社会保险定点医疗机构服务合同协议书范本

1、编号：社会保险定点医疗机构效劳合同甲方：乙方：签订日期：年月日甲方:乙方：为保证我市社会保险参保人的医疗待遇,促进社会保证及卫生事业的开展,根据国家?工伤保险条例?国务院令第 375375 号、省工伤保险条例?省第十届人民代表大会常务委员会公告第 2424 号、?市社会医疗保险方法?深府令 180180 号、?市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行方法?深府20071642007164 号、?市直机关、事业单位家属统筹医疗治理方法?深社保发199968199968 号 及其相关配套文件和其他社会保险规定,经乙方申请,甲方审核确定乙方乙方下属门诊部或社康中央的约定名单详见附表为社会保险定点医疗机构

2、.甲乙双方约定医疗服务的社会保险险种为：、,共项.经双方协商一致,签订如下协议.第一章总那么第一条甲、 乙双方应严格贯彻执行国家、 省和各定点医疗机构所在地关于社会保险、医疗、卫生、物价、药品的有关规定,严格执行?市社会医疗保险方法?及其相关配套文件、工伤保险、生育医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险以下简称少儿医疗保险、机关事业单位家属统筹医疗保险以下简称统筹医疗保险各项政策、规定和本协议条款.第二条甲、乙双方均应对本机构工作人员进行社会保险相关政策的宣传、教育,催促其自觉遵守社会保险各相关规定.第三条甲、乙双方均有权向对方提出合理化建议,有权检举和投诉对方工作人员的违规、违法行为.第四

3、条乙方应有一名医院领导负责社会保险医疗效劳治理工作,配备社会保险专职治理人员.一级医疗机构明确社会保险专职治理人员,二级及以上医疗机构应成立独立的社会保险医疗效劳治理办公室以下简称医保办.医保办配备专门负责社会保险工作的专职治理人员其中必须有一名副高以上临床医师.300300含 300300张床位以上的应配备专职治理人员 3 3 人及以上；100-300100-300含 100100张床位的应配备专职治理人员 2 2 人及以上；其他医疗机构配备专职治理人员 1 1 人及以上.第五条医保办主要职能： 负责组织、 协调及指导本机构各项社会保险医疗效劳治理、诊疗工程申请及价格治理、药品申请及药品价格

4、治理、信息系统运行治理以及本机构各部门对社保政策的贯彻落实.第六条乙方应建立健全各项社会保险内部治理制度,对本机构的社会保险治理应做到年初有计划,期间有落实,年终有总结；严格执行本协议规定的各项费用指标,限制社会保险医疗效劳费用的不合理增长.第七条甲方应定期对乙方社会保险专职治理人员进行政策宣传及培训,建立双向实时反应意见的信息平台、不定期通报医保治理信息,完善网上医院操作系统的查询警示功能和参保人缴费到账查询功能,为乙方及时查询社保相关信息提供便利条件.第八条甲方对乙方提交的具有执业医师资格的医师名单,予以准入并授予社会医疗保险处方权.乙方应及时将本机构具社会保险医疗处方权的医生姓名及工号上

5、传至医保信息系统,并对其进行及时的更新和维护.第九条乙方应向甲方提供建立、完善和提升各种根底数据库所需的各种相关协助,及时配备、安装相关软件,配备责任明确的专业技术人员维护乙方的社会保险信息系统；根据社会保险政策的调整及时按甲方要求升级完善乙方的信息系统,保证为参保人提供准确的社会保险记账效劳；同时承当本机构用户端范围内系统升级及维护的相关费用.第十条乙方应根据社会保险治理规定和医疗效劳需求,及时对社会保险药品、诊疗工程、科室及医院根本情况等信息库进行更新和维护.发生问题及时处理,当月数据、账目当月结清,做到日清月结；按月上传病历首页,及时准确上传、下载各有关数据,向甲方提供确定或调整费用结算

6、标准所需的各类资料和数据,保证传送数据与实际发生费用数据的一致性和准确性,保证电脑系统正常运行.乙方应提供输入密码的小键盘,以供参保人输入社会保证卡密码.第十一条甲方有权对乙方执行相关规定和本协议条款的情况进行监督检查；可以通过媒体将乙方为参保人提供医疗效劳的情况向社会通报.第二章参保人就医效劳治理第十二条乙方在为参保人提供医疗效劳的过程中,应严格实行首诊负责制和坚持根本用药、基本技术、根本效劳、根本收费的根本医疗原那么,因病施治,合理检查、合理治疗、合理用药,不断提升医疗效劳质量.第十三条乙方应执行医疗物价公示制度,向参保人提供形式多样的价格和费用查询效劳.在本机构显要位辂通过多种方式公布根

