保险公司车险人伤理赔实务手册

1、精品车险人伤理赔实务手册感谢下载载序、百随着我国国民经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，相关法律法规的不断完善和维权意识的加强，人身伤害赔偿在机动车辆保险赔款中所占的比重越来越大，人伤案件理赔的技术含量也越来越高，人伤理赔人员的工作难度也越来越大。为规范人伤理赔操作流程，明确人伤事故的理赔标准，界定人伤理赔工作的范围和职责，总公司公估中心编撰了本书，作为人伤理赔人员的工具书，各级公司在今后的人伤理赔工作中应按照本书的内容进行实务处理。XX财产保险股份有限公司公估中心第章总贝U6一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨6二、开展人伤理赔的工作内容三、开展人伤理赔的方法和途径6四、人身损害案件的特

2、点6第二章人伤理赔规定及处理流程7一、人伤理赔制度7二、人伤理赔流程图8三、人伤报案流程9四、人伤查勘/调查流程9五、人伤核损流程12六、人伤核赔流程12第三章人伤案件的调查取证要求13一、对保单要素的调查核实13二、对事故经过的调查核实13三、对伤亡情况的调查核实13四、对单证资料的调查核实审核的重点14五、调查取证的手段15第四章人伤案件中相关费用的核定15一、医疗费的审核16二、误工费的审核22三、护理费的审核24四、交通费的审核25五、住宿费的审核26六、住院伙食补助费的审核27七、必要的营养费的审核27八、被扶养人生活费的审核27九、残疾赔偿金的审核30十、残疾辅助器具费的审核34H

3、、丧葬费的审核35十二、死亡赔偿金的审核35第五章人伤案件核赔规定36一、核赔人在审核人伤赔案时，应遵循车险赔案审核的一般原则36二、人伤案件常见索赔单证审核应遵循的主要原则36三、人伤案件协商赔付的要求37四、常见人伤协商案件的处理37五、“双代案件”的人伤理赔要求38六、交强险医疗费审核操作指南38第六章人伤案件中常见问题解析40一、伤者方面40二、医疗单位方面41三、事故处理部门方面42四、被保险人或车主方面42五、保险公司方面43六、医疗费用逐年增高的原因43七、法律变化造成人伤事故补偿费用的大幅增加43第七章人伤事故中欺诈案件的识另43一、先出险后保险，篡改出险时间43二、利用各种手

4、段，伪造相关单证44三、夸大病情，诈领赔款44四、张冠李戴，移花接木44第八章人伤案件处理的相关单证45一、机动车辆险人伤调查表46二、机动车辆险人伤案件代查勘调查委托书47三、机动车辆险人伤案件代查勘调查复函48四、机动车辆险人伤费用核定清单49五、保险车辆人员伤亡索赔须知50第九章人伤案件中相关法律法规摘要51一、中华人民共和国民法通则（摘要）51二、中华人民共和国合同法（摘要）51三、中华人民共和国保险法（摘要）54四、中华人民共和国道路交通安全法（摘要）54五、中华人民共和国道路交通安全法实施条例（摘要）55六、交通事故处理程序规定（公安部令第70号）（摘要）56七、最高人民法院关于审

5、理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释法释200320号（摘要）58八、最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释法释20017号（摘要）60九、中华人民共和国民事诉讼法（摘要）61十、最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法若干问题的意见法发（92）22号（摘要）61H、中华人民共和国婚姻法（摘要）61十二、中华人民共和国继承法（摘要）62十三、关于劳动能力鉴定有关问题的通知（劳社部发200325号）（摘要）62十四、最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（法释200133号）62十五、交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）64十六、人体损伤程度鉴定标准8

6、0十七、职工外伤、职业中毒医疗终结鉴定标准89十八、人身损害受伤人员误工损失日评定准则104十九、城镇职工基本医疗保险制度国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定121二十、国家基本医疗保险诊疗项目范围和关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的见123二十一、机动车交通事故责任强制保险条款说明133二十二、机动车交通事故责任强制保险理赔实务141二十三、机动车商业保险行业基本条款（A款）149第一章总则一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨：1 .目的：为了加强保险车辆人伤案件医疗核损的专业化管理要求，提升分公司医疗核损人员的专业技术水平，指导分公司医疗核损人员的操作技巧，提

