急诊心律失常的治疗2014课件更新版

1、1急性心律失常的治疗急性心律失常的治疗2总论1.关于窦性心动过速2.心房颤动3. 非持续性室性心律失常4.宽QRS心动过速5. 不规整宽QRS心动过速6. 室颤和无脉搏室速7. 缓慢性心律失常3心律失常紧急处理专家共识 目的：普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会2012年年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论月开始筹备，经专家委员会多次讨论征询征询2000多名临床医生意见多名临床医生意见2013年年5月月中华心血管病杂志正式发

2、表正式发表 4目 录一、心律失常紧急处理的总体原则二、各种心律失常的紧急处理1. 窦性心动过速 2. 室上性心动过速3. 房性心动过速 4. 心房颤动和心房扑动5. 室性期前收缩 6. 宽QRS波心动过速7. 非持续性室性心动过速 8. 持续性单形性室性心动过速9. 加速室性自主心律 10.多形性室性心动过速11.心室颤动/无脉性室性心动过速 12.室性心动过速/心室颤动风暴13.缓慢性心律失常三、心律失常紧急处理常用技术1. 食管调搏术2. 临时起搏术3. 电复律术5遇到急诊心律失常 应回答以下问题：应回答以下问题： 是哪一种心律失常？ 有无血流动力学障碍？ 意识不清？ 低血压？休克？ 心肌

3、缺血症状？ 急性心衰？ 6急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍 有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律 无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多7 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？ 电解质紊乱？低血钾？ 血气和酸碱平衡紊乱？ 医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等） 遇到急诊心律失常 应回答以下问题：应回答以下问题：8基础疾病和诱因处理基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系与心律失常处理的关系 凡

4、是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理 急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等 要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序9急诊心律失常的处理风险与效益之比风险与效益之比 对危及生命的心律失常： 多考虑对患者的主要效益维持生命 采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常： 多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙10心律失常本身的处理心律失常本身的处理 终止心律失常： 本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速 有些心律失常症状明显且易于终止，如室上性心动过速 改善血流动力学状态： 心律失常不容易立刻终止

5、，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑11总论1.关于窦性心动过速2.心房颤动3. 非持续性室性心律失常4.宽QRS心动过速5. 不规整宽QRS心动过速6. 室颤和无脉搏室速7. 缓慢性心律失常12窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速可以超过150次/分在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后显现P波可明确13窦性心动过速的原因窦性心动过速的原因 任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速 疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因： 发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢

6、酸碱失衡、低氧血症、应激状态 不适当窦性心动过速极少见14窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理 在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围” 强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果： 出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）15总论1.关于窦性心动过速2.心房颤动3. 非持续性室性心律失常4.宽QRS心动过速5. 不规整宽QRS心动过速6. 室颤和无脉搏室速7. 缓慢性心律失常16心房颤动心房颤动17急性房颤的处理原则急性房颤的处理原则急诊处理的目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 3.缓解患者的症

7、状18急诊房颤的血栓栓塞预防急诊房颤的血栓栓塞预防 什么患者需要考虑急诊抗凝？ 瓣膜病房颤 考虑复律（无论电复律还是药物复律） 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮） 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者(CHADS2评分）19房颤合并血栓栓塞的危险因素房颤合并血栓栓塞的危险因素瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病（非瓣膜性心脏病（CHADS2评分）评分）充血性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血压（高血压（Hypertension）1分分年龄年龄 75 岁（岁（ Age）1分分糖尿病（糖尿病（DM） 1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke ）2分分 2 2分为高危患者，应该长

8、期抗凝分为高危患者，应该长期抗凝20血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的使用急诊情况下抗凝剂的使用 普通肝素： 负荷量：5000u静注（成人） 维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s) 低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：那曲肝素：每次0.1ml/10kg体重依诺肝素：每次0.1ml/10kg体重达肝素：每次100IU/kg体重 21血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的使用急诊情况下抗凝剂的使用除发作小于48小时，CHARD2评分1分者外，都应至少抗凝4周（口服华法林），以后并需评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需