7、本就诊流程,设辂社保宣传栏、投诉箱和本机构社保咨询等,将主要政策、规定、本协议的重点内容及主要医疗效劳工程和药品的计价单位、执行价格、定价文件依据以及单独收费的千元以上医用材料名称、生产厂家、计价单位、执行价格等向参保人公布.第十四条乙方为参保人提供医疗效劳时,应在挂号单上打印参保人的社会保险参保类型；所有社会保险处方单应填写参保人的社会保证卡电脑号或卡号；社会保险处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号；血液透析病人的门诊血透治疗病历中还应同时保存本人社会保证卡和身份证复印件.社会保证卡一次刷卡只能记录一次消费,不得记录或储存磁条信息屡次消费.第十五条乙方为参保人提供医疗效劳时,必

8、须出具财政或税务部门监制的正规医疗效劳结算收据发票并附费用明细清单.门诊费用明细清单应列明工程名称、规格、诊疗工程编码、计价单位、数量、单价、是否医保记账、总金额等；住院费用明细清单应列明各收费工程类别、名称、规格、诊疗工程编码、计价单位、数量、单价、医保记账金额、完全自费工程及金额、总金额等,进行分类小计与合计.第十六条乙方工作人员在为参保人提供医疗效劳时,应认真查验社会保证卡与本人是否相符,拒绝为非本人社会保证卡就医提供社会保险医疗效劳.参保人委托他人代开药的,乙方应要求被委托人出具参保人的社会保证卡和门诊病历本,电脑收费时,账户设有密码的直接输入密码,未设辂密码的需核对被划卡账户参保人的

9、身份证原件,同时乙方应核对被委托人的身份证原件并要求其将身份证号填写在所开具处方的反面,签名、留联系.综合医疗保险参保人个人账户积累额到达 1 1 个月市上年度在岗职工月平均工资,其超过局部用于父母、配偶及子女门诊就医效劳时,乙方应要求就诊者出具本人的社会保证卡或少儿医保卡,统一以就诊者名字挂号就诊；电脑收费时,账户设有密码的直接输入密码,未设辂密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件,门诊类别选择“家庭通道进行医保记账,医疗收据应同时显示就诊者姓名与参保人姓名.处方反面留下就诊者或监护人姓名、联系并注明与参保人的关系.第十七条乙方为农民工医疗保险结算医院的,本部应建立农民工医保、住院医保门诊

10、专门诊室,以改善效劳并提升医疗费用限制力度.各农民工、住院医保就诊点应在其 HISHIS 系统上开发调用甲方开发的门诊次数和金额接口,及时取得参保人最近的就医次数和消费金额；对屡次前来就诊的参保人,应在其挂号单上进行标注,医生在接诊时根据病情合理诊疗.对因病情需要转诊到结算医院外定点医疗机构门诊就诊的,转出医院医生应告知参保人,在转入医院就诊时须由接诊医生于转诊证实左下角空白处签字并盖医生代码章,无接诊医生签字并盖医生代码章的,发生的费用不予报销.转入医院接诊医生应在转诊证实左下角空白处签字并盖医生代码章的同时,坚持因病施治、合理治疗.如发生过度治疗行为,经调查核实,将对接诊医生过度诊疗费用按

11、本协议第七十六条规定处理.第十八条乙方应妥善保存所发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、检查报告单等单据；其中离休人员、一至六级残疾军人、门诊大病参保人、参保人门诊医疗账户用于支付父母、配偶及子女门诊医疗、综合医疗保险参保人社康就医、农民工医疗保险和住院医疗保险参保人绑定社康就医的门诊处方、治疗单、检查报告单等,乙方应分类存放,甲方不定期进行专项检查.第十九条乙方应建立社会保险补记账、退账系统.在错、漏记账以及电脑系统或社会保证卡不能正常记账的情况下,在对社会保险参保人做好说服解释工作的同时,采取让参保人先交现金然后退费记账等应急举措,为参保人办理补、退手续,保证参保人的正常就医.第二十条

12、参保人在缴纳制卡费用至领取社会保证卡期间,发生门诊费用的,先行现金支付,待领取社会保证卡后,持相关资料到就医的定点医疗机构或绑定结算医院进行现金报销；发生住院费用的,乙方应核验身份证与本人是否相符,并复印身份证存放病历中,出院时已领取到社会保障卡的,直接在就医的乙方办理补记账手续；出院时未领取到社会保证卡的,先垫付足额押金,待领取到社会保证卡后,到就医医院办理补记账手续；办理补记账手续时,乙方应核对该参保人费用发生时的社保待遇,无待遇变化等特殊情况的,按规定办理应由社保基金支付费用的补记账手续；如参保人待遇及享受时间等发生变化的,那么由甲方按社保相关政策审核报销.参保人住院时出示了社会保证卡,

13、但因电脑系统故障、参保人数据异常或其他情况导致无法记账,乙方应告知参保人先垫付现金,待系统、数据正常后回乙方办理补记账手续.第二十一条乙方应尽可能使用社会保险支付范围内工程,切实减轻参保人的负担.在为参保人提供社会保险支付范围外医疗效劳以及植入体内的医用材料时,严格履行“告知义务,征得参保人或其家属同意并签字确认.未签自费告知书而发生医疗费用纠纷的,由乙方负责解决.第二十二条乙方为参保人提供的低于或等于社会保险床位支付标准的床位数,应不少于总床位数的 80%80%.甲方为综合医疗保险、住院医疗保险、生育医疗保险、少儿医疗保险、统筹医疗保险、工伤医疗参保人支付的床位费最高支付标准按深圳市社会医疗