7、升分公司客户服务质量，有效控制不合理的人伤赔付费用，提高结案率、降低赔付率、增加续保率，以达到控制公司经营风险的目的。2 .宗旨：实现保险车辆事故中涉及人伤处理的标准化、精细化管理，明确医疗、伤残、死亡等各项费用赔付标准，加强与医院、交警队、司法鉴定机构、卫生行政主管部门、医疗保险部门、法院等的合作及监督，使客户得到及时、有效、合理的救治，控制医疗抢救费用，合理控制人伤案件后续费用等各项赔偿，为客户提供更优质便捷的服务，真正实现公司高水平的管控和服务。二、开展人伤理赔的工作内容：1、向被保险人提供咨询服务，指导其处理涉及人伤案件的相关事宜，提高车险服务品质，提升品牌信誉。2、按照“提前介入，过

8、程跟踪，突出重点环节”的原则，加强对交通事故定点医院、法医及交警部门的协调和监督，防止人伤案件中虚假水分和不合理费用的产生。3、加强人身伤亡案件的介入与管控，防范人伤案件的道德风险，提高车险的理赔质量，提高客户满意度，降低人伤赔付率，从而提高车险的经营效益。4、协调与交警、法医、医院、社会保险等相关部门的关系，提升车险的社会效益。三、开展车险人伤理赔的方法和途径1、事先告知，主动预防在案件处理过程中，及时告知被保险人有关人伤案件处理的注意事宜，预防其因有保险而产生的放任态度；同时，通过事先告知与被保险人或其他当事人进行有效沟通，也可以减少理赔处理中的纠纷。2、提前介入、过程跟踪。人伤事故的特点

9、是治疗周期长，赔偿项目确定复杂，所需单证较多。因此，保险公司在接到报案后，应立即指派核损人员与被保险人及伤者接触，了解其治疗医院、伤者个人情况及伤情，必要时应与经治医师见面，了解治疗方案，预估治疗费用，对每一治疗阶段的用药及治疗手段等费用进行跟踪记载，并指导被保险人收集相关索赔单证，避免在结案后产生纠纷。同时，提前介入的方式也体现保险公司为伤者排忧解难、为客户着想的服务意识，能够得到被保险人的支持和配合。3、积极联络外部单位人伤事故涉及公安交警部门、医疗单位、司法部门和相关鉴定机构，对于伤亡者的赔偿往往是通过多方面的调查取证和沟通协商的结果，因此，保险公司应主动与相关部门加强联系，了解事故处理

10、的全过程，尽量取得事故认定及费用核定的证据，保证在理赔时处于主动地位。4、联系实际，合理赔付虽然国家已经制定了相对完善的法律法规作为处理人伤事故的依据，但各省市还有相应的规定和办法，各级保险公司还应认真研究本地政府及公安部门在处理此类事故的地方法规，了解当地实际情况，结合具体案情，合理处理赔案。三、人身损害案件的特点1、案件涉及面广交通事故的损害赔偿通常涉及保险人、被保险人、受害方（伤者）、致害方（肇事司机）、医疗机构、伤残评定机构和公安交通管理部门、司法机关等，在确定事故责任、赔偿标准以及费用标准等方面，涉及的范围较广，纠纷也比较多。2、处理案件需要多方面的知识和能力人身损害赔偿案件中，主要

11、围绕人员伤亡展开理赔处理，其中除要求理赔人员具有比较专业的医疗知识外，还需要懂得与人身损害赔偿相关的专业知识，同时需要具备洞察力和沟通能力，能够妥善处理理赔纠纷。3、相关法律法规关于人伤处理的规定存在“边缘地带”。目前有关人伤案件的处理方面的法律法规还存在一些不明确的地方或有些方面仅做出了原则性的规定，且各地的公安及司法部门在处理事故时的政策尺度不一，因此，在处理人身损害事故时往往会产生纠纷。4、处理人伤案件涉及到两个不同的法律关系一是被保险人（即肇事方）与第三者（即受害人）之间的民事损害侵权关系，受民事相关法律法规约束；二是被保险人与保险人之间的合同关系，受合同法、保险法的约束。法律关系的不

