小管病、摄碱等yHCOHCO3 32121z代碱代碱yClCl依赖：肾功正常依赖：肾功正常 尿尿ClCl102020肾上腺盐激素亢进、严重低肾上腺盐激素亢进、严重低K KyHCOHCO3 32929MaSui7基本酸碱失衡基本酸碱失衡（续）z呼酸呼酸y肺泡低通气：肺泡低通气：COPDCOPD、哮喘、哮喘、

5、CNS/CNS/肌肉抑制肌肉抑制 窒息窒息yPaCOPaCO2 24545z呼碱呼碱y各种原因过度通气各种原因过度通气yPaCOPaCO2 2350.15，则存在两种方向相，则存在两种方向相反的代谢紊乱反的代谢紊乱MaSui19临床再判读临床再判读 pH PaCO pH PaCO2 2 HCO HCO3 37.32 8 147.32 8 147.52 20 147.52 20 147.08 49 147.08 49 147.51 49 387.51 49 387.10 30 7.10 30 20 207.35 30 157.35 30 15代酸呼碱失代偿代酸呼碱失代偿 7.32-0.32+0.

6、22=7.227.32-0.32+0.22=7.22呼碱代酸失代偿呼碱代酸失代偿 7.52-0.2+0.22=7.527.52-0.2+0.22=7.52呼酸代酸失代偿呼酸代酸失代偿 7.08+0.09+0.22=7.397.08+0.09+0.22=7.39代碱呼酸失代偿代碱呼酸失代偿 7.51+0.09-0.26=7.347.51+0.09-0.26=7.34代酸呼碱失代偿代酸呼碱失代偿 7.10-0.1+0.1=7.107.10-0.1+0.1=7.10代酸呼碱代偿代酸呼碱代偿 7.35-0.1+0.2=7.457.35-0.1+0.2=7.45MaSui20再判读再判读pH PaCOp

7、H PaCO2 2 HCO HCO3 37.02 60 31.57.02 60 31.56.89 86 6.89 86 6 6初判初判 再判再判呼酸代碱失代偿呼酸代碱失代偿 7.02+0.2-0.13=7.09 7.09与代碱原方向相反与代碱原方向相反 7.40-7.090.15 呼酸代碱代酸失代偿呼酸代碱代酸失代偿呼酸代酸失代偿呼酸代酸失代偿 6.89+0.46+0.38=7.73 7.73与原诊断代酸反向与原诊断代酸反向 7.73-7.400.15 呼酸代酸代碱失代偿呼酸代酸代碱失代偿MaSui21代酸治疗中碱性药的使用代酸治疗中碱性药的使用z 低低pHpH抑制心肌、影响内环境和代谢抑制心

8、肌、影响内环境和代谢z NaHCONaHCO3 3 6060年年：y结合结合H H+ + 提高提高ECFECF中中pHpHy代价代价xpHpH提升有利机体产酸平衡向产酸移动提升有利机体产酸平衡向产酸移动xCOCO2 2产量增加，高碳酸血症（产量增加，高碳酸血症（Case 5Case 5）；）；x 排出有过程，停留排出有过程，停留ECFECF中，血管扩张、心肌抑制、中，血管扩张、心肌抑制、BPBP下降下降xNaNa潴留：高潴留：高NaNa，水肿（，水肿（Case 4Case 4）y用用NaHCONaHCO3 3临床不改善死亡率，含临床不改善死亡率，含CPRCPRy还是要用还是要用NaHCONaH

9、CO3 3，平衡点平衡点: pH7.20: pH1000mg%MaSui26ER治疗3小时内小时内: NS 3000ml KCl 4.5g 5%NaHCO3 125ml RI 5u/hr3小时后小时后: PH 7.188 PaCO2 10.8 HCO3 3.9 K 4.76 Na 136.9 Cl 107.1 Glu 401mg% BHB 4.43 mmol/L 尿尿Ket 50mg% Glu1000mg%测算测算: 7.188-0.28+0.42=7.328 与酸中毒同向与酸中毒同向结论结论: 合理合理MaSui27DKA原则原则z病生病生: 脱水、代酸、脱水、代酸、GI症状、细胞内低症状、细胞内低Kz原因：原因：DM控制不好、常有应激诱因控制不好、常有应激诱因z治疗：治疗：y有效有效ECF缺缺5-10L, 高渗昏迷缺高渗昏迷缺10-15L, 补液补液NS 1L/30-1hryK5.5时时 补补K