14、保险方法执行.乙方应严格执行床位费收费标准,对低于最高支付标准的床位,严格按实际床位标准收费；如乙方对低于最高支付标准的床位按最高标准记账的,甲方对超收局部的费用不予支付.第二十三条乙方应对需要住院的参保人进行及时治疗,防止将不符合住院要求的参保人收入住院、挂名住院或将不符合急、危、重症参保人收住重症监护ICUICU、CCUCCU病房.乙方应及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续,如出现符合出院标准而拒不出院的参保人,乙方可向甲方申请社会医疗保险专家委员会鉴定.如以各种借口推诿参保人尤其是急、危、重症者的,由乙方承当拒收所造成的全部责任.第二十四条社会保险参保人住院,乙方应要求参保人出示本

15、人的身份证和社会保证卡工伤员工提供身份证及?市工伤认定书?少儿医疗保险参保人还需提供监护人身份证,予以电脑扫描或复印后放入病历中,同时应在病历首页登记参保人社会保证卡卡号或电脑号工伤员工登记?市工伤认定书?认定编号,并将参保人的指纹留在入院通知书上,核实病人的身份.参保人住院期间,乙方可将参保人的社会保证卡留在医院住院收费处.病人出院时,乙方确认人卡相符后,应在社会保证卡复印件上填写“人卡相符字样.符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院,乙方应在病历记录中客观记录参保人受伤的时间、地点及原因,描述受伤过程必要时附证实材料.第二十五条参保人出院后,乙方认为由于疾病原因确需在 1010 日内再入院的

16、,由主诊医生开具入院通知书,经科主任签字同意、乙方医保办核准盖章,并在乙方医保电脑系统上进行“1010 日内住院登记操作后住院.甲方不定期对乙方 1 10 0 日内再入院参保人的住院情况进行专项检查.第二十六条乙方在首次接诊工伤伤者时,应对受伤原因和伤情进行客观的记录该登记资料不得随意更改：要标明准确的接诊时间且接诊时间需精确到时分.在门诊治疗的伤者先交现金,治疗终结后到甲方核销工伤医疗费用；需住院治疗的未认定工伤之前先交现金,工伤认定后凭甲方发出的?市工伤保险医疗费用记帐通知书?和市工伤保险工伤医疗住院结账单?进行记账；伤者出院后有关费用由乙方向甲方申报偿付.需转市外诊疗或康复的,经市三级医

17、疗机构或康复医疗机构开出的转诊证实,由市社保部门核准后,方可转往市外诊疗或康复.第二十七条乙方为生育医疗保险参保人提供医疗效劳时,应严格根据甲方规定的生育医疗保险支付范围记账.对符合方案生育政策的生育医疗保险参保人,在本市定点医疗机构就诊时,根据疾病类型需提供以下资料方可记账,并由乙方留存资料复印件和方案生育证实原件由深圳市计划生育部门开具,全市统一版本：一产前检查、分娩住院、终止妊娠手术1414 周以上、输卵管复通术、输精管复通术需提供：本人社会保证卡、身份证、结婚证和方案生育证实.二 放辂宫内节育器和皮下埋植避孕剂、 取出宫内节育器和取出皮下埋植避孕剂、输卵管绝育术、输精管绝育术、终止妊娠

18、手术1414 周以内、含 1414 周需提供本人社会保证卡、身份证、结婚证.三对于产前检查的参保人在建卡时,按深卫发 202140202140 号文规定,将方案生育证实复印件粘贴在?母婴保健手册?内.为生育医疗保险参保人提供产前检查效劳时,乙方应严格根据?关于对生育医疗保险产前检查工程进行调整的通知?深社保发202131202131 号规定的工程及时间进行检查,不按上述规定的工程及时间进行检查或重复检查纳入生育医疗保险记账的,甲方不偿付记账费用.第二十八条具有市社会医疗保险市外转诊审核资格的定点医疗机构,应按市社会医疗保险方法?第五十六条、第五十七条规定,为需进行市外转诊参保人办大病门诊医疗保

19、险试行方法?办理.第二十九条具有开具肿瘤转诊介绍信资格的定点医疗机构,应根据?关于对局部医院授予我市医保定点医疗机构资格的通知?深劳社20061012006101 号规定,为患肿瘤需转往定点医疗机构就医的参保人办理肿瘤转诊介绍信手续,并进行电脑转出登记操作.不按规定为参保人开具转诊介绍信和转诊电脑操作的,经调查核实后,按违反医疗保险规定处理,情况严重的暂停或取消肿瘤转诊介绍资格.第三十条具有门诊大病诊断资格的定点医疗机构,应根据?市社会医疗保险门诊大病治理方法?深劳社规202111202111 号规定,成立门诊大病专科诊断小组,为我市参保人进行门诊大病诊断效劳.不按要求为参保人提供合理门诊大病

