血浆置换疗法在肾脏疾病治疗中的应用进展-王力宁

1、王力宁教授简历王力宁教授简历l 中国医科大学附属第一医院肾内科主任中国医科大学附属第一医院肾内科主任 教授教授 博士生导师博士生导师l 辽宁省首批特聘教授辽宁省首批特聘教授l 辽宁省百千万人才工程百人层次辽宁省百千万人才工程百人层次 l 辽宁省血液净化质控中心主任辽宁省血液净化质控中心主任l 辽宁省肾脏病分会主任委员辽宁省肾脏病分会主任委员l 中华医学会肾脏病分会常委（中华医学会肾脏病分会常委（6 6、7 7、8 8届）届）l 中国医师协会肾脏病分会常委中国医师协会肾脏病分会常委l 中国医院协会血液净化管理分会常委中国医院协会血液净化管理分会常委 l 中国女师协会理事中国女师协会理事l 主要从

2、事肾小球疾病发病机制、预防、主要从事肾小球疾病发病机制、预防、治疗的基础及临床研究，近年来承担国治疗的基础及临床研究，近年来承担国家、部、省、市课题家、部、省、市课题4040余项，获国家、余项，获国家、部、省科技进步奖部、省科技进步奖8 8项、发表相关论文项、发表相关论文300300余篇，余篇，SCISCI论文论文6060余篇，参编教材余篇，参编教材8 8部，主译著作部，主译著作1 1部。部。血浆置换疗法在肾脏疾病治疗血浆置换疗法在肾脏疾病治疗中的中的应用进展应用进展中国医科大学附属第一医院肾中国医科大学附属第一医院肾内科内科王力宁王力宁血浆置换疗法在肾脏疾病治疗中的血浆置换疗法在肾脏疾病治疗

3、中的应用进展应用进展血浆置换疗法是用于清除血液中大分子物血浆置换疗法是用于清除血液中大分子物质的一种血液净化治疗方法质的一种血液净化治疗方法其适应症涉及自身免疫性疾病、肾脏病其适应症涉及自身免疫性疾病、肾脏病、血液病、肿瘤、肝脏病、代谢性疾病、神血液病、肿瘤、肝脏病、代谢性疾病、神经系统疾病、器官移植等相关系统的疾病经系统疾病、器官移植等相关系统的疾病血浆置换疗法在肾脏疾病治疗中的血浆置换疗法在肾脏疾病治疗中的应用进展应用进展 概述概述 临床应用临床应用 肾小球疾病（进行性肾功能减低）肾小球疾病（进行性肾功能减低） 血液系统疾病血液系统疾病 肾移植肾移植 冷球蛋白血症冷球蛋白血症 系统性红斑狼

4、疮系统性红斑狼疮 小结小结1 1981981年年l重症肌无力重症肌无力lSLESLElTTPTTPl格林巴利综合征格林巴利综合征lwaldenstromwaldenstrom巨球巨球蛋白血症蛋白血症20072007年年lTTPTTP（39%39%）l重症肌无力（重症肌无力（14%14%）l慢性炎症性脱髓鞘慢性炎症性脱髓鞘多发神经病（多发神经病（1414%）lWaldenstromWaldenstrom（8 8%）l格林巴利综合征格林巴利综合征（6%6%）2 2010010年年lTTPTTP（25%25%）l重症肌无力（重症肌无力（21%21%）l慢性炎症性脱髓鞘慢性炎症性脱髓鞘多发神经病多发神

5、经病（6 6%）lANCAANCA相关性血管相关性血管炎（炎（5%5%）lWaldenstromWaldenstrom（5%5%）加拿大血浆置换工作组（加拿大血浆置换工作组（CAGCAG）数据统计数据统计血浆置换应用状况的变化血浆置换应用状况的变化J J ClinClin ApherApher. 2012;27(3):112-6. 2012;27(3):112-6.血浆置换在肾脏疾病治疗中的应用变化血浆置换在肾脏疾病治疗中的应用变化19751975年首次用于治疗一名年首次用于治疗一名Goodpastures Goodpastures 肾脏病患者肾脏病患者Text 20012001年年 TTPT

