2.1贝朗标准化课程--CRRT治疗策略概述ppt课件

1、CRRT治疗策略概述治疗策略概述B. Braun Avitum (Shanghai) March 12, 2019CRRT适应证适应证q高血容量性新功能不全、急性肺水肿q严重酸碱及电解质紊乱q药物中毒q脑水肿q急、慢性肾功能衰竭合并血流动力学不稳定q肝性脑病、肝肾综合征q严重感染、脓毒血症、感染性休克q急性呼吸窘迫综合征q多器官功能障碍综合征q严重创伤、烧伤、横纹肌溶解q自身免疫性疾病q。CRRT禁忌证相对）禁忌证相对）q严重活动性出血或凝血功能障碍q严重休克，低血压q无法建立合适的血管通路q患者本身或家属不配合RIFLE分级诊断标准分级诊断标准AKIN分级诊断标准分级诊断标准KDIGO分级诊

2、断标准分级诊断标准CRRT的治疗时机策略的治疗时机策略AKI患者出现致命性容量、电解质及酸碱紊乱时可考虑开始CRRT治疗，但不应仅依赖BUN、Scr的结果来决定CRRT的时机无论是肾功能好转，还是CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRTKidney inter.Suppl.2019;2:1-完整的完整的CRRT处方应包括：处方应包括：血管通路治疗模式前后稀释滤过分数治疗剂量置换液配方抗凝方式监测指标持续治疗时间2022-6-19颈内静脉锁骨下静脉股静脉Cimino Fistula（一血管通路：首选中心静脉（一血管通路：首选中心静脉CRRT的血管通路策略的血管通路策略AKI患者开始CRRT

3、时建议使用非涤纶套、非隧道式透析导管导管留置位置选择顺序依次为：右颈内、股静脉、左颈内、锁骨下静脉推荐应用超声引导留置导管留置颈内或锁骨下导管后、开始CRRT前推荐行胸片检查判断导管位置穿刺局部不建议应用抗生素不建议应用抗生素封管预防导管相关感染Kidney inter.Suppl.2019;2:1-（二治疗模式（二治疗模式取决于清除目标来决定相应的模式CVVH是最常用和稳定的模式根据病情变化，应该随时调整治疗模式2022-6-1916选择治疗模式选择治疗模式2022-6-1917R加热器抗凝剂VVPVPAUFBLDSAD（三前后稀释（三前后稀释2022-6-1918后稀释的效应后稀释的效应

4、2022-6-1919前稀释的效应前稀释的效应 （四滤过分数（四滤过分数FF）维持分离比率于25%， 否则将发生细胞浓缩及增加凝血风险分离比率限制仅适用于后稀释情况，前稀释不受此限制（贝朗设备在分离比率达到25%时进行提示，30%出现报警）20超滤速率ml/h）血浆流量ml/h）滤过分数FF）后稀释后稀释CVVH，置换液，置换液2000ml/L，超滤，超滤100ml/h，血流速，血流速150ml/h，患者，患者HCT 30%。求超滤分数FF多少？此设置是否合理？如不合理，您建议如何改变？FF=（2000+100）/【150X1-30%）X60】=0.33改为前稀释增加血流速减少超滤量（五治疗剂

5、量（五治疗剂量血流速 (ml/min)透析液流速 (ml/hr)置换液流速 (ml/hr)超滤率 (ml/kg.hr)2022-6-1923Fi l terSubsti tuti onSub. /Di a. Fl owBl ood Fl owSCUFHi gh-Fl ux-100-150 m l /m i nCVVHHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Sub. 500-2000 m l /h100-150 m l /m i nCVVHDLow-Fl uxLac. /Bi c. as Di al ysateDi a. 500-2000 m l /h100-150 m l /m i nCV

6、VHDFHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Both 500-2000 m l /h100-150 m l /m i nHFHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Sub. 5000 m l /h200-300 m l /m i nHDLow-Fl uxLac. /Bi c. as Di al ysate Di a. 200-300 m l /mi n200-300 m l /m i nHDFHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Sub. 5000 m l /h200-300 m l /m i nHPW hol e Bl oodAdsorber-100-150 m l /m

7、i nPEXPl asm a Fi l terAl bum i n Sol . , FFP,Pl asm a Expander30% of BF60-150 m l /m i nPAPPl asm a Adsor ber-60-150 m l /m i n治疗剂量要注重个体化！治疗剂量要注重个体化！2022-6-1924CRRT中的治疗剂量中的治疗剂量 Dr.Ronco Lancet, 20002022-6-1925CRRT中的治疗剂量中的治疗剂量 Dr.Ronco Lancet, 2000实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为量应