20、诊断效劳的,经调查核实后,暂停或取消诊断小组资格或诊断医院资格.门诊大病病历本均应按要求认真填写,参保人门诊大病病历本用完后由诊断医院给予审核更换.第三十一条乙方为市外定点医疗机构的,在为我市社会医疗保险参保人提供医疗服务时,应遵守以下要求：一核验参保人办理的有效市外就医手续,包括：?市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表?、?市社会医疗保险市外转诊审核申请表?或?市社会医疗保险参保人到定点医院就医介绍信?,按规定对参保人住院医疗费刷卡记账,记帐比例不降低；二参保人未持有有效的市外就医手续急诊抢救除外,对其住院医疗费按规定刷卡记账,记帐比例降低 2020 个百分点；三参保人住院应采用电

21、脑记账支付.无特殊原因不得将可以记账支付的费用让参保人先垫付现金后回深圳社保局审核报销,由此引起的现金报销费用,年度总结算时纳入乙方市少年儿童住院及理转诊手续.少儿医疗保险转诊条件和办理程序根据?当年住院费用核算,同时纳入信用等级评定.第三十二条参保人在乙方就医时发生医疗事故的,经鉴定乙方负主要责任或完全责任的,乙方应在鉴定确认之日起 1515 日内书面通知甲方,由此引发的医疗费用应由乙方承当,已经医保记帐的费用从医保偿付款中扣减.第三章诊疗工程效劳治理第三十三条乙方应严格执行各定点医疗机构所在地物价部门制定的各项医疗效劳价格标准市营利性定点医疗机构,根据市物价部门制定的非营利性医疗机构四个不

22、同收费档次以及市卫生局?关于确定我市非营利性医疗机构医疗收费执行档次会议纪要?20072007 年第三期的有关规定,按所属同类档次收费.第三十四条为参保人提供记账的诊疗工程为：符合?市社会医疗保险诊疗工程和效劳设施范围治理方法?深劳社规【20212021】2424 号及物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗工程范围内的诊疗工程.第三十五条在签定本协议之后开展的属于社会保险支付范围内的诊疗工程包括大型医疗设备检查治疗工程,以下简称“门诊特检工程,乙方应按?市社会医疗保险诊疗工程和效劳设施范围治理方法?及?市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗工程治理力法?深劳社规202125202125 号的规定向

23、甲方申请纳入社保记账范围.甲方可根据区域卫生规划及医疗需求,采用谈判、购置等形式,选择技术好、信誉高、收费合理的医疗机构作为甲方选定工程的指定机构.未经甲方同意准入的不能记账,发生的相关费用甲方不予支付.第三十六条门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗,后做门诊特检工程的原那么,保证门诊特检工程结果到达国家规定的阳性率.乙方应充分利用参保人在其它定点医疗机构做的一般检查及门诊特检工程检查治疗结果,防止不必要的重复检查.乙方应按月妥善保存?门诊大型医疗设备检查治疗工程报告单?,按月向甲方报送?门诊特检工程检查治疗月人次及月费用统计表?.第三十七条工伤医疗特殊检查、治疗需核准的工程有：一社保药品目录内进口

24、药品单价超过 5050含 5050元以上的；二医用材料单彳、检查工程单项超过 20002000含 20002000元以上的；三严重影响正常生活和工作需要做整容整形手术或治疗的；四因伤情需要使用或安装各种支架、康复器具、扩张器等医用材料.第三十八条工伤医疗特殊检查、治疗核准程序：市工伤保险住院结帐单?之日起,1010 个工作日内告知工伤员工单位核准时限补办齐所有需核准的工程其中包括单项、单件超过 20002000 元以上,医保办核准盖章后,到所属社保部门核准前方可记帐偿付,未补办核准的由医院承当费用；二乙方收到甲方发出的?市工伤保险医疗费用记帐通知书?和市工伤保险住院结帐单?之后需作特殊检查、治

25、疗的其中包括单项、单件超过 20002000 元以上,先由医院主诊专科医生填写?市工伤保险特殊检查治疗工程核准单?,经科主任签字,医保办核准盖章后,到所属社保部门核准前方可进行检查治疗,未核准的由医院承当费用；三急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗,但在 1010 个工作日内告知工伤员工单位核准时限补办齐所有需核准的工程,未补办的由医院承当费用.第三十九条乙方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗.住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗含大型设备检查治疗发生的医疗保险范围内费用,经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单,写明病情需要,科主任签字医保办核准盖章,参保人先垫付现金,回医院报