6、TP/ /HUS(72%)HUS(72%) 骨髓瘤骨髓瘤肾肾病病（8%8%） GoodpastureGoodpastures s（5 5%) ) 冷球冷球蛋白血症（蛋白血症（5%5%） 肾肾移植（移植（4%4%） ANCAANCA相关性血管炎（相关性血管炎（3%3%）Text 20102010年年 TTP/HUSTTP/HUS（6363%） ANCAANCA相关性血管炎（相关性血管炎（1414%） 肾肾移植（移植（1010%） GoodpasturesGoodpastures（6%6%） 肾移植后复发肾移植后复发的局灶节段性肾的局灶节段性肾小球硬化症（小球硬化症（5%5%） 冷球冷球蛋白血症（

7、蛋白血症（2%2%）Text20012001年狼疮年狼疮性肾炎及非急进性肾小球肾炎不足性肾炎及非急进性肾小球肾炎不足1 1%2 2010010年年骨髓瘤管型肾病不足骨髓瘤管型肾病不足1%1%，无狼疮性肾炎的病例，无狼疮性肾炎的病例 J J ClinClin ApherApher. 2012;27(3):112-6. 2012;27(3):112-6.20132013年年ASFAASFA公布的血浆置换可作为一线公布的血浆置换可作为一线治疗治疗的肾脏疾病及指的肾脏疾病及指征征疾疾 病病指指 征征抗肾小球基底膜疾病抗肾小球基底膜疾病弥漫性肺泡出血或非透析患者弥漫性肺泡出血或非透析患者ANCAANCA

8、相关性急进性肾炎相关性急进性肾炎透析依赖或弥漫性肺泡出血透析依赖或弥漫性肺泡出血血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTPTTP）非典型溶血尿毒综合征非典型溶血尿毒综合征H H因子抗体因子抗体药物引起的血栓性微血管病药物引起的血栓性微血管病噻氯匹定噻氯匹定局灶节段性肾小球硬化症局灶节段性肾小球硬化症肾移植后复发肾移植后复发肾移植肾移植ABOABO血型相容：抗体介导的移植排斥反应，供者特血型相容：抗体介导的移植排斥反应，供者特异性异性HLAHLA抗体导致交叉配血阳性的活抗体导致交叉配血阳性的活体体肾移植脱敏肾移植脱敏ABOABO血型不相容：活体肾移植脱敏血型不相容：活体肾移植脱敏冷球

9、蛋白血症冷球蛋白血症系统性、重症系统性、重症J J ClinClin ApherApher. 2013 . 2013 ; ;28(3):145-284. 28(3):145-284. 血浆置换治疗血浆置换治疗疾疾 病病靶分子靶分子抗肾小球基底膜疾病抗肾小球基底膜疾病型胶原的抗型胶原的抗-GBM-GBMANCAANCA相关性急进性肾炎相关性急进性肾炎ANCAANCATTPTTP获得性获得性ADAMTS13ADAMTS13抗体抗体非典型非典型HUSHUS补体或自身抗体（非特异性）补体或自身抗体（非特异性）复发性复发性FSGSFSGS循环中肾小球渗透因子，循环中肾小球渗透因子，suPARsuPAR肾

10、移植肾移植HLAHLA抗体、抗体、DSADSA等等冷球蛋白血症冷球蛋白血症IgMIgM 、IgGIgG抗体，免疫复合物抗体，免疫复合物多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 、 轻链轻链ClinClin J Am J Am SocSoc NephrolNephrol. 2014 . 2014 ; ;9(1):181-9(1):181-9090. .血浆置换疗法在肾脏疾病治疗中的血浆置换疗法在肾脏疾病治疗中的应用进展应用进展 概述概述 临床应用临床应用 肾小球疾病（进行性肾功能减低）肾小球疾病（进行性肾功能减低） 血液系统疾病血液系统疾病 肾移植肾移植 冷球蛋白血症冷球蛋白血症 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮

11、小结小结抗肾小球抗肾小球基底膜肾病基底膜肾病唯一的唯一的RCTRCT研究（研究（n=17n=17例）例）所有患者接受激素所有患者接受激素+CTX+CTX治疗，随机分配其中治疗，随机分配其中9 9名患者进行血名患者进行血浆置换（每浆置换（每3 3天天1 1次），其余患者未接受血浆置换次），其余患者未接受血浆置换 血浆置换组抗血浆置换组抗GBMGBM抗体下降速度明显快于对照组（小于抗体下降速度明显快于对照组（小于5050天，天，p0.05p0.05） 血浆置换组在治疗结束，血清肌酐水平明显低于对照组血浆置换组在治疗结束，血清肌酐水平明显低于对照组 （3623624444 vsvs 81381362

