胰岛素的分类及使用.

1、|胰岛素的合理应用胰岛素的合理应用|内内 容容123 胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案 胰岛素起始治疗时机胰岛素起始治疗时机 胰岛素分类胰岛素分类|胰岛素的结构SSA A链链B B链链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS|飞速发展着的胰岛素技术飞速发展着的胰岛素技术猪猪 /牛物胰岛素牛

2、物胰岛素1922速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物-基础胰岛素类似物基础胰岛素类似物-预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物-1990s2000s基因合成基因合成 人胰岛素人胰岛素1977动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物1代胰岛素代胰岛素2代胰岛素代胰岛素3代胰岛素代胰岛素Time|每一代胰岛素都是技术和疗效的飞跃每一代胰岛素都是技术和疗效的飞跃Time猪猪 /牛胰岛素牛胰岛素1922速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物-基础胰岛素类似物基础胰岛素类似物-预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物-1990s2000s基因合成基因合成 人胰岛素人胰岛素1977动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素

3、人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物更好的模拟生理更好的模拟生理- 更安全、更方便更安全、更方便改善了免改善了免疫原性疫原性- 减少过减少过敏反应敏反应补充外源补充外源性胰岛素性胰岛素- 控制血糖控制血糖|纷繁复杂的胰岛素纷繁复杂的胰岛素按物种分类按物种分类动物胰岛素基因重组人胰岛素胰岛素类似物按作用时间分类按作用时间分类速效胰岛素类似物 短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）|按作用特点分类按作用特点分类速效速效胰岛素类似物胰岛素类似物 如：诺和锐、优泌乐短效人胰岛素短效人胰岛素 如：诺和灵R、优泌林R长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物 如：诺和平

4、、来得时中效人胰岛素中效人胰岛素 如：诺和灵N、优泌林N预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 如：诺和锐30、优泌乐25预混人胰岛素预混人胰岛素 如：诺和灵30R、诺和灵50R 优泌林70/30餐时餐时胰岛素胰岛素基础基础胰岛素胰岛素预混预混胰岛素胰岛素|地特胰岛素去掉了地特胰岛素去掉了B30B30的的ThrThr，在，在B29B29连接了连接了酰化的十四烷酸酰化的十四烷酸甘精胰岛素甘精胰岛素B B链末端增加链末端增加2 2个个ArgArg，A21A21位置位置GlyGly取代取代AsnAsn门冬胰岛素门冬胰岛素( (诺和锐诺和锐）是）是AspAsp替代替代B28B28的的ProPro，使得分子间

5、的聚合力降低，使得分子间的聚合力降低ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysArgArgGlyB30Thr十四烷酸十四烷酸赖脯胰岛素赖脯胰岛素ProPro和和LysLys相互换位而成相互换位而成AspKarsholm & Ludvigsen. Receptor 1995;5:1-8.胰岛素类似物的化学

6、结构胰岛素类似物的化学结构苏氨酸苏氨酸Thr甘氨酸甘氨酸Gly赖氨酸赖氨酸Lys天冬氨酸天冬氨酸Asp精氨酸精氨酸Arg脯氨酸脯氨酸Pro|常用胰岛素制剂和作用特点常用胰岛素制剂和作用特点中国2型糖尿病防治指南(2010年版)胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（短效胰岛素（RI）15-60 min2-4 h5-8 h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10-15 min1-2 h4-6 h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10-15 min1-1.5 h4-5 h中效胰岛素（中效胰岛素（NPH）2.5-3 h5-7 h13-16

7、h长效胰岛素（长效胰岛素（PZI）3-4 h9-10 h长达长达20 h长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）2-3 h无峰无峰长达长达30 h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）长效胰岛素类似物（地特胰岛素）3-4 h3-14 h长达长达24 h预混胰岛素（预混胰岛素（HI 30R，HI 70/30）0.5 h2-12 h14-24 h预混胰岛素预混胰岛素(50R)0.5 h2-3 h10-24 h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素 30）10-20 min1-4 h14-24 h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素

