江苏省医院电子病历资料讲解

1、江苏省医院电子病历电子病历系统定义电子病历系统定义n是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 参与标准制定专业委员会参与

2、标准制定专业委员会n医院病案管理委员会医院病案管理委员会n医院质量管理委员会医院质量管理委员会n医院信息管理委员会医院信息管理委员会评价标准的侧重点评价标准的侧重点n等级医院评价指标体系的侧重点：等级医院评价指标体系的侧重点：1 1、有没有、有没有HISHIS、LISLIS、PACSPACS、医生工作站、合、医生工作站、合理用药、办公自动化、电子图书馆、网站等理用药、办公自动化、电子图书馆、网站等系统。系统。2 2、各系统实现的功能。、各系统实现的功能。3 3、各系统在医院的应用。、各系统在医院的应用。电子病历评价标准的侧重点电子病历评价标准的侧重点1、国际、国内、行业数据标准和规范管理、国际

3、、国内、行业数据标准和规范管理2、电子病历系统应用的流程管理。、电子病历系统应用的流程管理。3、各系统应用的关联。、各系统应用的关联。4、应用过程和结果的质量控制。、应用过程和结果的质量控制。5、电子病历基础管理。、电子病历基础管理。国际、国内、行业数据标准和规范国际、国内、行业数据标准和规范n4-1-1疾病分类代码（疾病分类代码（ICD10）、手术分）、手术分类编码（类编码（ICD-9 CM-3）、检查检验项目、）、检查检验项目、影像项目分类与代码等符合规范要求。影像项目分类与代码等符合规范要求。n4-1-2 使用物质设备、耗材分类与代码使用物质设备、耗材分类与代码 数据字典数据字典n2-1

4、-3提供医院、科室、医师常用临床项目字典，提供医院、科室、医师常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能；支持医师按国际疾病分医嘱模板及相应编辑功能；支持医师按国际疾病分类标准诊断；支持疾病编码、拼音、汉字、国际通类标准诊断；支持疾病编码、拼音、汉字、国际通用符号等多重检索。用符号等多重检索。 n n2-2-2 电子病历录入应当使用中文和医学术语，应电子病历录入应当使用中文和医学术语，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求表述准确，语句通顺，标点正确。则，要求表述准确，语句通顺，标点正确。 电子病历记录时间电子病历记录时间n4-2-1记

5、录日期和时间由电子病历系统按年历、月记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，记录时间应当采用历、日历设定并自动生成，记录时间应当采用24小小时制。年份应设定为时制。年份应设定为4位数，月、日设定为位数，月、日设定为2位数，位数，时间设定至分钟。记录日期使用阿拉伯数字记录。时间设定至分钟。记录日期使用阿拉伯数字记录。 病历书写流程：流程管理病历书写流程：流程管理 n2-2-12-2-1支持全部医疗文书的规范处理；按有关规定要求完成支持全部医疗文书的规范处理；按有关规定要求完成住院病历录入、病历修改、各级医护人员审核。住院病历录入、病历修改、各级医护人员审核。n3-1-43-

6、1-4有自动提醒医师病历书写质量、医疗行为疏漏和待完有自动提醒医师病历书写质量、医疗行为疏漏和待完成事务的功能；实行术前、出院前需要完成相应记录才能开成事务的功能；实行术前、出院前需要完成相应记录才能开立医嘱。立医嘱。 n4-2-34-2-3能按照出院时间可以自定义归档时间，对电子病历进能按照出院时间可以自定义归档时间，对电子病历进行自动或手动归档。行自动或手动归档。n4-4-1 4-4-1 电子病历保留病历生成、修改、封存、解封、权限变电子病历保留病历生成、修改、封存、解封、权限变更等痕迹；提供病历修改痕迹保留。更等痕迹；提供病历修改痕迹保留。n4-4-24-4-2系统控制病历书写并发，提供

7、病历并发管理，预防各系统控制病历书写并发，提供病历并发管理，预防各类并发操作。电子病历录入支持纠错提示功能。类并发操作。电子病历录入支持纠错提示功能。门诊、住院医嘱流程管理门诊、住院医嘱流程管理n2-2-7支持医师医嘱录入后，须有医师审核签名护支持医师医嘱录入后，须有医师审核签名护士方能处理执行的功能，并能提供新开立、停止、士方能处理执行的功能，并能提供新开立、停止、取消医嘱列表及人工核查确认功能，并能提示护取消医嘱列表及人工核查确认功能，并能提示护士进行即时处理士进行即时处理n3-9-1 门急诊电子病历项目齐全，内容完整，合门急诊电子病历项目齐全，内容完整，合格率达标；实行录入患者诊断信息后