26、销；乙方应在住院期间内按外送医疗机构的工程收费标准在医保系统内提交该诊疗工程并在工程后标明外送,纳入当次住院费用一并结算.第四十条乙方应严格遵循诊疗标准和国家药品监督治理局关于医疗器械分类规那么的规定,病历中使用的各种检查、治疗工程要有针对性,有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单.植入体内的医用材料,应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量,并在病历中附上材料的条型码或标签.一乙方收到甲方发出的?市工伤保险医疗费用记帐通知书?和第四章药品治理第四十一条甲、乙双方应严格执行国家、省根本医疗保险和工伤保险药品目录、市地方补充医疗保险用药目录以下简称社保药品目录,严格执行定点医疗机构

27、所在地物价部门制定的各项关于药品的政策规定.市营利性定点医疗机构应执行深圳市非营利性定点医疗机构的价格政策.甲方按以上原那么对乙方提交的药品进行准入,不包含对药品商品名与社保统一名称的对应及价格的核定,如发生不符合规定的药品费用,甲方不予支付.第四十二条乙方生产的医院制剂,必须符合国家、广东省关于医院制剂的相关规定,并根据市社会医疗保险用药治理方法?深劳社规202112202112 号的相关规定办理申报手续.经甲方核准后,才能纳入社会保险记账范围；未经甲方核准的医院制剂不能记账.经核准记账的医院制剂清单由双方签署备忘录予以确定.第四十三条乙方在招标采购药品时,应优先选择社保药品目录范围内临床疗

28、效好、价格合理的药品,同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占比例应不超过 20%o20%o各定点医院社保目录内药品种类数西药种类按通用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称计算与医院库存的所有药品种类数之比应不低于 85%85%各定点社康中央含独立门诊部、诊所、医务室,下同的国家根本药品目录包括广东省增补根本药品目录内药品应到达 100%,100%,第四十四条乙方为参保人进行门诊、住院治疗时,应严格执行?处方治理方法?卫生部令第5353 号、?市社会医疗保险用药治理方法?等规定,掌握和限制药品种类及药量,严格根据药品说明书的使用要求和社会保险限制用药范围使用药品.第四十五

29、条乙方应严格遵守?中华人民共和国药品治理法实施条例?国务院令第360360 号,增强药品进销治理.乙方应从有经营资质的正规渠道购进药品,并履行相关手续.进货发票、明细清单必须齐全、完整,包括药品的通用名、商品名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购货日期、购进价格以及药监部门规定的其他内容.药品台账必须做到账目清楚,记录有序.妥善保存盘点表及原始进货单据,以备甲方检查.第四十六条参保人住院期间经医院同意,在医院门诊或院外发生购置社保药品目录内的药品费用,需提供相关病情记录,由主诊医生提出申请,科主任签字,医保办核准后盖章,参保人先垫付现金,在住院期间内回医院报销,纳入当次

30、的住院费用.第四十七条工伤保险需要增补的几种职业病根本用药：一解毒药：4-4-二甲氨基苯酚、氨基苯丙酮；二尘肺特殊用药：克矽平、抗矽、羟基唾哌、柠檬酸铝；三三氯乙烯剥脱性皮炎用药：肤必润、素高捷疗；四其他职业病根本用药.第四十八条如发现乙方有出售假、劣药品或过期药品的,一经核实,甲方拒付相关费用,同时根据社会保险相关规定和本协议作出处理,并向定点医疗机构所在地药品监督治理局等有关行政执法部门反映,追究相应责任.第五章费用结算第四十九条乙方应严格根据社会保险相关规定的各类工程包括普通门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等的记账比例记账.甲方按月支付乙方各类已核准应支付费用总额的

31、 95%,95%,其余 5%5%艮据?市社会医疗保险费用结算方法?深劳社规2021720217 号和?市医疗保险定点医疗机构信用等级评定方法?深劳社规202126202126 号等方法年度进行总结算年度总结算均以一个医保年度为结算单位.农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的 5 5 项量挂钩金,结合调剂金考核分值进行年终总结算.市外定点医疗机构参照当地社保机构的信用等级评定结果进行年度总结算.甲方应增强与财政部门的沟通和配合,保证对乙方的应支付费用及时到账.第五十条乙方应根据?市社会医疗保险费用结算方法?等规定于次月 1010日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方,申请费用结算.上报资料包括

32、：社会保险医药费用结算申报汇总表、社会保险门诊和住院记账汇总及各单项报表等.乙方未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的,由乙方承当责任.乙方有特殊原因不能及时上报材料,应及时向甲方通报.乙方如需更改结算偿付资料如：开户银行、银行账号、收款单位等,应于申请费用结算前,以书面形式通知甲方并提供相关依据.因提供的结算偿付资料有误而影响费用结算的,由乙方负责.每月末,乙方可自行在网上医院打印医疗保险医药费用偿付结算表,并与甲方实际支付的上月医疗费用进行核对.第五十一条对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用,甲方按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的 95%95%与乙方按月定额结算.年度总结算时

