胸腰段爆裂性骨折的手术与非手术治疗

1、Operative versus Nonoperative Treatment of Thoracolumbar Burst Fractures胸腰段爆裂性骨折的手术与非手胸腰段爆裂性骨折的手术与非手术治疗术治疗History 历史历史History 历史历史 脊柱的胸腰段区域被定义为T11L2。由于处于相对固定的后凸脊柱与活动的前凸脊柱的转换区域，因此易于损伤。1931年，Jones(琼斯)描述了胸腰段的单纯的屈曲损伤，可以通过充分的过度屈曲实现解剖复位，并应用石膏保持复位状态。1963年，近30年后，Holdsworth (霍尔兹沃思)一方面作为向Watson Jones致敬，另一方面也是

2、由于对这些损伤治疗临床结果的不满意，他重新审视了胸腰段骨折。研究报道了他治疗超过1000例病人的治疗经验，随后1970年发表在JBJS杂志上。Holdsworth描述了胸腰段稳定性的“两柱”模型，强调了后侧韧带复合体的重要性，History 历史历史 他定义韧带复合体包括:后侧关节面、棘间韧带、黄韧带和棘上韧后侧带。他评估“爆裂性”骨折是由于承受垂直压迫，椎体“向外侧粉碎”，为一种稳定性损伤，治疗采取石膏制动3个月。Holdsworth(霍尔兹沃思)同时描述了合并后侧韧带复合体的爆裂性骨折，认为此类骨折存在生物力学不稳定，需要手术稳定。1983年，Denis(丹尼斯)介绍了三柱的概念，并强调了

3、中柱的重要性。中柱的重要性大于后侧结构这一观点得到了Holdsworth的支持，他是基于生物力学研究显示，要导致不稳定，需要后纵韧带以及纤维环均发生破裂才行。Denis将爆裂性骨折定义为在压缩应力下前中柱破坏，将不稳定定义为中柱损伤合并后侧韧带复合体或者前柱损伤。1年后，Ferguson(弗格森)等提出胸腰段骨折机械性的分型，认为损伤划分3个解剖区域及Denis “柱”的概念在解剖学和生物力学上是不正确的。他们认为是后侧元件的破裂导致不稳定，这与Holdsworths的结论一致。Ferguson等首先提出骨块突入椎管导致占位是胸腰段爆裂性骨折的主要特征之一。Magerl等回顾了1445例骨折，

4、首次将胸腰段损伤的进展同分类想联系。机械性的分型非常复杂，基于应力的方向，压缩、牵张或旋转。History 历史历史 众所周知，分型系统应该提供有关临床、并发症、直接治疗方面的信息。胸腰段爆裂性骨折分型的主要基础是评估和/或达到脊柱稳定性，即White等定义为“限制移位以避免破坏或刺激脊髓或神经根，另外，防止由于结构改变导致的残废或疼痛”的能力。James主持的一项重要的人类尸体生物力学研究检验了前中后柱对于脊柱稳定性的关系。从前到后柱的破裂类似于产生于胸腰段爆裂性骨折的直接应力。他们确定，是后柱，而不是中柱，是预防屈曲和后凸畸形的关键，这一点复合Holdsworth和Ferguson（弗格森

5、）的看法。这样，符合后侧韧带复合体的完整性在胸腰段爆裂性骨折的生物力学稳定性中是关键性，并且被用作一个主要的元素用以提示此类损伤的采用手术或非手术治疗，根据胸腰段损伤分类系统评分。Principles of Treatment 治疗原治疗原则则胸腰椎爆裂性骨折的治疗主要基于两个原则，神经“最优化”和生物力学稳定性。神经“最优化”包括预防、限制以及通过减压脊柱节段稳定达到神经功能逆转。不稳定性胸腰椎爆裂性骨折带来症状性脊柱后凸、卧床时间延长以及迟发性神经功能恶化风险。Nonoperative Treatment 非手术治疗 非手术治疗包括: 预防措施（肺功能治疗、预防静脉血栓栓塞）以及支具制动疼