8、至少设为35ml/kg.hCVVH治疗492例病人随机分入3组分别给予20ml/min，35ml/min，45ml/min置换液流量比对患者生存率（六置换液配方（六置换液配方1.成品置换液乳酸）2.配置置换液成分血浆细胞外液细胞内液钠14014512钾4.05.0155钙1.12.02.0镁0.62.015磷11.5约为血浆含量的100倍氯1001104.0碳酸氢根262734.5乳酸1.01.5含量不一糖4.04.04.0机体内电解质生理浓度机体内电解质生理浓度mmol/l）提倡个性化配方！提倡个性化配方！南京军区总医院南京军区总医院PORT配方配方 （Na+147mmol/l，HCO3-3

9、6mmol/l，Glu66.8mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l）A液：液： 0.9%盐水盐水3000ml+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液1000ml+50%硫酸镁注射液硫酸镁注射液1.6ml+10%氯化钙注射液氯化钙注射液10mlB液：液：5%碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液250mlA液与液与B液不混合，液不混合，B液单独输入液单独输入 改良改良PORT配方配方Na+140mmol/l，HCO3-35mmol/l，Glu10.5mmol/l，Ca2+1.5mmol/l，Mg2+0.94mmol/l，Cl-110mmol/l）A液：液：0

10、.9%盐水盐水3000 ml+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液170ml+50%硫酸镁注射液硫酸镁注射液1.6ml+10%氯化钙注射液氯化钙注射液6.4ml+注射用水注射用水820mlB液：液：5%碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液250mlA液与液与B液不混合，液不混合，B液单独输入液单独输入5%碳酸氢钠注射液经其他静脉通路输注速度碳酸氢钠注射液经其他静脉通路输注速度=置换液速度置换液速度ml/h）最终最终“置换液碳酸氢根浓度置换液碳酸氢根浓度mmol/l）5%碳酸氢钠注射液碳酸氢根浓度碳酸氢钠注射液碳酸氢根浓度595mmol/l）北京大学第一医院北京大学第一医院常用配方常用配方Na+147mmol/

11、l，HCO3-36mmol/l，Glu65mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l）0.9%盐水盐水3000ml5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液1000ml5%碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液250ml25%硫酸镁注射液硫酸镁注射液3.2ml5%氯化钙注射液氯化钙注射液20ml或或10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙37ml）糖尿病患者或应激性高血糖血糖较难控制的患者配方糖尿病患者或应激性高血糖血糖较难控制的患者配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu33mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-1

12、15mmol/l）0.9%盐水盐水3000ml5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml注射用水注射用水500ml5%碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液250ml25%硫酸镁注射液硫酸镁注射液3.2ml5%氯化钙注射液氯化钙注射液20ml或或10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙37ml）中山医科大学附属第一医院中山医科大学附属第一医院常用配方常用配方Na+.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l）0.9%盐水盐水2000ml5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液100ml注射用水注射用水700ml5%碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液180

13、ml25%硫酸镁注射液硫酸镁注射液2.5ml5%氯化钙注射液氯化钙注射液15ml改良配方改良配方 （Na+102.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l）0.9%盐水盐水2000ml5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液100ml注射用水注射用水900ml25%硫酸镁注射液硫酸镁注射液2.5ml5%氯化钙注射液氯化钙注射液15ml四川大学华西医院肾内科四川大学华西医院肾内科Na+143mmol/l，HCO3-34.8mmol/l，Glu10.2mmol/l，Ca2+2.11mmol/l，Mg2+1.56mmol/l

14、，Cl-112mmol/l）A液：液：0.9%盐水盐水3000ml+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液170ml+25%硫酸镁注射液硫酸镁注射液3.2ml+10%氯化钙注射液氯化钙注射液10ml+注射用水注射用水820mlB液：液：5%碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液250ml 中南大学湘雅医院肾内科中南大学湘雅医院肾内科乳酸林格氏液乳酸林格氏液2250mmol/l5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液750ml5%碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液250ml 北京朝阳医院北京朝阳医院A液：液：0.9%盐水盐水3000ml+注射用水注射用水1000ml+10%氯化钙注射液氯化钙注射液20ml+25%硫酸镁注射液硫酸镁注