9、口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）22房颤的处理节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制根据症状及血流动力学状态确定治疗策略1.血流动力学不稳定患者：紧急转复2.对于大多数患者：紧急控制患者的心室率3.对于室率控制后症状仍比较严重且可以转复的患者：考虑恢复窦性心律23心房颤动的症状分级心房颤动的症状分级I级： 无症状II级： 轻度症状；日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动24心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率不合并心衰，低血压或预激： 钙拮抗剂： 维拉帕米：2.55mg 2min iv，每

10、1530分钟可重复510mg，总量20mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给515mg/小时维持25心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率不合并心衰，低血压或预激： 阻滞剂： 美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压） 艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min26心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率合并心衰： 静脉胺碘酮： 静脉负荷，5mg/kg静注30-60min（不要快！） 然后以1mg/mi

11、n持续静滴，直至室率控制后可直接停药27心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率合并心衰： 洋地黄制剂：去乙酰毛花苷（西地兰） 未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉推注 无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg 若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加 在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒28急诊房颤复律急诊房颤复律根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略房颤发作房颤发作60kg,1mg稀释后在10分钟内静注，无效10分钟后重复1mg。体重60kg,每次剂量均为0.01mg/kg 无论转复是否成功，都要进行4小

12、时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速31药物转复药物转复胺碘酮：用于有器质性心脏病但血流动力学相对稳定的患者 室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大： 静脉负荷，5mg/kg静注30-60min（不要快！） 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.21.8g/d），甚至可能需要口服 32总论1.关于窦性心动过速2.心房颤动3. 非持续性室性心律失常4.宽QRS心动过速5. 不规整宽QRS心动过速6. 室颤和无脉搏室速7. 缓慢性心律失常33室性早搏室性早搏34非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速35室早，非持续室速的处理室早，非持续室速的处理 首

13、先，仍然是问： 是否合并血流动力学障碍? 是否合并器质性心脏病? 是否合并心肌缺血或心衰? 有无诱因：低血钾，低氧等? 方法：病史，体检，必要的检查（化验，胸片，床旁超声）36室早，非持续室速的处理室早，非持续室速的处理原发病，诱因的处理。放在首位 心肌梗死再灌注治疗 急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室早若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮（用法见后）37室早的处理室早的处理适可而止适可而止使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或

14、早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用不合并器质性心脏病的单纯室性期前收缩，不主张静脉使用抗心律失常药物进行急诊治疗 38总论1.关于窦性心动过速2.心房颤动3. 非持续性室性心律失常4.宽QRS心动过速5. 不规整宽QRS心动过速6. 室颤和无脉搏室速7. 缓慢性心律失常39血流动力学稳定的宽QRS心动过速40血流动力学稳定规整宽血流动力学稳定规整宽QRS心动过速心动过速 持续单形室性心动过速 室上速伴差传（见室上速） 室上速伴预激旁路前传（见室上速）41血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速心动过速 在急诊情况下的诊断: 病史：能否提供既往发作情况，

15、是否与此次相同。以往的诊断考虑 12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据 不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可42心电图和食管心电图室房分离室房分离43血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速心动过速 若从病史或其他检查方法能明确为室上性心动过速，按室上速处理 若明确为室速，或无法确定（宽QRS心动过速），按持续单形室速处理44血流动力学稳定的单形室性心动过速血流动力学稳定的单形室性心动过速处理步骤有症状的持续单形室性心动过速，可以首先考虑同步电复律 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能

16、需要使用最大电量（双相波200J）45血流动力学稳定的单形室性心动过速血流动力学稳定的单形室性心动过速处理步骤也可首先用抗心律失常药胺碘酮 胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。 需要时1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg 不建议使用利多卡因 46总论1.关于窦性心动过速2.心房颤动3. 非持续性室性心律失常4.宽QRS心动过速5. 不规整宽QRS心动过速6. 室颤和无脉搏室速7. 缓慢性心律失常4