8、25）15 min30-70 min16-24 h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素 50）15 min30-70 min16-24 h|内内 容容123 胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案 胰岛素起始治疗时机胰岛素起始治疗时机 胰岛素分类胰岛素分类|以血糖持续达标为目的，尽早起始胰岛素以血糖持续达标为目的，尽早起始胰岛素治疗治疗n2 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗物和胰岛素的联合治疗n一般经

9、过较大剂量多种口服药物联合治疗后一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbAHbA1C1C 仍大仍大于于7.0%7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗时，就可以考虑启动胰岛素治疗中国中国 2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 （2010 年版）年版） 中国2型糖尿病防治指南(2010年版)|启动胰岛素治疗合理时机启动胰岛素治疗合理时机n1 1型糖尿病患者发病时，且需型糖尿病患者发病时，且需持续持续终生终生n2 2型糖尿病患者在生活方式和较型糖尿病患者在生活方式和较大剂量多种口服降糖大剂量多种口服降糖药药联合治疗后联合治疗后HbAHbA1C1C 仍大于仍大于7.0%7.0%时时n新发病并与新发病并

10、与1 1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者n在糖尿病病程中（包括新诊断的在糖尿病病程中（包括新诊断的2 2型糖尿病患者），出型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南(2010年版)|2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗糖尿病一经诊断，起始生活方式干预和二甲双胍糖尿病一经诊断，起始生活方式干预和二甲双胍治疗，除非有二甲双胍的禁忌症（治疗，除非有二甲双胍的禁忌症（A）。）。在新诊断的在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和状和/或血糖及或血

11、糖及A1C水平明显升高，一开始即考虑水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。（胰岛素治疗，加或不加其他药物。（E）2012年年ADA糖尿病诊疗指南糖尿病诊疗指南|特殊情况时的胰岛素治疗时机特殊情况时的胰岛素治疗时机n新诊断新诊断2 型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗n以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期：以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期：急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等感染围手术期n妊娠糖尿病妊娠糖尿病n严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等n继发性糖尿病和特异性糖尿病继发

12、性糖尿病和特异性糖尿病n合并其他严重疾病：合并其他严重疾病：冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等中国2型糖尿病防治指南(2010年版)中国2型糖尿病防治指南（科普版）,88-89|内内 容容123 胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案 胰岛素起始治疗时机胰岛素起始治疗时机 胰岛素分类胰岛素分类|餐时胰岛素餐时胰岛素4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐午餐晚餐晚餐胰岛素水平胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间时间基础胰岛素基础胰岛素早餐早餐生理性的胰岛素分泌生理性的胰岛素分泌胰岛素治疗最高模式胰岛素治疗最高模式模拟生理性分泌模式模拟生理性分泌模

13、式示意图示意图|胰岛素治疗胰岛素治疗方式方式强化治疗强化治疗(替代治疗替代治疗) 预混胰岛素每类似物日三次预混胰岛素每类似物日三次基础基础+餐时胰岛素治疗餐时胰岛素治疗持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSII）起始治疗起始治疗(补充治疗补充治疗)预混胰岛素每日两次预混胰岛素每日两次基础胰岛素治疗基础胰岛素治疗|起始胰岛素治疗方案起始胰岛素治疗方案方案可用胰岛素举例预混胰岛素（每日两次）治疗方案预混人胰岛素预混人胰岛素30R/50R预混胰岛素类似物双时相门冬胰岛素30基础胰岛素+口服药治疗方案中效人胰岛素NPH长效胰岛素类似物地特胰岛素|预混胰岛素预混胰岛素2次次/日全面控制血糖日全面控

