循证医学与诊疗计划

1、循证医学与诊疗计划安排 一 、循证医学要点介绍 1.循证医学的产生：（Gvidence-Baecd-Medicine）是由加拿大麦克马斯特大学，（Mcmast universty）教授David L Sackett 在1992年正式提出，1994年出版了其第一本专著循证医学，JAMA杂志于1994年发表了其文章，1995年美国医学会，英国医学会，创办了循证医学杂志，国际临床医学领域迅速兴起新的医学行为模式和研究热点，逐渐形成新的医学行为模式。 2 . 定义 （David Sackett）教授定义为; 慎重，准确和明智的运用当前所获得的研究依据和临床证据，结合医师个人专业技能，临床经验，考虑病人

2、的价值和愿望，将以上三者完美的结合起来，制定出病人的治疗措施和方案。 3 . 内涵 1）强调医师对病人的诊断和诊疗要有医学根据，临床依据。 2）及时可靠的临床证据 (临床技能，实验室检查，相关的器械检查获得的结果，综合判断，并尊重病人的选择和医院条件的最佳配合，制定诊疗计划和措施及方案。 3）医生，病人的配合根据医院和其他的综合条件， 提出科学的效益最大化的诊治措施和方案。 4 .特点 1）以事实和证据为根据提出方案循证决策 2）不断补充新的证据与时具进，修改，补充完善治疗方案和措施及治疗效果。 3）后续评价治疗措施及治疗效果。 “强调证据构成要件，形成诊断和治疗措施要素，提高决策的科学性和实

3、效性。 5 .循证医学的五步法 1）确定需解决的问题。 2）系统全面的查找证据。 3）客观分析评价证据 4）充分运用证据提供的支撑作用 5）后续评价抉择效果，不断提高抉择科学性和实效性。 6 .循证医学的要素 1）高质量的证据。 2) 高素质的医生。 3）证据的强度和频度。 （其中，证据的质量很重要，保证诊断及治疗方案的及时，正确和尽可能的高性价比及病人的配合及认同。） 7 .入院病人循证实践的最重要前提：“充分的临床及实验室依据”。这些依据可构成的诊断包括这些依据可构成的诊断包括这些依据可构成的诊断包括 1）门诊诊断。 2）入院诊断。 3）出院诊断。 4）初步诊断。 5）修正诊断。 6）其中

4、包括循证的范围有（ B超诊断 放射诊断 病理学诊断（组织诊断，细胞诊断，分子水平诊断及相关代谢水平诊断及全部的实验室检查） 8 .以上全部循证要素决定和构成了我们诊治全过程的基本要素和决策依据，最大限度避免了主观意断，为我们的全部医疗活动提供可靠的医学科学依据。二 、诊疗计划的制定和相关检查要求完成的时限 1 诊疗计划 1）概念 在首次病程记录中体现的，由主管医生书写或首诊医生书写的对诊断和治疗有指导意义的各种循证证据的收集和安排。 2） 诊疗计划制定的条件和要求 a本次疾病的诊断和鉴别诊断及治疗计划（8小时内要求完成）所要求的循证依据。 b为明确诊断和需要的鉴别诊断所作的各种循证检查。 c

5、为治疗和各种特殊治疗提供的治疗前的循证依据和对各种治疗的风险评估。 d 对检查项目要有针对性，对诊断和治疗项目有指导性。 3）循证证据的收集 a 本次疾病诊断和治疗特点的必要医学证据。 b 较突出的本次疾病的诊疗特点要求， c疾病诊疗的标准要求要件， d 疾病诊断需要的相关辅助循证检查要求。 e 需与本次疾病主要诊断和次要诊断和与之相关的3-5个疾病的鉴别诊断的相应排除和确定诊断的循证依据，鉴别诊断的循证依据主要围绕第一诊断的循证依据来进行。 4）诊疗计划的循证要点 a 保证诊断项目的针对性，条理性，整体的逻辑性。 b 对鉴别诊断的关键性条款的要素选择和评估。 c 对病情严重情况的评估（如各种

6、危机值的评估)。 d 对治疗方案的个性化选择的指导意义。 e 对主要诊断次要诊断和鉴别诊断的循证依据。 f 明确诊断所作的各种必要的循证检查。 g 为治疗和特殊治疗提供的治疗前的各种循证依据和各种治疗的风险评估。 5）临床诊疗计划及相关检查的要求完成时限 a 抢救病人要求随时完成。 b首次病程记录的诊疗计划8小时内完成。 c 住院记录24小时内完成。 d 主治医师首次查房24小时内完成。 e 术后病程记录 术后即刻完成。 f 术后记录 术后24小时内完成。 g 抢救记录，抢救完成后6小时内完成。 h 死亡记录，死后24小时内完成。 I 死亡讨论，死亡后一周。 J 住院阶段小结，住满一月当日完成

7、。三 诊疗计划完成要求的相关检查的循证分类 1）可靠的病史。 2）准确的体检阳性体征和据有鉴别诊断意义的阴性体征。 3）血液学检查。血液生化学检查。 4）尿液检查。 5）大便检查。 6）免疫学检查。 7）各种酶及相关的酶谱检查。 8）病理学检查。 9）基因及相关生化及代谢检查。 10）单导，及多导心电图检查。24小时动态心电图检查 11) 各种彩超(三维，多维）检查。 12）CT 检查。 13）磁共振成像检查。 14）各相关专科的内窥镜检查。 15）各种放射免疫检查及激素检测等。 根据疾病的发生和发展阶段的要求和疾病的临床特点选择循证依据以构成诊断依据证据链条和治疗效果评价体系。四 循证过程和诊疗过程所产生的费效阶段分布规律 1）诊疗计划实施中的诊断和鉴别诊断，（一般1-2个诊断，3-4个鉴别诊断）所要求的循证依据基本上都要求在三天内产生，所以各种辅助检查的开具和结果都要求在三天内完成，主要治疗方案的用药和手术基本在三天内安排进行，所以前三天产生的费用占整个总费用比（据统计）的60%_70%左右 2）七天左右，疗效的判断，方案的调整，预后的安排等，又要一批循证证据的支持。第二次治疗方案调整和新的治疗方案的安排进行都需要新的循证证据的支持，所以费效比第二个高峰产生在入院后的7天左右。 3）在疾病主要治疗阶段完成后，出院前还有一部分后续