17、7多形性室速多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP） 不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 48QT和和QTc在心电图T波清楚的导联测量QT间期是从QRS起始部测量到T波的结尾QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式计算： QTc=QT（秒）/RR（秒）QT=0.40秒QTc=0.40/0.8 =0.45QTc正常值：男：正常值：男：0.47秒秒 女：女：0.48秒秒49QTc=0.7450尖端扭转性室速持续发作尖端扭转性室速持续发作51QT延长的原

18、因延长的原因 先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长： 有诱发因素 52发生获得性长发生获得性长QT的危险因素的危险因素 老年 女性 心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） 肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇 使用了一种以上的QT间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致 53获得性长获得性长QT的危险因素：疾病的危险因素：疾病 心脏病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 其他疾病：颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中

19、毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等54药物造成的长药物造成的长QT抗惊厥药抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗组胺药抗组胺药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑抗感染药抗感染药金刚烷胺金刚烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲瞵甲酸酸 红霉素红霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西莫西沙星沙星 喷他眯喷他眯 施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗肿瘤药抗肿瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常药心血管：抗心律失常药胺碘酮胺碘酮 溴苄胺溴苄胺 丙吡胺丙吡胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 奎尼丁

20、奎尼丁 索他索他洛尔洛尔 多非利特多非利特钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂苄普地尔苄普地尔 Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利55药物造成的长药物造成的长QT利尿药利尿药吲达帕胺吲达帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZl/HCTZ激素激素善得定善得定 VasopressineVasopressine免疫抑制剂免疫抑制剂他克莫司他克莫司周期性偏头痛：周期性偏头痛：5-5-羟色胺受体激动剂羟色胺受体激动剂Zolmitriptar Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒马曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂肌肉松弛剂替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒剂麻醉性去毒剂Levo

21、methadylLevomethadyl精神治疗药物：精神治疗药物：抗抑郁剂抗抑郁剂抗精神分裂症药抗精神分裂症药抗焦虑剂抗焦虑剂抗躁狂药抗躁狂药阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文拉法辛文拉法辛氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平喹硫平 利哌利酮利哌利酮 甲硫达嗪甲硫达嗪多虑平多虑平锂剂锂剂呼吸：拟交感神经药呼吸：拟交感神经药沙美特罗沙美特罗镇静镇静/ /催眠药催眠药水合氯醛水合氯醛56长长QT引起扭转性室速的处理引起扭转性室速的处理 停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱穷追不舍 静脉补镁：若已造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释

22、至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴 静脉补钾，最好补到4.5-5.0mmol/L57长长QT引起扭转性室速的处理引起扭转性室速的处理 心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素 胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌58多形性室速的特点多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有QT延长，没有短长短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速59多形性室速多形性室速QT=400ms60多形性室速多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血

23、者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复61总论1.关于窦性心动过速2.心房颤动3. 非持续性室性心律失常4.宽QRS心动过速5. 不规整宽QRS心动过速6. 室颤和无脉搏室速7. 缓慢性心律失常62心脏骤停心脏骤停 包括以下四种心律失常： 心室颤动 无脉搏室速 无脉电活动（PEA） 心脏停搏（心室停搏） 成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤。其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据63心脏骤停的抢救心脏骤停的抢救启动CPR并持续进行给氧，监测核实心律电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室

24、速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因 基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响64心肺复苏中的药物治疗心肺复苏中的药物治疗 在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的 虽然有报道早用抗心律失常药可增加短期复苏成功率，但尚未能改善存活率65室颤室颤/ /无脉搏的室速无脉搏的室速 抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用硫酸镁。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁66胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg/次速度快速缓慢（10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持67抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续贯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药68抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药 静脉胺碘酮和利多卡因 顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出