6、痛控制。回溯到Watson Jones，继发于屈曲-压缩应力的骨折已经减少了，而过伸伤则逐渐增多。传统的石膏已经逐渐为功能性支具所取代。这些支具包括十字形的前侧脊柱过伸支具、Jewett（朱厄特）过伸支具或者定制的聚丙烯材料胸腰骶（椎）支具(TLSO)。尽管TLSO相对现有的支具价格高，但TLSO的各向稳定性均更好，且易于穿脱及清洗，因此，我们仍然推荐使用该支具。我们的策略包括24小时佩戴TLSO共3个月，在3, 6, 9和12周定期复查x片评估脊柱后凸畸形情况。非手术治疗的其他的风险包括神经功能恶化、皮肤破溃、呼吸及腹部受限。应该注意到手术治疗并不能代表可以不使用支具，很多外科医生术后仍然选

7、择支具保护。目前还没有找到关于支持胸腰椎骨折使用支具的结论性的证据。Operative Treatment手术治疗一般来说胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗包括前路和/或后路减压、前路和/或后路固定。可以通过椎体次全切除进行前路的神经减压，随后cage（椎体间融合装置）或自体骨块植骨以及前路棒/板固定。如果同时合并后侧韧带复合体损伤，应该采用后路短节段固定。我们经验是，如果在急性损伤后48小时内进行前路椎体次全切除，将带来术中出血量明显增加以及病死率增加。因此，我们认为采用后侧入路清除占位骨块减压或通过后路间接骨折复位方式比较稳妥。骨折随后采用后路短节段椎弓根钉固定。48-72小时后，采用一期前路椎体

8、次全切除植骨支撑。植骨宜采用肱骨干以及自体髂嵴。文献报道了多种治疗策略，包括前路椎体次全切除、单纯后路器械、椎体成型术复位、骨水泥注入加强前柱。值得注意的是，戴等最近报道对73个胸腰椎爆裂性骨折的病人采用后路椎弓根钉融合或不融合的方式，并随访5年。两组间在影像学及临床结果上没有发现明显的差别。与融合组相比，非融合组在手术时间以及出血量上明显减少。Indications for Operative Intervention 手术干预的指征手术干预的指征 胸腰椎爆裂性骨折的绝对手术指征包括：1.合并占位的进展性的神经功能障碍、2.骨折脱位或平移性的不稳定、3.进展性症状性的后凸畸形。其他指征包括大

9、于50%得椎管占位、后柱或者后侧韧带复合体损伤、伤椎高度丢失大于50%、后凸畸形大于30或者神经压迫。以上指征目前存在争议，尽管它们广泛出现在各种文献当中。例如，Willen（维伦）等回顾了采用非手术疗法治疗54例椎管占位超过50%和后凸畸形大于30 的T12或L1骨折长达26年以上的治疗结果（本文被其他作者多次引用）。其中超过一半的病例合并神经功能障碍（不全瘫34例、全瘫13例）。通过平片等检查的观察，该研究指出合并椎管占位或前柱压缩超过50%的病例发生难治性背痛、神经损伤和不稳定的风险大增。Outcome Studies结果研究结果研究 椎管占位概念：一般是指伤椎椎管的横截面积与上下相邻两

10、个脊柱节段的椎管横截面积平均数的比值。有关椎管占位与神经损伤之间相关性仍无可靠的结论。很多学者将神经损伤归因于损伤即刻椎管的动态压迫，当处于休息位置时有部分骨块可以回缩。Denis在对59例爆裂性骨折研究之后指出椎管占位的程度与神经损伤之间没有直接关系。这一观点得到了许多学者的支持。Dall和Stauffer报道了14例连续的椎管占位超过30%合并不全性损伤的T12或L1爆裂性骨折的病例，没有发现椎管占位与神经恢复之间有何必然联系。Limb通过平片研究了20例病人，没有发现骨块占位与神经损伤严重性之间有何关联，但椎管压缩同神经损伤分数以及神经Frankel分级之间存在关联。在一个前瞻性的连续的

11、43例胸腰椎爆裂性骨折的研究中，30例神经功能完整，Vaccaro等没有发现在椎管横截面积以及神经压迫之间有何关联。作者同时发现伤前较大的椎管横断面积并不能提供更多的神经保护，这一点和颈椎不同。Outcome Studies结果研究结果研究但他们发现神经损伤与较小的矢状位/水平位直径比值有关，横径越大，则相应的损伤严重分数越高。Meves和Avanzi回顾了184个病例，平均中央矢状位的丢失为52%，其中34%神经功能完好。较小的矢状位/水平位直径比以及较高的横径与神经损伤之间的关联提示椎管的形态可能较之横截面积更为重要。Hashimoto等将椎管的形状分为椭圆形、半圆形、马蹄形、新月形，并发