12、同，导致被保险人需要支付给受害人的赔偿与其可以从保险合同中获得的赔偿之间存在一定的出入，从而产生纠纷。5、案件处理周期普遍较长由于人身损害案件中涉及到受害人的治疗和身体恢复过程，以及与受害方的损害赔偿协商过程，因此，相对与财产损失案件中对于财产损失鉴定的过程来看，人伤案件一般相对较长，一般会在3-6个月，有的会长达几年，甚至更长。6、同一损害事实，因相关赔偿因素不同而赔偿金额迥异由于存在个体体质的差异性，导致医疗方案和医疗费用的不同；不同的户籍身份导致残疾者生活补助费、死亡补偿费、被抚养人生活费的差异；不同的职业和收入造成误工费、护理费的差异；不同的出险地赔付标准也不一样等等。这些因素决定人伤

13、案件的损失的确定，不可能像车损、物损一样，通过一次或两次的查勘和跟踪就能明确下来。实际上，人伤案件损失的发生是一个动态过程，从事故的发生到调解结案一直在不断地变化中。第二章人伤理赔规定及处理流程人伤案件的处理是一个动态过程，从接报案开始就要严格按照规定操作规定和流程介入处理，严控每一个环节的人伤赔付，要对案件进行全过程服务跟踪，按照相关规定和标准进行指导和赔付，切实减少保户不必要的支出，同时做到保户明明白白赔付。一、人伤理赔制度（一）提前介入、控制重点环节的查勘原则提前介入是指发生交通事故后，对人伤案件可能涉及的赔偿项目，采取积极主动的措施，剔除各种虚假水分，防止损失的进一步扩大。通过事前介入

14、，可以防止出现被保险人在调解中承担的不合理费用得不到保险人认可的现象，避免了双方在索赔时的纠纷，有利于提高客户满意度和保险公司的形象。在伤者住院期间，事前介入的重点是医疗费用的审核，对于滥用药品、滥行检查、小伤大养、以伤养病、挂床住院的现象，要及时与院方或主治医师沟通，必要时要向有关部门（如当地卫生管理部门、当地医疗保险管理部门等）反映；在伤者出院后至调解结案期间，事前介入的重点是，伤残评定结论的合理性，出院证明中二次手术费、误工期限、护理人数的合理性，对不合理的结论，在调解以前要求重新认定。一般来说，以下案件必须进行事前介入：1、估计损失金额在3000元以上的2、伤者住院治疗的；3、一次事故

15、造成3人以上受伤的；4、死亡的人伤案件。控制重点环节是指根据人伤案件的特点，将医疗核损的工作流程分为不同的三个阶段，即住院查勘阶段、调解结案阶段、赔案审核阶段，每个阶段重点不同。住院查勘阶段的重点是防止不合理医疗费的产生；调解结案阶段的重点是防止不合理误工费、护理费、残疾赔偿费、残疾辅助器具费、被抚养人生活费等的产生；赔案审核阶段的重点是按照车险赔案审核的一般原则，审核人伤案件中各种证明材料的真实有效性，防止虚假人伤赔案的产生。（二）坚持过程跟踪、随访制度，提高人伤案件处理的准确度过程跟踪是指发生交通事故后，从伤者住院到结案期间，所有涉及人伤赔付的环节，都必须追踪了解伤者病情和案件的进展，及时

16、向被保险人反馈信息并提出指导意见，防范各环节中可能出现的漏洞。具体的讲，在伤者住院期间，主要追踪了解伤者伤情并作出估损，医疗方案、医疗费用是否合理,视具体情况与医院进行有效的沟通，积极争取介入医疗方案；了解伤者和护理人员的工资收入情况；了解与抚养关系相关的家庭背景。伤者出院康复期间，追踪了解后续治疗费，二次手术费以及伤残评定的情况。在调解期间，将追踪获得的信息反馈被保险人，并提出理赔指导意见。随访主要是对诊断治疗方案和已发生的医疗费用进行分析，了解伤者康复情况，对不合理部分及时向主管医师或主管部门反映；同时向主管医师了解以后的治疗方案，并提出合理的建议；对病情轻微，“小伤大养”的伤者，应积极与