8、方能进行医格率达标；实行录入患者诊断信息后方能进行医嘱处理。嘱处理。 LIS系统流程管理系统流程管理 n4-7-1医院检验仪器联网；检验标本使用条形码医院检验仪器联网；检验标本使用条形码管理，包括标本采集、转运、上机检验管理，包括标本采集、转运、上机检验 n4-7-2检验数据自动采集或直接录入，检验结果检验数据自动采集或直接录入，检验结果审核。标本采取、收集、检验、发报告时具有提审核。标本采取、收集、检验、发报告时具有提示查对功能。异常结果具有预警功能。示查对功能。异常结果具有预警功能。n4-7-4及时、准确向临床反馈检验结果报告信息；及时、准确向临床反馈检验结果报告信息；提供既往检验结果查询

9、；有阳性结果提示和历史提供既往检验结果查询；有阳性结果提示和历史数据等比对功能。数据等比对功能。 PACS系统系统 流程管理流程管理n4-8-2预约登记、分诊：自动获取病人基本信息、预约登记、分诊：自动获取病人基本信息、检查设备、检查部位、检查方法、划价收费等。检查设备、检查部位、检查方法、划价收费等。n 4-8-3提供同时调阅病人不同时期、不同影像设备提供同时调阅病人不同时期、不同影像设备的影像及报告，生成检查报告，支持二级医师审核。的影像及报告，生成检查报告，支持二级医师审核。 各系统应用的关联各系统应用的关联基本功能要求基本功能要求：n2-1-1建有门（急）诊、住院医师及护士工作站。建有

10、门（急）诊、住院医师及护士工作站。实施电子病历及其相关应用，实现全院信息资源共实施电子病历及其相关应用，实现全院信息资源共享。享。n2-1-2支持医师对患者历次门诊、住院信息、检验支持医师对患者历次门诊、住院信息、检验检查结果、医嘱执行情况、患者费用明细等查询。检查结果、医嘱执行情况、患者费用明细等查询。病历录入的数据共享要求病历录入的数据共享要求n2-2-4各项检验、检查报告结果可以在病史记录中各项检验、检查报告结果可以在病史记录中直接调用，并和病史记录进行自动关联，以确保直接调用，并和病史记录进行自动关联，以确保电子病历的完整性和正确性。电子病历的完整性和正确性。n2-2-5门急诊、住院医

11、师、护士工作站能互享医疗、门急诊、住院医师、护士工作站能互享医疗、护理等信息。护理等信息。病案首页要求病案首页要求n3-2-1 病案首页内容完整、准确，来源病案首页内容完整、准确，来源于电子病历系统的过程数据，可自定义于电子病历系统的过程数据，可自定义条件查询。条件查询。 电子病历系统的基本功能电子病历系统的基本功能n电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。可用

12、性。 授权与权限管理授权与权限管理n4-3-1系统为操作人员提供专有的身份标识和系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，设置有相应权限。识别手段，设置有相应权限。 修改权限的管理修改权限的管理n4-3-3系统控制修改权限，除上级医师外，医护人员系统控制修改权限，除上级医师外，医护人员无法对别人书写的病历段落进行修改。无法对别人书写的病历段落进行修改。n4-4-2系统控制病历书写并发，提供病历并发管理，系统控制病历书写并发，提供病历并发管理，预防各类并发操作。电子病历录入支持纠错提示功能。预防各类并发操作。电子病历录入支持纠错提示功能。n4-4-3系统控制归档后的电子病历使用，病历归档后系统

13、控制归档后的电子病历使用，病历归档后只能进行浏览，不能修改。只能进行浏览，不能修改。病人隐私的管理病人隐私的管理n4-6-1各级医务人员按权限访问相应保密等级的电子各级医务人员按权限访问相应保密等级的电子病历资料病历资料.支持个人信息加密和安全保护功能，系统支持个人信息加密和安全保护功能，系统提供信息不共享设置功能。提供信息不共享设置功能。 数据安全管理数据安全管理n4-3-4建立工作参数修改、数据字典维护、操作口建立工作参数修改、数据字典维护、操作口令或密码设置与修改、数据安全性操作等安全机制。令或密码设置与修改、数据安全性操作等安全机制。n4-5-1建立数据备份和异地备份机制；建立数据容建立数据备份和异地备份机制；建立数据容灾机制。灾机制。 数据长期存储管理的要求数据长期存储管理的要求n4-5-2建立病人的信息长期保存机制，随时提建立病人的信息长期保存机制，随时提供信息读取；支持医师查询历次住院信息，辅供信息读取；支持医师查询历次住院信息，辅助检查报告，并提供比较功能。提供医嘱执行助检查报告，并提供比较功能。提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询。情况、患者费用明细等查询。数据区域共享要求数据区域共享要求n4-9-3有远程数据通信接口，支持远程数据交换和有远程数据通