12、umol/L,62umol/L, p0.05 p0.05） 血浆置换组透析依赖患者明显低于对照组（血浆置换组透析依赖患者明显低于对照组（25%25% vs56%vs56%，p0.05p0.05）Johnson JP,Johnson JP, e et t al.al. MedicineMedicine( (Baltimore) 1985; 64: 219227Baltimore) 1985; 64: 219227.抗肾小球基底膜肾病抗肾小球基底膜肾病7171名抗名抗GBMGBM疾病患者的回顾性研究疾病患者的回顾性研究，2525年年随访，所有患者应用标准血随访，所有患者应用标准血浆置换治疗（浆置换

13、治疗（1 1次次/ /日，至少日，至少1414天或抗天或抗GBMGBM转阴）及激素、转阴）及激素、CTXCTX治疗治疗LevyLevy JBJB，etet al al. .Ann Ann Intern Med 2001; 134: 10331042.Intern Med 2001; 134: 10331042.例数例数1 1年患者存活率年患者存活率1 1年肾脏存活率年肾脏存活率Cr500umolCr500umol/ /L L19191919（100%100%）P=0.007P=0.0071818（95%95%）P0.001P500umolCr500umol/ /L L，无需透析无需透析1313

14、1111（8383% %）9 9（8 82%2%）透析依赖透析依赖39392 26 6（65%65%）2 2（8 8% %）合计合计71715 55 5（7 77%7%）2 29 9（5 53%3%）CrCr 500umol500umol/ /L L组组抗肾小球基底膜肾病抗肾小球基底膜肾病P=0.0055P0.5CrCr 500umol500umol/ /L L组，组，肾脏存活率两组无差异肾脏存活率两组无差异84%62%74%69%LevyLevy JBJB，etet al al. .Ann Ann Intern Med 2001; 134: 10331042.Intern Med 2001;

15、 134: 10331042.抗抗GBMGBM病血浆置换疗法的建议病血浆置换疗法的建议 20132013年美国血浆置换协会（年美国血浆置换协会（ASFAASFA）血浆置换指南）血浆置换指南 推荐对于疾病早期且未行肾脏替代治疗或合并推荐对于疾病早期且未行肾脏替代治疗或合并弥漫弥漫性肺出血的抗肾小球基底膜疾病患者，血浆置换可作性肺出血的抗肾小球基底膜疾病患者，血浆置换可作为一线治疗方案。对于已经透析或无肺出血患者，血为一线治疗方案。对于已经透析或无肺出血患者，血浆置换的确切作用尚不明确，浆置换的确切作用尚不明确，应个体化应个体化 初始肌酐初始肌酐5.7 mg/dl5.7 mg/dl（500umol

16、/L500umol/L）或需要透析患者，常）或需要透析患者，常因为肾小球不可逆损伤，肾脏功能难以恢复，即使这些因为肾小球不可逆损伤，肾脏功能难以恢复，即使这些患者行血浆置换治疗，难以从血浆置换治疗中获益，患者行血浆置换治疗，难以从血浆置换治疗中获益，除除非合并非合并肺出血肺出血J J ClinClin ApherApher. 2013 . 2013 ; ;28(3):145-284. 28(3):145-284. 抗抗GBMGBM病病血浆置换疗法的建议血浆置换疗法的建议 建议血浆置换剂量建议血浆置换剂量1-1.51-1.5个血浆容量，置换液个血浆容量，置换液5%5%白蛋白蛋白，疗程至少白，疗程

17、至少1414天，每日一次或隔日一次。对于肺天，每日一次或隔日一次。对于肺出血或近期手术，包括肾活检患者，血浆置换最后出血或近期手术，包括肾活检患者，血浆置换最后可使用可使用150-300ml150-300ml新鲜冰冻血浆作为置换液新鲜冰冻血浆作为置换液 不以抗不以抗GBMGBM抗体作为开始或停止血浆置换治疗的标抗体作为开始或停止血浆置换治疗的标志，因为小部分患者可能抗体滴度较低检测不出来，志，因为小部分患者可能抗体滴度较低检测不出来，或非活动性疾病患者有时可能出现抗体阳性或非活动性疾病患者有时可能出现抗体阳性J J ClinClin ApherApher. 2013 . 2013 ; ;28(