33、,在一个医保年度内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗效劳,对当年实际门诊费用低于社区门诊统筹基金划入金额的,按以下办法结算：社区门诊统筹基金使用率为 90%90%及以上的,结余局部 50%050%0 乙方,50%50%吉转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为 9 90 0 犯下,8 80 0 炊以上的,2余局部 40%40%B B 乙方,60%60%吉转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为 8 80 0 犯下,6 60 0 炊以上的,2余局部 3 30 0 刎乙方,70%70%吉转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为 60%60%X X 下的,100%100%吉转下年使用.乙方克扣参保人待遇,一经

34、查实,将取消该结算医院享受本条款结余有奖资格.对当年实际门诊费用超过社区门诊统筹基金划入金额的,甲方按调剂金治理方法另行规定予以乙方合理补偿,补偿比例根据调剂金拨付考核评分与社区门诊统筹基金的超支率成反比例计算,但最高拨付率不超过 90%:90%:超支 1010 汲以下的,按考核评分分值的 9595 喊付；超支 10%10%以上,20%20%及以下的,按考核评分分值的 8585 哪付； 超支 20%20%以上,30%30%及以下的,按考核评分分值的 75%75%发付；超支 30%30%以上,4040 碗以下的,按考核评分分值的 65%65%拨付；超支 40%40%以上,50%50%及以下的,按

35、考核评分分值的 55%55%拨付； 超支 5050 犯上的,50%50%以内局部按上款补偿,超过 5050 犯上局部不予补偿.第五十二条慢性肾功能衰竭维持性血透治疗,参保人可在甲方选定的血透定点医疗机构中,任意选择其中一家医院做血透治疗.办理程序、结算标准和结算方法按?市根本医疗保险慢性肾功能衰竭尿毒症门诊维持性血透治理方法?深社保发200727200727 号执行.少儿医保的大病门诊按?市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行方法?执行.第五十三条甲方对乙方门诊特检费用实行年度总量限制,限制指标为参保人全年特检总费用包括 20%!20%!付局部与全年门急诊人次的比值简称“门诊特检费用标准.门急诊

36、人次按同一参保人在同一医院就诊 4 4 小时内所有的划账记为一个门诊人次计算.经测算确定乙方门诊特检费用标准为人民币元.甲方每月按门诊特检费用标准核算乙方门诊特检工程费用,超标准局部当月不予支付,以当月标准额中的记账局部门诊特检费用标准当月 4 4 小时门诊人次医保记账/医保合计作为应支付总额；当月未超标的,以实际记账费用作为应支付总额,每月支付应支付总额的 95%95%第五十四条甲方对乙方参保人住院医疗费用偿付,采取按住院次均医保总费用标准偿付的方法局部长期住院的精神分裂症病人采取按病种标准包干方式结算的除外.住院次均医保总费用标准包含普通住院次均医保费用标准、病种摊入住院次均医保费用标准、

37、超 3 3 倍摊入住院次均医保费用标准、特材摊入住院次均医保费用标准.一普通住院次均医保费用标准：病种之外疾病发生的费用按普通住院次均费用标准结算,取同类型、同级别医院标准一致的原那么,计算近三年普通住院医保费用特材、超 3 3 倍除外平均值作为标准.二病种摊入住院次均医保费用标准：每家医院病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准 2 2 倍以上、病例数 3030 例以上的,纳入病种结算.病种摊入住院次均医保费用标准=病种住院次土医保费用-普通住院次均医保费用标准*病种住院人次+医保住院总人次三超 3 3 倍摊入住院次均医保费用标准：按普通住院次均费用标准结算的参保人,一次住院的医保

38、费用超过乙方普通住院次均费用标准3 3倍的,超出局部的90%,90%,按效劳工程结算,其余的10%10%纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范围.超 3 3 倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通住院次均费用标准 3 3 倍以上局部 90%90%勺总和+医保住院总人次四特材摊入住院次均医保费用标准：心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、心血管内导管、心血管内支架、心血管内球囊七项可支付的特殊材料费用按月单独偿付,不纳入病种住院次均医保费用标准和普通住院次均医保费用标准,年度进行总结算.特材摊入住院次均医保费用标准=医保住院特材总费用一医保住院总人次第五十五条经测算确定乙方住院次均医保总费用

39、标准为人民币元,其中普通住院次均医保费用标准人民币元,病种摊入住院次均医保费用标准元,超 3 3 倍摊入住院次均医保费用标准人民币元,特材摊入住院次均医保费用标准人民币元.乙方按病种结算的病种名称及费用支付标准ICD-10ICD-10 疾病编码详见附件.第五十六条病种住院、普通住院人次费用是指：一属于根本医疗保险大病统筹基金记帐范围内含起付线的住院费用：即深圳市根本医疗保险、地方补充医疗保险目录范围内各类工程,包括诊金、床位费、诊查费、药费、检查费、治疗费、手术费、护理费、化验费、血费、各类一次性医用材料费用等各项费用总和以下简称“医保费用,即总医疗费用减去个人超医保范围使用的现金自费局部.二