12、现新月形（横径较大，矢状径较小）与神经损伤之间存在关联。Mumford等和Cantor等所作的纵向调查了神经功能完整的胸腰段爆裂性骨折的病人采用非手术治疗的情况后发现1年后椎管占位校调分别为66%和50%。对于神经损伤的病人，Willen等报道椎管占位大于50%、后凸骨块未显示吸收与背痛以及神经根病有关。尽管椎管占位大于50%常常作为手术指征被引用，但并没有此类病人治疗后去的更好的临床和/或神经功能结果的报道。相反，Kim等指出，神经功能恢复与椎管占位清除之间没有相关性。Outcome Studies结果研究结果研究 总之，椎管为新月形合并较小的矢状位/水平位直径比较之横截面积，与神经损伤之间

13、更有相关性。对于没有神经损伤的病例，椎管占位不应视为手术干预的指征。对于超过50%的椎管占位的神经损伤的病例，采用非手术治疗可能增加背痛和神经根病的可能。但是，也没有确切的研究证实对此类病人采用手术干预能改善功能结果。Loss of Vertebral Body Height椎体高度丢失 Willen等将椎体高度丢失定义为伤椎前方的高度与上下相邻椎体高度平均数的比值。Cantor等治疗了18例椎体高度丢失超过50%神经功能完好的病例采用支具保护早期下床活动，随访平均19个月，发现椎体高度丢失没有出现显著性的增加。18个病人中，有15个自述无疼痛或微小疼痛，未合并晚期神经后遗症。Mumford等

14、报道了41例神经功能完好的病人随访2年，椎体高度丢失由39%增加至47%，但椎体高度的矫正与功能结果之间没有发现相关性。同时，Willen等发现从开始活动到伤后6个月前柱的压缩倾向于增加37%-43%，之后就没有显著的变化了。但是，椎体高度丢失超过50%的病例的并发症增加，其中6例合并神经损伤采用了手术治疗。不过，文章并没有指出椎体高度丢失大于50%的病人临床结果不好。相反，Weinstein等报道了非手术治疗83例椎体高度丢失大于50%的病人随访20年的结果后指出重返工作的病人中88%平均背痛分数仅为3分。Kyphosis后凸畸形 后凸畸形采用Cobb技术测量局部节段性角度或区域节段性角度。

15、局部节段性角度位于伤椎上位终板和下位终板之间。区域性节段性角度为伤椎上一椎体上终板与伤椎下一椎体下终板之间的夹角。胸腰段爆裂性骨折合并严重的后凸畸形一般采用手术治疗。需理解后凸畸形增加的证据，更重要的是是否和不好的临床结果相关联。Willen等对54例胸腰段爆裂性骨折的病人进行了2年随访，发现后凸畸形在最初的6个月内从14 进展至20，之后则保持稳定了。不过他列出的病人的后侧韧带复合体的情况不清楚。Cantor等排除了病人后凸畸形小于30以及平均后凸畸形在随访中从19进展至20。多数病人自述无背痛或轻度背痛，无功能障碍。其他的研究指出后凸畸形与长期功能结果之间并没有相关性。Mumford等随访

16、了41例病人，发现甚至严重的后凸畸形的病人也可能有好的功能结果。因此，尽管严重的后凸畸形作为手术干预的一项相对指征，但并没有证据显示高度的后凸畸形与延迟性的神经功能障碍以及不好的功能结果之间有何明显关联。Neurological Compromise神经压迫 胸腰段爆裂性骨折神经损伤的发生率为10%-38%，包括脊髓、马尾、圆锥和神经根的损伤。Delamarter等指出山羊脊髓损伤模型6周时体感诱发电位与脊髓压迫的持续时间直接相关。尽管这一实验的对象是脊髓，和马尾、圆锥和神经根的损伤不太相关，但有关的数据还是被应用于临床判定，即对于任何进展性的神经功能损伤均为积极手术复位、减压和内固定的绝对手

17、术指征。Gertz-bein等报道了超过1000例脊柱骨折的病例的前瞻性的结果，其中81%有不同程度的神经损伤。临床观察，对进行性神经损伤的部位进行手术减压改善了神经功能。Neurological Compromise神经压迫 对于非进行性神经损伤的治疗仍然存在争议。Hartman等报道对32例胸腰段爆裂性骨折的病人采用非手术治疗，其中9例为不完全性损伤，3例为完全性损伤。所有病人的神经损伤改善了1级。Gertzbein发现除ASIA分级A级和E级的患者以外，手术治疗和非手术治疗2年对神经功能的改善作用是相似的。这些研究提示有神经损伤，稳定性损伤的非手术治疗能至少带来ASIA分级1级的改善，少