18、3):145-284. 28(3):145-284. ANCAANCA相关相关性血管炎性血管炎 肾脏损害通常为系统性血管炎的一部分，见于肉芽肿肾脏损害通常为系统性血管炎的一部分，见于肉芽肿性血管炎（性血管炎（GPAGPA，WegenerWegenerss肉芽肿）、显微镜下多肉芽肿）、显微镜下多血管炎（血管炎（MPAMPA）、）、ChurgChurg-Strauss-Strauss综合征，少部分患者综合征，少部分患者为局限于肾脏的血管炎为局限于肾脏的血管炎 ANCAANCA相关血管炎标准治疗方案为激素加免疫抑制剂。相关血管炎标准治疗方案为激素加免疫抑制剂。已证实环磷酰胺及利妥昔单抗有效已证实环磷

19、酰胺及利妥昔单抗有效 血浆置换通过清除血浆置换通过清除ANCAANCA，用于，用于ANCAANCA相关性血管炎相关性血管炎治疗治疗血浆置换降低血浆置换降低ANCAANCA相关性血管炎相关性血管炎患者患者进展进展为为ESRDESRD风险风险Jayne Jayne DRDR，etet al al. . J J Am Am SocSoc NephrolNephrol. . 2007 2007 ; ;18(7):2180-8. 18(7):2180-8. MEPEXMEPEX研究：比较血浆置换与甲强龙冲击对严重研究：比较血浆置换与甲强龙冲击对严重ANCAANCA相关性肾炎预后的影响相关性肾炎预后的影响

20、欧洲血管炎研究组的随机对欧洲血管炎研究组的随机对照照研究研究, ,所有患者血所有患者血Cr500molCr500mol/ /L, L,口服强的松及环磷酰胺口服强的松及环磷酰胺n=137n=137随访随访1212个月，血浆置换组摆脱透析比例明显高于甲强龙冲击组，进展为个月，血浆置换组摆脱透析比例明显高于甲强龙冲击组，进展为ESRDESRD风险减少风险减少24%24%，患者生存率与甲强龙冲击组无明显差异，患者生存率与甲强龙冲击组无明显差异57%57%8 80%0%P=0.008P=0.0087 76%6%7 73 3% %P=0.68P=0.68血浆置换治疗血浆置换治疗ANCAANCA相关性血管炎

21、相关性血管炎类型类型PEPE/ /非非PEPE入选时肾功能入选时肾功能疗效分析疗效分析ColeCole（19921992）RCTRCT16/1616/16Cr170umolCr170umol/ /L L无效无效GlocknerGlockner(1988)(1988)RCTRCT14/1214/12CrClCrCl 50 500umolCr500umol/ /L L对肾脏恢复有效，对生存率无影对肾脏恢复有效，对生存率无影响响de Lindde Lind（20062006）RCTRCTCr500umolCr500umol/ /L L对肾脏恢复有效对肾脏恢复有效GregersenGregersen（

22、20122012）回顾回顾性性GFR60ml/minGFR60ml/min减轻减轻PR3-ANCAPR3-ANCA阳性及阳性及Cr500umolCr6 mg/6 mg/dLdL 2 2. .合并严重的弥漫性肺合并严重的弥漫性肺出血出血3 3. . 抗抗GBMGBM疾病合并疾病合并ANCAANCA阳阳性性血浆置换治疗血浆置换治疗ANCAANCA相关性血管炎伴中度肾衰相关性血管炎伴中度肾衰GregersenGregersen JWJW，etet al al. .ClinClin ExpExp RheumatolRheumatol. 2012 . 2012 ; ;30(1 30(1 SupplSup

