第10章 抗心衰药

1、 心力衰竭的概念心力衰竭的概念起因：起因：心脏泵血功能降低心脏泵血功能降低定义：定义：在静息或一般体力活动情况下，心脏不能有效地在静息或一般体力活动情况下，心脏不能有效地将静脉回流的血液充分排出以满足机体组织所需的一种将静脉回流的血液充分排出以满足机体组织所需的一种病理状态和临床综合征病理状态和临床综合征常伴有明显静脉淤血常伴有明显静脉淤血,也称为充血性心力衰竭也称为充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF)CHF为多种心脏病的终末阶段为多种心脏病的终末阶段心收缩力心输出量心排空能力左心瘀血 肺循环瘀血 回心血量静脉压肾血流量尿量醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留（咳

2、嗽、咳血、 呼吸困难）右心瘀血 体循环瘀血 （静脉怒张、肝脾肿大、 下肢水肿、腹水） 心衰一、心力衰竭临床表现一、心力衰竭临床表现 二、二、CHF时神经内分泌系统的变化时神经内分泌系统的变化交感神经系统激活交感神经系统激活肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统其它：精氨酸加压素其它：精氨酸加压素,内皮素，内皮素，NO,心钠素等心钠素等 三、三、心肌重构心肌重构结构变化结构变化心肌肥大心肌肥大心肌细胞凋亡与坏死心肌细胞凋亡与坏死心肌外基质和组成改变心肌外基质和组成改变加重心肌损伤和心功能恶化加重心肌损伤和心功能恶化发病机理发病机理l心肌收缩力减弱：常见于急性心肌心肌收缩力减弱：常见

3、于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。l心脏负荷增加：心脏负荷增加： 前负荷增加前负荷增加 后负荷增加后负荷增加 左室舒张期顺应性减退左室舒张期顺应性减退CHF治疗目标治疗目标缓解症状，改善血流动力学变化缓解症状，改善血流动力学变化防止并逆转心室肥厚防止并逆转心室肥厚延长患者生存期，提高生活质量延长患者生存期，提高生活质量降低患者死亡率和改善预后降低患者死亡率和改善预后治疗治疗CHF药物分类药物分类1.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制剂醛固酮系统抑制剂血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利血管紧张素血管紧张素II受体拮抗药

4、：氯沙坦受体拮抗药：氯沙坦醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯2.利尿药：利尿药：呋塞米，氢氯噻嗪呋塞米，氢氯噻嗪3.受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔，卡维洛尔普萘洛尔，卡维洛尔4.强心苷类：强心苷类：地高辛地高辛5.扩张血管药：扩张血管药：硝酸甘油，硝普钠，氨氯地平硝酸甘油，硝普钠，氨氯地平6.其它其它一一.作用于肾素作用于肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统药物醛固酮系统药物1.血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)常用药物常用药物 卡托普利（卡托普利（captopril） 依那普利（依那普利（enalapril） 雷米普利（雷米普利（ramipril） 福辛普利（

5、福辛普利（fosinopril）,等等 药理作用药理作用 1.降低心脏负荷降低心脏负荷抑制抑制ACE,阻断阻断Ang I转化为转化为Ang IIAngII生成生成 ，血管扩张，心脏后负荷降低，血管扩张，心脏后负荷降低减少醛固酮生成，减轻钠水潴留，降低血容量，减少醛固酮生成，减轻钠水潴留，降低血容量，心脏前负荷降低心脏前负荷降低 2.抑制心肌肥厚及重构抑制心肌肥厚及重构 3.抑制交感神经系统活性抑制交感神经系统活性 4.改善血流动力学改善血流动力学降低全身血管阻力，增加心排出量降低全身血管阻力，增加心排出量降低室壁张力，增加肾血流等降低室壁张力，增加肾血流等 抑制心肌重构的机制抑制心肌重构的机制

6、AngII具有具有促生长和激活某些原癌基因促生长和激活某些原癌基因的作用，通过的作用，通过原癌基因促进细胞生长、增殖，对重构起了主要中介原癌基因促进细胞生长、增殖，对重构起了主要中介作用作用ACEI减少了减少了AngII的形成，可防止和逆转心肌重构肥的形成，可防止和逆转心肌重构肥厚厚临床应用临床应用90年代后的几个大规模临床研究表明，年代后的几个大规模临床研究表明，ACEI可消除可消除或缓解或缓解CHF患者症状，提高运动耐力，改善生活质患者症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率约量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率约20-40%。广泛用于广泛用于CHF的治疗，常与利尿药