15、射液2mlB液：液：5%碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液250mlA液与液与B液不混合，液不混合，B液单独输入液单独输入葡萄糖外周输入葡萄糖外周输入CRRT的置换液策略的置换液策略建议应用碳酸氢盐，而非乳酸盐作为透析及置换液AKI合并休克的患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液AKI合并肝功能不全或乳酸中毒患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液建议按照美国医疗器械协会AAAMI标准控制液体的细菌及内毒素水平Kidney inter.Suppl.2019;2:1-（七抗凝方式（七抗凝方式全身抗凝全身抗凝局部抗凝局部抗凝无抗凝剂无抗凝剂无出血风险无出血风险全身抗凝的药物：全身抗凝的药物：普通肝素普通肝素低分子肝素

16、低分子肝素高出血风险：高出血风险：存在活动性出血存在活动性出血血小板血小板2APTT60s24h发生出血者发生出血者抗凝的药物：抗凝的药物： 枸橼酸钠部分）枸橼酸钠部分）高出血风险：高出血风险：（无局部抗凝条件的）（无局部抗凝条件的）无肝素的要求：无肝素的要求：肝素盐水预冲管路肝素盐水预冲管路置换液前稀释置换液前稀释高血流量高血流量引用自引用自2019年年CRRT指南指南32普通肝素抗凝普通肝素抗凝全身全身前稀释：前稀释：首剂量：首剂量：15-20mg 维持量：维持量：5-10mg/h后稀释：后稀释： 首剂量：首剂量： 20-30mg 维持量：维持量： 8-15mg/h治疗结束前治疗结束前30

17、-60分分钟停止追加。钟停止追加。无出血风险无活无出血风险无活动性出血且基线凝动性出血且基线凝血指标基本正常，血指标基本正常，没有显著的脂代谢没有显著的脂代谢和骨代谢异常的和骨代谢异常的患者。患者。需每需每4-6h监测监测APTT，据此调整普，据此调整普通肝素用量，以保通肝素用量，以保证证APTT维持在正常维持在正常值的值的1.5-2.5倍。倍。指针指针剂量剂量监测监测引用自引用自血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程 SOP 2019版版33低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝全身全身首剂量：首剂量：60-80u/kg每每4-6小时追加：小时追加：30-40u/kg。血浆吸附或置换不需血浆吸附或置

18、换不需要追加。要追加。无出血风险有脂代无出血风险有脂代谢和骨代谢的异常程谢和骨代谢的异常程度较重，）的或度较重，）的或APTT、INR轻度延轻度延长有潜在出血风险的长有潜在出血风险的患者。患者。需监测抗凝血因子需监测抗凝血因子Xa，建议，建议Xa活性维持在活性维持在500-1000U/L。Xa活性不能随时监测活性不能随时监测，临床指导作用受限。，临床指导作用受限。指针指针剂量剂量监测监测引用自引用自血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程 SOP 2019版版34枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝部分部分枸橼酸钠：枸橼酸钠：4%枸橼酸钠枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控滤器前持续注入，控制滤器后的

19、游离钙离子浓度制滤器后的游离钙离子浓度0.25-0.35mmol/l；在静脉端给予在静脉端给予0.056mmol/l氯氯化钙生理盐水化钙生理盐水10%氯化钙氯化钙80ml加入加入1000ml生理盐水中生理盐水中40ml/h，控制患者体内游离，控制患者体内游离钙浓度钙浓度1.0-1.35mmol/l，直，直至血液净化治疗结束。至血液净化治疗结束。存在明确的活动性存在明确的活动性出血性疾病或明显出血性疾病或明显的出血倾向，或的出血倾向，或APTT，INR延长延长。根据游离钙的检测根据游离钙的检测相应调整枸橼酸钠相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水和氯化钙生理盐水的输入速度。的输入速度。指针指针剂量剂量

20、监测监测引用自引用自血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程 SOP 2019版版35CRRT的抗凝策略的抗凝策略患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在RRT时应用抗凝时应用抗凝患者有凝血功能异常但无出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：患者有凝血功能异常但无出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：IRRT推荐应用肝素或低分子肝素推荐应用肝素或低分子肝素若无禁忌，若无禁忌，CRRT建议应用枸橼酸局部抗凝建议应用枸橼酸局部抗凝存在枸橼酸禁忌患者，建议应用肝素或低分子肝素抗凝存在枸橼酸禁忌患者，建议应用肝素或低分子肝素抗凝患者存在出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：患者存在出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：无禁忌时选用枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝无禁忌时选用枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝CRRT是尽量避免局部肝素化是尽量避免局部肝素化患者出现肝素相关血小板减少症患者出现肝素相关血小板减少症HIT时，应立即停用肝素，推荐应用时，应立即停用肝素，推荐应用凝血酶抑制剂阿加曲班或凝血酶抑制剂阿加曲班或Xa因子抑制剂因子抑制剂Kidney inter.Suppl.2019;2