23、pl 70):S39-47. 70):S39-47.单中心回顾性研究，所有患者为单中心回顾性研究，所有患者为ANCAANCA相关性血管炎患者，且相关性血管炎患者，且GFR60ml/minGFR60ml/min，n=75n=75主要终点事件：复合事件（死亡、主要终点事件：复合事件（死亡、ESRDESRD及复发）及复发）血浆置换降低血浆置换降低PR3PR3-ANCA-ANCA阳阳性患者复合终点事件，包括性患者复合终点事件，包括Cr500umolCr 150150109/L,109/L, 无新发神经系统症状无新发神经系统症状78%63%血浆置换治疗继发性血浆置换治疗继发性TTPTTP疗效不一疗效不一

24、J J ClinClin ApherApher. 2012;27(3):112-6. . 2012;27(3):112-6. 原原 因因有效率有效率原发性原发性TTPTTP特发性或获得性特发性或获得性80%-90%80%-90%遗传性遗传性80%-90%80%-90%继发性继发性TTPTTP胶原血管病胶原血管病50%-70%50%-70%药物（丝裂霉素药物（丝裂霉素C C除外）除外）80%-90%80%-90%感染（感染（E coli O157:H7E coli O157:H7除外）除外）50%-70%50%-70%大肠杆菌大肠杆菌O157:H7O157:H7感染感染无效无效妊娠妊娠50%-7

25、0%50%-70%胰腺炎胰腺炎50%-70%50%-70%干细胞移植干细胞移植无效无效恶性肿瘤恶性肿瘤无效无效恶性高血压恶性高血压无效无效血浆置换治疗血浆置换治疗TTPTTP的建议的建议20132013年年ASFAASFA血浆置换指南建议血浆置换指南建议 对于特发性对于特发性TTPTTP，血浆置换可作为一线治疗方案，一，血浆置换可作为一线治疗方案，一旦确立旦确立TTPTTP，应立即实施血浆置换。如果无法实施血，应立即实施血浆置换。如果无法实施血浆置换，可先输注血浆治疗，直到行血浆置换（浆置换，可先输注血浆治疗，直到行血浆置换（1A1A） 血浆置换每日一次，每次血浆置换每日一次，每次1-1.51

26、-1.5血浆容量，置换液为血浆容量，置换液为血浆或不含冷沉淀血浆，直到血小板血浆或不含冷沉淀血浆，直到血小9/L/L,LDH,LDH接近正常后连续实施接近正常后连续实施2-32-3天天J J ClinClin ApherApher. 2013 . 2013 ; ;28(3):145-284.28(3):145-284.溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征 溶血尿毒综合溶血尿毒综合征（征（HUSHUS）是多种病因引起的血管内）是多种病因引起的血管内溶血的微血管病，临床上以溶血性贫血、血小板减溶血的微血管病，临床上以溶血性贫血、血小板减少、急性肾衰为特点，主要见于儿童少、急性肾衰

27、为特点，主要见于儿童 根据有无腹泻，根据有无腹泻，HUSHUS分为典型和不典型分为典型和不典型 典型典型HUSHUS又称腹泻相关性又称腹泻相关性HUSHUS，由产生，由产生shigashiga毒素的大毒素的大肠杆菌诱发肠杆菌诱发 非典型非典型HUSHUS是除外是除外shigashiga毒素所致的毒素所致的HUSHUS，又分为原发，又分为原发性和继发性性和继发性血浆置换疗法未明显改善腹泻相关性血浆置换疗法未明显改善腹泻相关性HUSHUS预后预后BMJ 2012;345:e4565BMJ 2012;345:e4565死亡死亡抽搐抽搐机械机械通气通气透析透析非非TPETPETPETPE德国德国298

28、298名成人腹泻相关名成人腹泻相关性性HUSHUS患者的病例对照患者的病例对照研究研究血浆置换组死亡率低于非血浆置换组死亡率低于非血浆置换组（血浆置换组（3%vs9%3%vs9%），），但无统计学差异但无统计学差异血浆置换可用于治疗非典型血浆置换可用于治疗非典型HUSHUS原原 因因有效率有效率非典型非典型HUSHUS补体调节因子补体调节因子H H异常异常5 50%-70%0%-70%补体调节因子补体调节因子I I异常异常5 50%-70%0%-70%补体调节因子补体调节因子B B异常异常5 50%-70%0%-70%C3C3转化酶异常转化酶异常5 50%-70%0%-70%血栓调节蛋白异常血