17、医院沟通，在不影响伤情的前提下，争取早日出院或转入门诊治疗；对存在原发性或慢性疾病或“以伤养病”的伤者，应告知保险理赔知识和相关的法律法规，争取让医院分别治疗。人身损害与物损不同，人体受伤时由于突然受到外力侵害，会出现昏迷、休克、大量出血等症状,一般来说，伤者在入院急救时期，查勘工作只能做到对伤者人员初步情况进行了解，但随着急救处置的进行，伤情会稳定或缓解，因此，适时随访显得尤为重要。随访一般可根据伤情适时进行，对于首次开始随访的一般时间要求是：1、对于处于突然休克或昏迷状态的伤者，在其苏醒后。2,对于进行手术的伤者，在其手术后。3、对一般住院伤者，要求48-72小时内随访。二、人伤理赔乖程图

18、报案接报案人员接受报案,询问涉及的人伤情况人伤调度强制三责险人伤调查员与保户联系，了解伤者伤情及医院名称、科室、床号等，并做好登记。重伤或群死群伤人伤调查员调查后 出具人伤案件调查 记录，并经审定可确 定一次性赔偿人伤调查员定期进 行跟踪调查，并逐次 做好人伤案件调查接交警垫付通知，人伤调查员做好相关审查登记核赔员审批财务付款人伤调查员审查被保险人交来的索赔材料，并结合人伤案件调查记录，对存在疑问的进一步核实，最终形成人伤定损清单人伤核损员对人伤定损进行审核理赔内勤缮制赔案三、人伤报案流程（一）、发生保险事故后，统一拨打95569报案。（二）、涉及人身伤害案件，由信息员给客户作简单的人伤案件理

19、赔指引，同时将案件调度给人伤调查员进行查勘。四、人伤查勘/调查流程（一）、报案及调度安排1、接报案人员在接到报案后，按照要求完整填写理赔系统中规定的登记要素，并迅速完成出险信息查询工作。2、在完成登记工作后，及时通知调度统一安排查勘人员予以查勘，视案情决定是否提前介入处理，对于有人员住院治疗的案件，均应要求赴医院查勘。3、对于属于强制三责险范围内需支付抢救费的，应缮制强制三责险抢救费用支付申请报告。4、人伤调查员在接到调度后，赶赴事故现场或就诊医院进行查勘，并告知被保险人有关索赔事宜精品和处理依据。(二)查勘/调查工作流程：1、查勘前准备工作流程(1)人伤案件调查员接到人伤案件调度通知后，及时

20、电话与被保险人联系，了解伤者姓名、人数、所住医院、科室、并做相应的记录。根据伤者所住医院的区域分别归类，以便安排好案件查勘的行程，提高工作效率。(2)核实出险情况，了解伤员受伤情况以及就诊医院、所属险种和相应的保险限额，以便进一步调查。认真审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点，并在查勘过程中重点调查。(3)填写车险人伤案件跟踪报告及理赔系统中要求的其他单证资料。(4)准备好查勘用相关资料，包括介绍信和数码相机等设备。2、展开查勘/调查流程(1)对于伤情较轻未住院治疗的人员，通过电话或面谈向当事人进行了解，并将了解情况记载在人伤案件跟

21、踪报告中。(2)对于伤情较重、住院治疗的人员，应当及时向当事人了解受伤人员情况，记录收治医院、科室。对于非急救伤者，在受理报案的两天内赴医院向当事人进行了解，了解伤者伤情、医疗用药、治疗项目、治疗进程等。对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院方及经治医师沟通；对于处于急救状况的伤者，可在其急救结束后及时前往调查。通过与医院方的沟通，全面了解伤情，包括创伤部位、程度以及并发或原有病症。向经治医师了解已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档次等，陈述保险理赔范围和标准，如有可能，与医院共同制定治疗方案和用药范围。向经治医师及院方管理部门了解伤者是否需要营养费、康复费及标准，并