7、、地高辛合用，的治疗，常与利尿药、地高辛合用，作为作为CHF的基础治疗药物之一。的基础治疗药物之一。 2.血管紧张素血管紧张素II受体受体(AT1受体受体)阻断药阻断药可完全阻断可完全阻断AngII的作用的作用不良反应较少不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等抗抗CHF作用类似作用类似ACEI药物：氯沙坦（药物：氯沙坦（losartan）, 缬沙坦缬沙坦(valsartan）,厄贝沙厄贝沙坦（坦（irbesartan）等）等PGI2NO抗增殖、抗肥厚抗增殖、抗肥厚二二.利尿药（利尿药（Diuretics）作用作用促进水钠排泄，降低心脏的前后负荷，消除或缓解

8、静促进水钠排泄，降低心脏的前后负荷，消除或缓解静脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿用途用途轻度轻度CHF，单用利尿药效果好，单用利尿药效果好中度中度CHF，口服袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用，口服袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用重度重度CHF或急症：静脉注射大剂量呋塞米或急症：静脉注射大剂量呋塞米三三. -受体阻断药受体阻断药是是CHF治疗学的一大创新性转变治疗学的一大创新性转变 可能的抗心衰作用机制可能的抗心衰作用机制1.1.上调上调 受体信号传导通路受体信号传导通路促使衰竭心肌细胞的促使衰竭心肌细胞的 受体密度上调受体密度上调, , 恢复心肌对儿茶酚

9、胺的敏恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性感性2.2.改善心脏的收缩和舒张功能改善心脏的收缩和舒张功能纠正因交感支配不均匀造成心室壁局部异常运动，从而恢复心纠正因交感支配不均匀造成心室壁局部异常运动，从而恢复心肌舒缩协调性肌舒缩协调性, ,改善心肌弛缓性、充盈和顺应性改善心肌弛缓性、充盈和顺应性拮抗交感神经活性拮抗交感神经活性 降低血中儿茶酚胺降低血中儿茶酚胺, ,改善由于儿茶酚胺持久增高改善由于儿茶酚胺持久增高引起的代谢和心血管损害引起的代谢和心血管损害抑制抑制RAASRAAS抗心律失常和抗心肌缺血抗心律失常和抗心肌缺血降低心肌氧耗、乳酸释放以及心脏作功，并纠正降低心肌氧耗、乳酸释放以及心脏作功，并纠

10、正衰竭心肌中异常的细胞内衰竭心肌中异常的细胞内CaCa2+2+的作用的作用 受体阻断药治疗受体阻断药治疗CHF时注意事项时注意事项以以NYHA心功能分类心功能分类II-III级级的患者为对象，基础病因的患者为对象，基础病因为扩张型心肌病者为扩张型心肌病者尤为合适尤为合适观察的时间应比较长：观察的时间应比较长：3个月，慢性效果显著个月，慢性效果显著治疗应从小剂量开始治疗应从小剂量开始应合并应用应合并应用其他抗其他抗CHF药，如利尿药、地高辛等药，如利尿药、地高辛等严重心动过缓、传导阻滞、低血压、哮喘者慎用或禁严重心动过缓、传导阻滞、低血压、哮喘者慎用或禁用用四四.强心苷类（强心苷类（ cardi

11、ac glycosides）一类具有强心作用的苷类化合物，主要源于植物一类具有强心作用的苷类化合物，主要源于植物包括包括洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（digitoxin）地高辛地高辛（digoxin）毛花苷毛花苷C（cedilanide）毒毛花苷毒毛花苷K（strophanthin K）FoxgloveDigitalis purpurea构效关系构效关系由苷元与糖结合而成由苷元与糖结合而成苷元由甾核和一个不饱和苷元由甾核和一个不饱和内酯环构成内酯环构成糖多由糖多由2个洋地黄毒糖和个洋地黄毒糖和1个葡萄糖连接而成个葡萄糖连接而成苷元苷元 强心活性所必需，有三个活性部位强心活性所必需，有三个活性部位C3

12、位点有位点有-羟基，与糖相连，脱糖后变成羟基，与糖相连，脱糖后变成便失去活性便失去活性C14位点有位点有-羟基，失去便失活羟基，失去便失活C17位连接位连接构型的不饱和内酯环，打开此环或变成构型的不饱和内酯环，打开此环或变成位，便失去活性位，便失去活性糖糖无强心作用无强心作用但可增加苷元的水溶性但可增加苷元的水溶性提高与心肌亲和力，穿透力、附着力提高与心肌亲和力，穿透力、附着力延长作用时间延长作用时间甾核上羟基数目甾核上羟基数目与强心苷作用长短、快慢呈正相关与强心苷作用长短、快慢呈正相关毒毒K：C3，C5 ，C14，C12 OH ，C10 CHO地高辛：地高辛：C3， C12 ，C14 OH