29、栓调节蛋白异常5 50%-70%0%-70%补体膜辅助蛋白（补体膜辅助蛋白（MCPMCP）异常）异常无效无效J J ClinClin ApherApher. 2012;27(3):112-6. . 2012;27(3):112-6. 血浆置换清除循环中补体调节成分或自身抗体，补充缺乏的补血浆置换清除循环中补体调节成分或自身抗体，补充缺乏的补体调节成分，尽管缺乏前瞻性研究结果，多个指南体调节成分，尽管缺乏前瞻性研究结果，多个指南( (英国、意英国、意大利）仍建议对于非典型大利）仍建议对于非典型HUSHUS将血浆置换作为一线治疗方式将血浆置换作为一线治疗方式血浆置换治疗血浆置换治疗HUSHUS的建

30、议的建议20132013年年ASFAASFA血浆置换指南建议血浆置换指南建议 血浆置换治疗腹泻相关性血浆置换治疗腹泻相关性HUSHUS无效（无效（1C1C） 对于存在循环中对于存在循环中H H因子抗体的非典型因子抗体的非典型HUSHUS，血浆置换作为，血浆置换作为一线治疗方式（一线治疗方式（2C2C） 补体调节成分突变的补体调节成分突变的非典型非典型HUSHUS，血浆置换作为二线治血浆置换作为二线治疗疗方式（方式（2C2C） 补体膜辅助蛋白突变的补体膜辅助蛋白突变的非典型非典型HUSHUS，血浆置换无效（，血浆置换无效（1C1C） 未建议标准治疗方式。欧洲指南建议最初未建议标准治疗方式。欧洲指

31、南建议最初5 5天，每日一次，天，每日一次，此后每周此后每周5 5次，持续次，持续2 2周，然后每周周，然后每周3 3次持续次持续2 2周，在第周，在第3333天天时评估疗效时评估疗效J J ClinClin ApherApher. 2013 . 2013 ; ;28(3):145-284. 28(3):145-284. 多发性骨髓瘤肾脏损害多发性骨髓瘤肾脏损害 多发性骨髓瘤肾脏损害包括轻链多发性骨髓瘤肾脏损害包括轻链或重链沉积病、或重链沉积病、管型肾病、管型肾病、肾淀粉样变性肾淀粉样变性等多种类型，其中管型等多种类型，其中管型肾病占肾病占30%-8030%-80%，是引起急性肾损伤、影响生存

32、，是引起急性肾损伤、影响生存率的主要原因率的主要原因 化疗及碱化尿液是管型肾病主要的治疗方式化疗及碱化尿液是管型肾病主要的治疗方式 血浆置换清除循环中轻链可治疗骨髓瘤肾脏损害血浆置换清除循环中轻链可治疗骨髓瘤肾脏损害多发性骨髓瘤肾脏损害多发性骨髓瘤肾脏损害 Clark Clark 等进行一项包含等进行一项包含1414个医疗中心个医疗中心104104例急性肾损伤例急性肾损伤的骨髓瘤肾病患者的的骨髓瘤肾病患者的RCTRCT研究显示，血浆置换组与研究显示，血浆置换组与常规治疗组达到复合终点事件（治疗常规治疗组达到复合终点事件（治疗6 6个月时个月时的死亡、的死亡、透析依赖或肾小球滤过率透析依赖或肾小

33、球滤过率30 ml/30 ml/( min( min1.73m2 )1.73m2 )的的比率分别为比率分别为57.957.9%和和6969. .2%2%，两组间无统计学差异，两组间无统计学差异（p=0.36p=0.36） 血浆置换并未改善骨髓瘤肾病患者的预后血浆置换并未改善骨髓瘤肾病患者的预后Ann Intern Med. 2005;143(11):777-784Ann Intern Med. 2005;143(11):777-784.多发性骨髓瘤肾脏损害多发性骨髓瘤肾脏损害但上述但上述RCTRCT研究大部分研究大部分患者就诊时非透析依赖、患者就诊时非透析依赖、无肾活检结果、且未行标准无肾活检