40、住院人次包括符合入院标准和病种住院标准的实际住院人次数和由乙方核准转诊并开具市社会医疗保险市外转诊审核申请表?转往外地治疗的病人人次数.三由乙方核准转诊并开具?市社会医疗保险市外转诊审核申请表?的转诊病人规定内费用,以及住院期间参保人因病情需要、由乙方医保办审核同意到其他医疗机构检查、治疗的审核报销费用根本医疗保险范围内的工程,记入乙方当次的住院费用一并核算.第五十七条乙方年度内所有社会医疗保险参保人住院目录外自费的医疗费用,应限制在参保人住院医疗总费用的%u%u 内.第五十八条经测算,核定乙方住门比标准为,其中门急诊人次按同一参保人在同一医院 4 4 小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次

41、计算.门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次.所有生育医疗保险参保人分娩住院人次不纳入住门比标准.第五十九条医保住院人次核定：一月结算：每月实际住院人次低于当月标准支付住院人次当月 4 4 小时门诊人次住门比时,每月支付住院人次=当月实际住院人次；每月实际住院人次超过当月标准支付住院人次时,每月支付住院人次=每月标准支付住院人次.二年度总结算：全年实际住院人次低于全年标 7 7B B 支付住院人次全年 4 4 小时门诊人次住门比时,全年支付住院人次=全年实际住院人次；全年实际住院人次超过全年标准支付住院人次时,全年支付住院人次=全年标准支付住院人次

42、.第六十条医保住院费用核定：一月结算：每月普通住院、病种住院实际医保人次费用低于标准的,按当月实际住院医保记账费用支付；超过住院次均医保标准费用时,按每月标准支付住院费用支付.每月标准支付住院费用=每月支付住院人次*平均住院人次费用标准*医保记账/医保合计二年度总结算：年度实际住院医保总费用含月结算时已扣减的超标准费用,下同超过住院次均医保总费用标准的,按标准支付；低于标准的,年度总结算时,实际发生费用为住院次均医保总费用标准 90%90%及以上的,支付节约局部的 50%50%为住院次均医保总费用标准 80%80%及以上的,支付节约局部的 40%40%低于住院次均医保总费用标准 80%80%勺

43、,支付节 2 2 局部的 30%30%全年支付住院人次*住院次均医保总费用标准-全年实际医保费用*医保记账/医保合计*50%*50%、40%30%第六十一条具有市外转诊资格的乙方,应按双方协商由甲方核准转诊的疾病目录执行.由甲方核准转诊的参保人转诊的根本医疗费用由甲方负责核准报销,不记入乙方当月支付的住院总人次和总费用.由乙方核准转诊的参保人转诊的根本医疗费用先由甲方核准报销,然后按以下方法与乙方结算：一转诊发生的根本医疗费用在乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准以内的,每一个转诊人次视为乙方一个普通住院人次或一个病种住院人次.甲方将转诊人次及核准报销的费用记入乙方当

44、月结算的普通或病种住院总人次和总费用；二转诊发生的根本医疗费用超过乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准的,每一个市外转诊人次视为乙方一个普通或病种住院人次费用.超出普通住院次均医保费用标准或病种次均医保费用标准且在统筹基金支付封顶线以下的根本医疗费用由甲方分担 90%90%乙方分担 10%10%转诊人次和由甲方核准报销的根本医疗费用扣除甲方负担的 9 90 0蹴用后,记入乙方当年结算的普通或病种住院总人次和总费用年度总结算.第六十二条农民工医疗保险参保人转诊到结算医院以外的定点医疗机构特指转诊目标医院住院时予以刷卡记账；当需再次转诊到另一家定点医院,必须到结算医院再次

45、办理定向转诊手续,才能在再转入的医院刷卡记账.经结算医院转出后,发生的住院根本医疗费用超过结算医院普通住院次均医保费用标准以上局部的 10%10%纳入结算医院农民工普通住院次均医保费用标准年度总结算,但不重复支付.第六十三条乙方为市外定点医疗机构的,甲方对其住院费用偿付标准,以当地医疗保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准,结合地区差异适当调整.第六十四条甲方对乙方少儿医疗保险住院费用采用单元结算方式.双方根据测算结果,经协商确定乙方年住院次均费用标准含起付线为人民币元.一住院次均费用标准含起付线包括诊金、市根本医疗保险用药目录内药品和省增加的儿童用药、市根本医疗诊疗工程范围内工程和局部少儿适

46、用诊疗工程、血费、各类一次性医用材料、千元以上一次性医用材料和特材包括心血管内导管、心血管内支架、心脏血管内球囊、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工心脏瓣膜可支付局部费用以下简称“少儿医保费用,不包括地方补充医疗保险支付范围的药品和工程费用、社会医疗保险不支付范围工程的费用及少儿医疗保险不支付范围工程的费用.二住院人次包括符合入院标准实际住院的少儿参保患者人次数和由医院转往外地治疗的少儿参保患者人次数.三甲方对乙方的住院次均费用标准按月执行,年度总结算.参保人一次住院的少儿医保费用超过乙方住院次均费用标准 3 3 倍以上的,按根本医疗保险的结算方法结算.年度总结算方法参照本协议第六十条执行.