22、详细记载。向伤者及其陪护人员阐明保险理赔原则和理赔范围、标准，明确各自承担的费用部分，并以文字方式进行记录，尽可能由双方签字确认。对重大伤情随时跟踪，并与主治医师分阶段协商用药范围和标准，了解住院时间和后续治疗方案，对于需要再次手术或院外继续治疗的，共同商定后续治疗费用情况；根据首次查勘情况以及案件进展情况，及时安排复查，所有复查的结果均应及时告知被保险人。对于可能涉及以后评残的，应告知被保险人关于评残的注意事项，要求被保险人提前通知保险人关于伤者的评残日期、评残机构等情况，密切跟踪评残过程，并关注结果，及时采取下一步的处理措施。对于治疗结束需要评定伤残等级的，协同被保险人或伤者共同到具备资质

23、的鉴定机构，关注评定结果。感谢下载载精品对于特殊案情一次性协商处理对公司较为有利的，可以根据掌握的情况酌情协商一次性赔付结案，但必须经首席核赔人审核同意，并按照权限规定上报审批。(3)对于案情严重、复杂的，向处理事故的交警部门了解出险、施救经过；必要时寻找目击者或相关知情者进行询问笔录。(4)查勘/调查工作必须分阶段持续进行，根据需要一般每5-7天对伤者进行一次探望了解，向主治医师了解伤者的治疗时间和恢复情况。(5)对于涉及到补偿费用的部分，应进行深入调查，包括伤亡者的户籍所在地、工作及情况、家庭成员数量及劳动能力情况等，对涉及外地人员的，应及时委托当地XX机构代为调查。(6)了解伤者治疗期间

24、的护理人数、护理级别及护理人员收入情况，并进行详细记录。(7)案件中可能出现的被抚养人生活费、误工费等，本环节均应及时查勘。人伤调查员在调查中应根据伤情提醒伤者或被保险人，合理确定费用。(8)每次跟踪了解情况及时记录在人伤案件跟踪表中。(9)根据查勘情况预估伤情预后及医疗费用，并及时记录在系统中的人伤案件估损单中。附一、抢救费担保函服务对已经开展担保服务的公司严格按照担保管理规定处理。担保函分交强险担保函和商业险担保函，交强险担保函根据国家法律规定处理。商业险担保具体见担保操作管理规定。追加担保时被保险人必须负主责以上并且不得超过公司的最高担保额。附二、查勘细则1 .人伤调查人员接到调度后，应

25、仔细审阅保单抄件，核实保单起止日期、出险时间、报案时间、出险所属险别、出险地点等要素，初步判断是否属保险责任。2 .工作时间在接到调度后30分钟内进行电话查勘，了解是门诊还是住院案件，将公司的赔偿标准和需要提交的索赔资料告知客户。3 .对门诊案件了解伤者姓名、性别、年龄、职业、就诊医院、诊断结果、目前已花费用及继续治疗费用估计。填写机动车辆人伤查勘报告并将查勘结果录入系统。4 .对住院案件工作时间要求在48小时内、节假日在72小时内同被保险人一起到医院查勘、重大或特大交通事故需要第一时间到医院和交警队查勘，向被保险人、伤者、主管医生投递告知书填写受伤人员登记表并且尽量要伤者或伤者家属对所填资料

26、签名且加盖手印；死亡案件到交警事故处理大队了解事故的真实性和死者基本情况，根据查勘结果编制机动车辆人伤查勘报告后在易保系统内进行费用预估（根据跟踪的情况在7天内修改预估）、查勘结果录入易保系统。对当时报损门诊案件在调度后三天内电话跟踪1次，如果治疗结束则案件调查结束，如果住院则按住院案件查勘；住院案件在首次查勘后第7天、第14天进行电话跟踪查勘，如果病情恶化的要安排医院二次查勘；对有疑点的案件负责转交调查岗进行调查。跟踪调查情况写入理赔联系记录单。5 .在查勘中需要确定伤者受伤部位和严重程度、向伤者了解事故经过、伤者的基本收入情况、护理人员人数和收入情况、向被保险人了解事故经过、告知赔偿标准和