34、结果、且未行标准的化疗方的化疗方案，对研究案，对研究结果存在争议结果存在争议 20132013年年ASFAASFA血浆置换指南建议将血浆置换仅作血浆置换指南建议将血浆置换仅作为骨髓瘤管型肾病辅助治疗方式（为骨髓瘤管型肾病辅助治疗方式（2B2B） 化疗、碱化尿液、水化是管型肾病初治方案化疗、碱化尿液、水化是管型肾病初治方案 对于少尿，轻链分泌对于少尿，轻链分泌10g/d10g/d或血清肌酐或血清肌酐6mg/dl6mg/dl，可将血浆置换作为初治方案，可将血浆置换作为初治方案局灶节段性肾小球局灶节段性肾小球硬化症（硬化症（FSGSFSGS） 特发特发性性FSGSFSGS患者肾移植后复发风险约患者肾

35、移植后复发风险约20%-50%20%-50% 血浆置换清除循环中血管通透因子如心营养素样血浆置换清除循环中血管通透因子如心营养素样因子因子-1 -1，血液结合素、血管内皮生长因子、血清可溶性尿激酶型血液结合素、血管内皮生长因子、血清可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体（纤溶酶原激活物受体（suPARsuPAR），血浆置换联合激素、免），血浆置换联合激素、免疫抑制剂可用于肾移植后复发疫抑制剂可用于肾移植后复发FSGSFSGS治疗治疗 多个回顾多个回顾性队列研究结果性队列研究结果表明血浆置换减少肾移植后复表明血浆置换减少肾移植后复发的发的FSGSFSGS患者尿患者尿蛋白，甚蛋白，甚至可完全缓解至可完全

36、缓解 对于非移植的特发对于非移植的特发性性FSGSFSGS尿蛋白尿蛋白3g3g/ /d, d,血浆置换无效血浆置换无效血浆置换改善血浆置换改善肾移植后复发肾移植后复发FSGSFSGS远期预后远期预后血浆置换组移植肾血浆置换组移植肾5 5年存活率明显高于非血浆置换组年存活率明显高于非血浆置换组TransplTranspl Int. 2004 Int. 2004 ; ;17(3):151-717(3):151-7.TPETPE组（组（n=13n=13）非非TPETPE组（组（n=10n=10）P=0.02P=0.0285%85%3 30%0%血浆置换治疗肾移植后复发血浆置换治疗肾移植后复发FSGS

37、FSGS方法方法 肾移植后连续治疗肾移植后连续治疗3 3天，以天，以后后2 2周内隔日周内隔日1 1次次，总，总疗程至少疗程至少9 9次，每次，每次次1-1.51-1.5个血浆容量，个血浆容量，5%5%白蛋白白蛋白为置换为置换液液 最初最初3 3周每周周每周3 3次次TPETPE，接下来，接下来3 3周每周周每周2 2次，此后次，此后每周每周1 1次直到次直到3 3个月，每月个月，每月2 2次直到次直到5 5个月，每月个月，每月1 1次直到次直到9 9个月个月J J ClinClin ApherApher. 2013 . 2013 ; ;28(3):145-284. 28(3):145-284

38、. 肾移植肾移植血浆置换疗法主要血浆置换疗法主要应用于应用于2 2种情况种情况 供供者特异性抗体（者特异性抗体（DSADSA）或高群体反应性）或高群体反应性抗体（抗体（PRAPRA）患者肾）患者肾移植前脱敏治疗移植前脱敏治疗 抗体介导的肾移植急性排斥反应抗体介导的肾移植急性排斥反应(AMR(AMR）血浆置换血浆置换利于利于DSADSA阳性患者脱敏阳性患者脱敏降低肾移植排斥率降低肾移植排斥率IVIGIVIG（n=13n=13）PPPP（n=32n=32）PP/PP/监测监测（n=16n=16）P P值（值（IVIGIVIG与与TPETPE相比）相比）交叉配血交叉配血阴性率阴性率36%36%84%

39、84%88%88% 0 0. .0505移植排斥移植排斥率率80%80%37%37%29%29% 0 0. .0505对对6 61 1名名DSADSA阳性患者比较阳性患者比较TPETPE与大剂量免疫球蛋白疗效与大剂量免疫球蛋白疗效Am J Transplant. 2006 Am J Transplant. 2006 ; ;6(2):346-51.6(2):346-51.IVIG:IVIG:大剂量免疫球蛋白大剂量免疫球蛋白PPPP：血浆置换：血浆置换+ +小剂量免疫球蛋白小剂量免疫球蛋白+ +利妥昔单抗利妥昔单抗PP/PP/监测：血浆置换监测：血浆置换+ +小剂量免疫球蛋白小剂量免疫球蛋白+ +