13、洋地黄毒甙：洋地黄毒甙：C3，C14 OH 强心苷类药物分类及药动学特点强心苷类药物分类及药动学特点药理作用药理作用对心脏的作用对心脏的作用1.加强心肌收缩性加强心肌收缩性（正性肌力作用）（正性肌力作用）2.减慢心率（负性减慢心率（负性频率作用）频率作用）3.对心肌电生理的对心肌电生理的影响影响4.对心电图的影响对心电图的影响对神经对神经-内分泌系内分泌系统的作用统的作用对肾脏影对肾脏影响响强心苷类强心苷类1.正性肌力作用（正性肌力作用（Positive inotropic actions） 作用特点作用特点选择性直接作用于心脏选择性直接作用于心脏加强加强心肌收缩性心肌收缩性 收缩时张力的提高

14、收缩时张力的提高增加增加心衰患者心衰患者心输出量心输出量降低降低心衰患者心衰患者氧耗量氧耗量选择性直接作用心肌选择性直接作用心肌加强心肌收缩力加强心肌收缩力动脉供血增多动脉供血增多心脏排空完全心脏排空完全心衰症状被纠正心衰症状被纠正增加心输出量增加心输出量 强心苷类强心苷类作用特点的依据作用特点的依据直接作用直接作用强心苷强心苷离体心肌乳头肌离体心肌乳头肌体外培养心肌细胞体外培养心肌细胞心脏心脏输出输出 选择性作用选择性作用研究发现，强心苷在极低的浓度下就可以对心肌产生作研究发现，强心苷在极低的浓度下就可以对心肌产生作用，而在此浓度下对其他组织器官没有明显作用。用，而在此浓度下对其他组织器官没

15、有明显作用。增加心衰患者的心输出量增加心衰患者的心输出量心输出量心输出量交感神经张力交感神经张力心衰心衰心肌收缩力心肌收缩力每博输出量每博输出量外周阻力外周阻力强心苷强心苷强心苷类强心苷类降低心衰患者的氧耗量降低心衰患者的氧耗量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌收缩力心肌收缩力室壁张力室壁张力心率心率对于对于衰竭而扩大衰竭而扩大的心脏，因心室容积增大，心室壁的心脏，因心室容积增大，心室壁肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造成心肌肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造成心肌耗氧量提高。耗氧量提高。强心苷类强心苷类治疗量治疗量强心苷强心苷适度抑制心肌细胞适度抑制心肌细胞Na+、K+-ATP酶（强酶（强心苷

16、受体）心苷受体） Na+-K+主动交换主动交换胞内胞内Na+ 、K+ Na+-Ca2+双向交换双向交换Na+内流内流 、Ca2+外流外流胞内胞内Ca2+心肌收缩力心肌收缩力 强心苷类强心苷类正性肌力作用机制正性肌力作用机制2.负性频率作用负性频率作用（Negative Chronotropic Action）主要表现在心功能不全而心率加快的病例主要表现在心功能不全而心率加快的病例治疗量强心苷通过治疗量强心苷通过增加增加心肌收缩性，心肌收缩性，提高提高每搏输出每搏输出量，反射性量，反射性增强增强迷走神经活性，迷走神经活性，促进促进迷走神经传出迷走神经传出冲动发放，导致窦房结自律性降低，心率减慢冲

17、动发放，导致窦房结自律性降低，心率减慢心率减慢可使每个心动周期中舒张期相对延长，有心率减慢可使每个心动周期中舒张期相对延长，有利于静脉回心和氧耗量降低。利于静脉回心和氧耗量降低。强心苷类强心苷类对神经对神经-内分泌的影响内分泌的影响中枢神经系统：中枢神经系统：治疗量无明显作用治疗量无明显作用中毒量中毒量兴奋兴奋 CTZ引起呕吐引起呕吐增强交感神经活性致心律失常增强交感神经活性致心律失常中枢神经兴奋症状：行为失常、谵妄等中枢神经兴奋症状：行为失常、谵妄等强心苷类强心苷类对肾脏的作用对肾脏的作用对心衰患者利尿明显：增加肾血流对心衰患者利尿明显：增加肾血流对正常人或非心性水肿患者有轻度利尿作用：对正

18、常人或非心性水肿患者有轻度利尿作用：抑制肾小管细胞抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对酶，减少对Na+的的再吸收。再吸收。强心苷类强心苷类 临床应用临床应用1. 慢性心功能不全（慢性心功能不全（CHF）2. 某些心律失常某些心律失常心房颤动（心房颤动（atrial fibrillation）心房扑动（心房扑动（atrial flutter）强心苷类强心苷类地高辛地高辛治疗治疗CHF的特点的特点优点优点应用方便，每日口服一次即可应用方便，每日口服一次即可长期久用疗效不减。长期久用疗效不减。一般有效剂量毒副反应相对较轻一般有效剂量毒副反应相对较轻缺点缺点没有正性松弛作用，不能纠正舒张功能障碍没有正性松弛作用，不能纠正舒张功能障碍 不良反应不良反应胃肠道胃肠道厌食、恶心、呕吐等。注意与心衰未控制的症状相区别。厌食、恶心、呕吐等。注意与心衰未控制的症状相区别。神经系统神经系统眩晕、头痛、疲倦、