14、制血糖一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性4:0025507516:0020:00 24:004:00胰岛素水平胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间时间 预混预混胰岛素胰岛素 预混预混胰岛素胰岛素生理胰岛素分泌生理胰岛素分泌预混胰岛素药代预混胰岛素药代模拟曲线模拟曲线短效短效/速效成分速效成分中效成分中效成分早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐示意图示意图|起始胰岛素治疗方案起始胰岛素治疗方案方案可用胰岛素举例预混胰岛素（每日两次）治疗方案预混人胰岛素预混人胰岛素

15、30R/50R预混胰岛素类似物双时相门冬胰岛素基础胰岛素+口服药治疗方案中效人胰岛素NPH长效胰岛素类似物地特胰岛素|基础胰岛素基础胰岛素+OADs治疗方案治疗方案n 睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖n 口服降糖药控制餐后血糖口服降糖药控制餐后血糖4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐午餐晚餐晚餐胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间基础胰岛素基础胰岛素口服药口服药口服药早餐早餐示意图|常见的联用方案组合举例常见的联用方案组合举例中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）基础胰

16、岛素二甲双胍+基础胰岛素胰岛素促泌剂（诺和龙）+基础胰岛素-糖苷酶抑制剂+基础胰岛素二甲双胍+胰岛素促泌剂（诺和龙 ） |胰岛素治疗方式胰岛素治疗方式强化强化治疗治疗(替代治疗替代治疗) 预混胰岛素类似物每日三次预混胰岛素类似物每日三次餐时餐时+基础胰岛素治疗基础胰岛素治疗持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSII）起始起始治疗治疗(补充治疗补充治疗)预混胰岛素每日两次预混胰岛素每日两次基础胰岛素治疗基础胰岛素治疗|胰岛素强化治疗的适用人群胰岛素强化治疗的适用人群l1 1型糖尿病型糖尿病l妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠l需要胰岛素强化治疗的需要胰岛素强化治疗的2 2

17、型糖尿病型糖尿病u已经使用胰岛素治疗，但不能达到血糖控制目标已经使用胰岛素治疗，但不能达到血糖控制目标u初诊初诊2 2型糖尿病血糖较高型糖尿病血糖较高u围手术期围手术期u感染感染u妊娠妊娠中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨论稿）|新诊断新诊断2型糖尿病患者型糖尿病患者中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20072007版版,2010,2010版讨论稿版讨论稿|胰岛素强化治疗常见方案胰岛素强化治疗常见方案方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL方案2RIRIRI+UL/NPH（30R/50R）方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+U

18、L/NPH（30R/50R)方案4CSII预混胰岛素每日3次|方案方案1 1：4 4针针/ /日胰岛素治疗日胰岛素治疗l3 3针短效或速效针短效或速效+1+1针中效或长效针中效或长效 ，晚餐或睡，晚餐或睡前前u经典的胰岛素替代模式。缺点：注射次数过多，患者不愿接受，难经典的胰岛素替代模式。缺点：注射次数过多，患者不愿接受，难以长期坚持。以长期坚持。方案方案早餐前早餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前方案方案1 1RIRIRIRIRIRINPHNPHRIRIRIRIRIRIULUL血糖血糖(mmols)(mmols) 8am noon 6pm 2am 4am 8am 8am noon 6pm 2

19、am 4am 8am 时间时间3 3餐前注射常规或速效胰岛素餐前注射常规或速效胰岛素NPH NPH 或或ULUL每日每日1 1次或次或2 2次次10 10 8- 8- 6- 6- 4- 4- 2-2- 0 0 www.diabetesclinic.ca|方案方案2 2：3 3针胰岛素治疗针胰岛素治疗l2 2针短效或速效针短效或速效+1+1针预混晚餐前针预混晚餐前l缺点：缺点：NPHNPH晚餐前晚餐前u量大时量大时 12Am-3Am12Am-3Am低血糖，量小时低血糖，量小时 FBSFBS控制不好控制不好方案方案早餐前早餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡睡前前方案方案2 2RIRIRIRIRI+UL