40、利妥昔单抗利妥昔单抗+ +胸腺球蛋白胸腺球蛋白+DSA+DSA监测监测血浆置换脱敏治疗改善血浆置换脱敏治疗改善HLAHLA致敏患者存活率致敏患者存活率1 1年年3 3年年5 5年年8 8年年血浆置换脱敏治疗（血浆置换脱敏治疗（n=211n=211）90.6%90.6%8 85.7%5.7%8 80.6%0.6%8 80.6%0.6%透析或移植（透析或移植（n=1027n=1027）91.1%91.1%7 77.0%7.0%65.6%65.6%4 49.1%9.1%仅透析（仅透析（n=1012n=1012）91.1%91.1%6 67.2%7.2%5 51.5%1.5%3 30.5%0.5%p

41、p 0 0. .001001比较血浆置换比较血浆置换+ +小剂量免疫球蛋白脱敏治疗组与两个小剂量免疫球蛋白脱敏治疗组与两个匹配的对照组之间存活率的差异匹配的对照组之间存活率的差异N N EnglEngl J Med 2011;365:318-26 J Med 2011;365:318-26.抗体介导抗体介导的排斥反应的排斥反应(AMR(AMR） AMRAMR主要由主要由供者特异性供者特异性抗体（抗体（DSADSA）介导发生，）介导发生，表现为组织学损伤，表现为组织学损伤，C4dC4d在管周毛细血管沉积在管周毛细血管沉积 目前目前AMRAMR治疗常采用血浆置换联合免疫球蛋白、治疗常采用血浆置换联

42、合免疫球蛋白、利妥昔单抗等，可清除循环中利妥昔单抗等，可清除循环中DSADSA，抑制，抑制DSADSA产产生生血浆置换联合血浆置换联合免疫球蛋白、免疫球蛋白、利妥昔单利妥昔单抗提高移植肾存活率抗提高移植肾存活率IVIGIVIG组（组（n=12n=12）PE+IVIG+PE+IVIG+利妥昔单抗（利妥昔单抗（n=12n=12）血浆置换联合血浆置换联合免疫球蛋白、免疫球蛋白、利妥利妥昔单抗组昔单抗组3 3年肾脏存活率明显高年肾脏存活率明显高于大剂量免疫球蛋白组于大剂量免疫球蛋白组（9 91.7%vs50%1.7%vs50%，p=0.02p=0.02），），DSADSA滴度明显降低（滴度明显降低（p

43、=0.003p=0.003）Am J Transplant. 2009 Am J Transplant. 2009 ; ;9(5):1099-1079(5):1099-107. IVIGIVIG组组PE+IVIG+PE+IVIG+利妥昔单抗利妥昔单抗肾移植血浆置换疗法的方法肾移植血浆置换疗法的方法 脱敏治疗的血浆置换可每日一次或隔日一次，脱敏治疗的血浆置换可每日一次或隔日一次，直到交叉配血阴直到交叉配血阴性。且移植术后至少实行性。且移植术后至少实行4 4次，次，血浆置换的次数可以通过抗血浆置换的次数可以通过抗HLAHLA滴度进行评滴度进行评估估 对于对于AMRAMR，血浆置换通常需要，血浆置换通常需要5-65-6次，每日一次，每日一次或隔日一次，或根据肾脏功能及次或隔日一次，或根据肾脏功能及DSADSA滴度滴度评估血浆置换次数评估血浆置换次数冷球蛋白血症冷球蛋白血症 冷球蛋白血症常与感染相关冷球蛋白血症常与感染相关如如HCVHCV或或HIVHIV感染等感染等有关有关 冷球蛋白沉积于冷球蛋白沉积于血管内皮血管内皮, , 导致皮肤、肾脏、周围神经等导致皮肤、肾脏、周围神经等系统系统性损害性损害 长效干扰素和利巴韦长效干扰素和利巴韦林是林是HCVHCV感染相关冷球蛋白血感染相关冷球蛋白血症的症的标准治疗方案标准治疗方案 而对于重症冷球蛋白血症肾损害而对于重症冷球蛋白