27、项目、了解已经产生的费用情况、费用明细（主要是对非医保费用向主管医生交涉，避免再次产生）、就治疗方案和治疗周期等与医生确定、对符合出院条件拒不出院的伤者请医生协助办理出院、尽量将伤者的X光片和伤者受伤部位和全貌拍照并将相片上传系统。6 .与被保险人强调伤者不应随意在同级医院中转院，确需转院的需要医院出具转院证明并且经保险公司医疗核损医生同意。死亡案件需要到交警队核实事故真实性、死者基本情况。7、费用预估参考保险事故人伤医疗核损手册和主管医生意见。8 .指导被保险人提供索赔资料：具体见索赔须知。所有索赔材料必须提供材料原件，如果是诉讼案件提供的复印件需要受诉法院加盖与原件相符字样和公章、对户籍资

28、料复印件加盖事故处理大队的公章。门诊案件提供病历本、收据、费用清单，涉及赔偿误工费的需提供医院的休假证明、受伤前三月工资证明以及收入减少证明。住院案件提供门诊病历或住院病历复印件（需要加盖医院公章）、出院证明或小结或诊断证明、收据、用药清单（含门诊、住院）、需要赔误工费、护理费、续医费的还要提供医院的休假证明、陪护证明、续医证明。同时告知保险公司联系方式和联系人，可随时咨询。死亡案件按索赔须知处理，不再列举。9 .指导客户如何赔偿误工费、护理费、伤残补助费、被抚养人生活费等，并指导客户在交警部门进行损害赔偿调解时维护好自己的权益，拒绝不合理的费用，必要时保险公司人伤医疗核损员可协助客户参与损害

29、赔偿调解。对伤残鉴定结果协助被保险人判断是否合理，对不合理鉴定告知客户及时申请重新鉴定，维护被保险人的合法权利。10 .如果因为案件的特殊需要，在收到客户申请协商处理案件的书面材料后，应该对伤者进行伤残等级、后续医疗费等技术评估，并且制作人伤案件后续医疗康复费用预估及伤残评定意见书、车险超权限呈报表、现有费用资料上传系统，提交总公司公估中心批准后协助被保险人与伤者或伤者家属谈判，协商处理。调解结束后填写道路交通事故损害赔偿调解协议书；客户、伤者、我司必须在道路交通路事故损害赔偿调解协议书上签字、盖章、按手印后才生效。谈判金额一定是可以为公司实际减少损失的才可以进行协商处理，对所有提前协商处理的

30、案件必须以书面形式报总公司审批后才可以处理，任何人不得私自协商谈判案件。11 .疑点案件调查：在跟踪调查时如果发现疑点将进行重案调查，为公司减少不合理赔偿说明：轻伤是指受害人伤势较轻，估计费用在1000元以内，不用住院治疗，只需在门诊观察或简单处理的情况。五、人伤定损流程(1)根据收集的各种医疗相关单证，如门急诊病历、出院小结、住院病历、医疗费凭证、医疗费用清单等，结合医保药品目录和治疗项目规定，仔细审核，在系统中缮制医疗核损意见书，对于住院的必须审阅住院病历和医嘱单。(2)对不合理部分提出质疑，要求合理评定，并把处理经过详细记录在人伤案件跟踪记录表中，或再补充资料或做相关调查，必要时也可借助

31、司法程序进行重新认定。(三)协助保户调解、结案流程1、协助保户参与调解、结案工作应首先取得被保险人的书面授权，并事先申明参与调解的结果并不构成保险公司的理赔承诺。2、人伤定损员可以协助被保险人参与事故的处理过程对一些复杂有争议的交通事故，同被保险人一起到交警部门协助调解。根据法律规定，协助被保险人确定赔偿项目及金额，尽可能减少保户不合理费用的支出。3、对于存在与保险赔偿有关的争议的案件，还可视被保险人请求和涉案金额，协助被保险人参与与第三者的诉讼，提供必要的医疗知识、法律服务。4、参与过程及结果应及时记录在系统中的人伤案件跟踪记录表中。（四）单证收集1、关于人伤案件索赔时需要的单证要求，应事先