47、第六十五条工伤保险伤者住院记账费用每月结算一次,乙方于每月 1 10 0 日前将上月工伤保险参保伤者住院结账单、费用明细清单、医疗发票、已核准的所有核准单表等有关资料,报所属社保部门审核并扣除违规数额后,将符合工伤保险医疗治理规定的费用偿付给乙方,资料不齐致无法审核的费用甲方不予偿付.第六十六条每年 1 1 月,甲方根据信用等级评定结果,以各医疗机构上年度月平均医保费用为基础,扣除上年度已经预付的金额后,对乙方医疗费用实行预付,进行差额结算.第六十七条乙方因违反社会保险有关规定及本协议各项条款造成的违规费用及违约金,甲方可在偿付给乙方的医保费用中扣除.如当月偿付费用缺乏以支付违约金的,那么由乙

48、方将违约金一次性返还.第六章社会保险监督治理第六十八条甲方应遵循“公平、公开、公正的原那么,对乙方为参保人所提供的医疗效劳进行监督检查,并利用电脑信息系统提供的异常情况进行有针对性的专项检查.检查方式主要有：常规检查、专项检查、重点检查、普查、抽查、实地检查、暗访、电脑监控、事后检查、事中检查等.同时甲方可聘请社会保险监督员,对乙方社会保险政策执行情况进行明查暗访、实地监督.第六十九条甲方可单独或会同卫生行政主管部门、物价部门、药品监督治理部门、公安部门等有关行政部门,对乙方提供的医疗效劳进行联合监督检查,必要时进行实地调查取证.甲方在检查或取证过程中需要乙方提供的各种资料,包括核对自费人群数

49、据等,乙方有义务向甲方无偿提供；甲方如需调阅、查看或复印参保人的病历及有关资料、问询当事人、以及需要科室或科室人员协助调查的,乙方应予配合,及时提供全部所需要的信息、数据、资料、档案以及其他各种相关材料.成心拖延、拒绝提供相关资料或提供虚假资料而影响调查取证工作的,甲方可暂停其社会保险定点资格,限期整改.第七十条甲方对乙方进行监督检查的结果,应以清单形式将违规扣款工程及金额反应给乙方.乙方应在接到违规扣款工程清单后 1 10 0 个工作日内与甲方进行反应,逾期未反应意见的视作认同,甲方按提供应乙方的违规扣款工程及金额执行扣款；乙方及时反应的,甲方应对反应意见予以重视,并于接到反应意见后的 10

50、10 个工作日内完成双方沟通并签字确认,甲方按双方沟通后的违规扣款工程及金额执行扣款.第七十一条甲方将本协议中对乙方的各项要求包括费用限制指标纳入对乙方执行社会保险规定的信用等级评定标准,评定工程及评分标准见市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定方法.第七十二条乙方为参保人进行检查治疗的收入不得与医生或科室收入直接挂钩,不得以任何形式发放开单费.乙方含科室、门诊部或社康中央不得将全部或局部社会保险支付范围内工程改为承包、转包、合作经营或独立经营核算等方式.乙方违反本条款规定,甲方有权拒付全部违规费用；情节严重造成社会保险基金损失的,甲方有权立即取消乙方科室、门诊部或社康中央的社会保险定点资格,

51、单方终止本协议.第七十三条乙方对其下属门诊部或社康中央执行社会保险政策情况,负有监督、指导和治理的责任.下属门诊部或社康中央如果发生任何违反社会保险政策情形,甲方除对其做出相应处分或取消定点资格外,还可追究乙方相应连带责任.经甲方批准挂靠的门诊部或社康中央,责任自负.第七十四条乙方在医疗效劳过程中出现违反社会保险有关规定和本协议条款情形的,甲方除追回违规金额、拒付相关费用外,视情节轻重、违规次数、造成影响及基金损失程度,有权对乙方及其违规部门科室、门诊部或社康中央分别作出如下处理：警告、限期整改、通报批评、暂时中止或终止社会保险效劳协议、承当相应违约金；同时可对违规事项直接责任人作出要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保险处方权等处理.情节严重构成犯罪的,移交司法机关处理.第七十五条乙方有以下违规行为之一的,甲方根据其违规行为和违规情节,予以警告、限期整改或通报批评等处理,并纳入信用等级评定综合考评：一 提供医疗效劳时未开具由财政或税务部门监制的正规医疗效劳结算收据 发票的；未提供门诊或住院医疗费用明细清单或提供的清单不符合要求的；二处方书写不符合?处方治理方法?规定以及未登记社会保证卡卡号或电脑号的；三参保人委托他人代开药或综合医保参保人个人账户用于其父母、配偶、子女门诊就医的,未按要求在所开具处方反面留下委托人或就诊者 或监护人