20、RI+UL/NPH/NPH(30R/50R)(30R/50R)血糖血糖( (mmolmmol/L)/L) 8am noon 6pm 2am 4am 8am 8am noon 6pm 2am 4am 8am 时间时间10- 10- 8- 8- 6- 6- 4- 4- 2-2- 0 0 www.diabetesclinic.ca|方案方案3 3：3 3针胰岛素治疗针胰岛素治疗l早晚预混胰岛素早晚预混胰岛素+ +中午短效或速效胰岛素中午短效或速效胰岛素方案方案早餐前早餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前 睡前睡前方案方案3 3RI+UL/NPHRI+UL/NPH（30R/50R)30R/50R)RIRIRI

21、+UL/NPHRI+UL/NPH（30R/50R)30R/50R)血糖血糖(mmol/L) 8am noon 6pm 2am 4am 8am 时间早餐前早餐前:RI+UL/NPH:RI+UL/NPH（30R/50R)30R/50R)晚餐前晚餐前:RI+UL/NPH:RI+UL/NPH（30R/50R)30R/50R)10 8- 6- 4- 2-0 中午中午:RI:RIwww.diabetesclinic.ca|方案方案4 4：胰岛素泵治疗（胰岛素用短效或速效）：胰岛素泵治疗（胰岛素用短效或速效）持续胰岛素输注持续胰岛素输注血糖血糖(mmol/L)(mmol/L) 8am noon 6pm 2a

22、m 4am 8am 时间10- 8- 6- 4- 2- 0 www.diabetesclinic.ca|胰岛素泵简介胰岛素泵简介l持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSIICSII）u胰岛素泵能模拟正常胰岛的胰岛素分泌模式，持续胰岛素泵能模拟正常胰岛的胰岛素分泌模式，持续24h24h向患者体内向患者体内输入微量胰岛素输入微量胰岛素l胰岛素泵两种输注方式胰岛素泵两种输注方式u基础输注率基础输注率 （Basal rate)Basal rate)n控制两餐间和夜间血糖的基础胰岛素控制两餐间和夜间血糖的基础胰岛素u餐前负荷量餐前负荷量 ( Bolus)( Bolus)n控制餐后血糖和高血糖校正所

23、需的胰岛素量控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量|CSII 模拟生理性胰岛素分泌曲线模拟生理性胰岛素分泌曲线Bolus doses:早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐16:0020:0024:004:008:0012:008:00Time持续的程序控制的基础持续的程序控制的基础胰岛素输注胰岛素输注血浆胰岛素水平血浆胰岛素水平生理性胰岛素分泌生理性胰岛素分泌CSII |胰岛素强化治疗的一日量分配胰岛素强化治疗的一日量分配 l一般从一般从0.4/Kg/d0.4/Kg/d起量起量l中效或长效的量中效或长效的量u占全天总量的占全天总量的20%-30%20%-30%l3 3针短效或速效的量针短效或速效的量u可以

24、平均分配，或者可以平均分配，或者u早上早上 晚上晚上 中午中午. .早餐多早餐多中餐少中餐少晚餐中量晚餐中量睡前少睡前少RI 25-30%RI 15-20%RI 20-25%NPH 20%强调个强调个体化体化|胰岛素强化治疗初始剂量的确定胰岛素强化治疗初始剂量的确定强调个强调个体化体化潘长玉主译. Josilins糖尿病学.第14版.|胰岛素强化治疗的剂量调整胰岛素强化治疗的剂量调整l餐时餐时+ +基础胰岛素基础胰岛素u根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量u每每3-5 3-5 天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4 1-4 单位，直到单位，直到血糖达标血糖达标l每日三次预混胰岛素类似物每日三次预混胰岛素类似物u根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整u每每3-5 3-5 天调整一次，直到血糖达标天调整一次，直到血糖达标|每日胰岛素剂量计算每日胰岛素剂量计算l未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型未接受过胰岛素治疗的