18、有资料支持对非进展性神经损伤的病例采用减压处理。不过，后凸的骨块对脊髓马尾和圆锥的压迫类似于疝出的椎间盘所导致的马尾综合征。在这种特殊的情况下，我们认为，应该在伤后48小时内进行急诊减压以挽救神经功能。Operative versus Nonoperative Treatment of TL Burst Fractures胸腰段爆裂性骨折的手术与非手术治疗胸腰段爆裂性骨折的手术与非手术治疗 1984年，Gaines和Humphreys要求改进治疗胸腰段损伤的科学的评估和原理，“脊柱外科医生必须意识到即使是最小心的脊柱器械操作也可能导致潜在的致病率”。这对于未合并神经损伤的病人来说是非常关键的。

19、Thomas等完成了一项系统性的回顾，调查了胸腰段手术与非手术治疗胸腰段爆裂性骨折未合并神经损伤的“非常好”的研究共7项277个病人，14项“好的”研究共287个病人。他们的结论是“缺乏证据证明某种治疗在特异性健康相关生活质量指标评分上优于其他方法”。2008年的一项系统性回顾中，Yi等确定了3项研究纳入回顾。这3项研究是最近十年中有关胸腰段爆裂性骨折未合并神经损伤手术治疗或非手术治疗最佳的证据。所有的研究均为随机对照研究，且至少随访2年时间。这些研究都严格根据后侧韧带复合体、后凸畸形、临床结果分数和治疗相关并发症的显著性来进行回顾。Operative versus Nonoperative

20、Treatment of TL Burst Fractures胸腰段爆裂性骨折的手术与非手术治疗胸腰段爆裂性骨折的手术与非手术治疗 后侧韧带复合体的重要性已经在文献中得到了充分了讨论，该复合体在胸腰段爆裂性骨折的生物力学稳定性中扮演着一定的角色。后侧韧带复合体的情况没有被纳入上3项研究中的2项，但是另一项研究专门排除了入院时合并后侧韧带复合体损伤合（平均11后凸畸形）的病例，默认这类损伤在生物力学上是稳定的。因此，手术治疗和非手术治疗合并严重后侧韧带复合体损伤的病人的结果仍然不明了。以上手术治疗和非手术治疗后凸畸形的范围是10 23。在所有3项研究中，采用非手术治疗均导致后凸畸形增加，与之前的

21、非随机观察研究的结果相似。所有的研究均显示手术治疗后后凸畸形矫正，除了Wood报道的采用手术治疗后后凸畸形增加3度。从以上研究可以得出结论，手术治疗倾向于减少或停止后凸畸形的进展。但是，这些研究也显示最终后凸畸形的度数与疼痛增加以及功能恶化没有必然的联系。这符合之前的研究，即临床结果独立于后凸畸形。从胸腰椎爆裂前瞻性随机控制试验的结果从胸腰椎爆裂前瞻性随机控制试验的结果所有的研究均记录了疼痛可视评分，没有研究显示手术和非手术病人最终随访时在疼痛方面有何差异。功能结果分数的选择包括Greenough腰痛评分、Oswestry残障指数、SF-36和Roland Morris残障量表。正如表2所示，

22、手术与非手术治疗最终的随访结果没有显著性的差异。值得注意的是，Wood等指出非手术患者SF-36躯体功能评分更高。所有3项研究均提及病人重返工作的情况。Wood等显示非手术治疗病人在6个月时重返工作的比例明显较高。但是Siebenga所作的超过3.4年的长期随访提示手术治疗的病人重返工作岗位的更多。两项研究结果的偏差很可能是由于随访时间的差异所造成的。胸腰段爆裂性骨折的手术与非手术胸腰段爆裂性骨折的手术与非手术治疗治疗 在所有的研究中均显示手术治疗并发症增多。这一点在Wood等的研究中尤其显著，手术组为79%，而非手术组为9%。手术组并发症包括伤口裂开、器械失效、器械脱出等。与手术与非手术相关成本治疗胸腰椎骨折 手术干预的费用，特别是在美国，明显高于非