32、由人伤案件调查员或事故车辆查勘定损员书面告知被保险人。2、被保险人在事故处理结案后，提交有关人身损害赔偿的票据、病历、证明文件、事故责任认定书及调解书、法院判决书及仲裁书等相关资料，由单证搜集人员进行初审，并打印单证收集表交被保险人。六、人伤核赔流程1、重新审核赔偿标准和索赔单证，对于不合理的费用应予以扣除。包括医疗费超范围用药的，误工费的时间控制及计算标准、伤残补助费用及残疾用具费用的计算标准等。2、对于涉及被抚养人补偿费用部分，应重点审核有关证明材料，如发现疑点应追究到底，调动人伤调查员再行核查，必要时可以通知保险调查人参与调查。3、及时了解各地公布的赔偿标准，根据调查情况，依照保险条款和

33、相关法律法规进行审核，准确界定属于保险责任范围的赔偿金额。4、对于涉及一次性赔偿或协商赔偿的赔案，应与被保险人签定赔偿协议，避免出现“长尾巴”案件，或由于被保险人翻案引发的纠纷。5、对于涉及诉讼的案件，应及时向上级报告，并通知相关部门尽快进入法律程序，充分掌握诉讼证据，及时关注案件处理进展情况。第三章人伤案件的调查取证要求根据人伤事故处理的特点，人伤案件的调查取证工作在整个赔案处理中具有非常重要的作用。做好人伤案件的调查取证工作有利于提高赔案处理质量、及时防范和制止人伤案件道德风险，切实维护保险双方的合法权益。人伤案件的调查取证主要包括以下方面：一、对保单要素的调查核实调查的重点包括：1、投保

34、险种与事故涉及的损失是否吻合2、事故发生时间是否在保险有效期限内3、是否有特别约定，特别约定的内容与本次事故的关系4、保费优惠项目与实际情况是否吻合，是否涉及赔偿金额调整5、保单缴费情况如存在承保问题，应由承保部门、核保部门核实，分管领导签字。如存在缴费问题应由计财部门说明。存在责任不明的，应由稽核部门给出稽核意见。6、被保险人与车辆实际使用人、出险驾驶人、报案人之间的关系7、是否约定行驶区域，出险地点是否超出约定行驶区域二、对事故经过的调查核实人伤调查员应注意以下方面，如有疑点应重点核查：1、事故发生的现场情况，出险的确切时间，事故性质属单方事故或双方事故。2、涉及伤亡人员人数，哪些属于第三

35、者人员、哪些属于车上人员，哪些属于被保险人及驾驶员的亲属；是否选择座位投保及出险人员所处位置。3、出险驾驶员的在出险时的状态，包括有无饮酒，是否经过酒精测试，对存在饮酒现象的应及时要求交警部门进行酒精测试；是否存在疲劳驾驶现象，对存在疲劳驾驶迹象的应及时要求交警部门进行调查和测试；是否存在服用违禁药物现象，对存在服用违禁药物迹象的应及时要求交警部门进行检验等。4、出险车辆有无超载重或超载客，及时要求相关部门进行超限装载的记录和核定；有无改变使用性质或从事非法营运等情况，及时进行调查询问和记录，注意保存有效证据；出险车辆有无移动现场或逃离现场，注意取得交警部门的事故认定。5、注意出险时间和报案时

36、间的关系，出险48小时后报案的人伤案件，应作特别记录，查勘时应了解确切的出险时间和延迟报案的原因。6、注意出险时间与起保时间和保险终止时间的关系，对于起保后7天内出险和离保险终止时间7天内出险人伤案件，应作特别记录，查勘时应了解伤者受伤的确切时间。7、对方车辆是否保险、投保险别、限额及承保公司。8、事故中驾驶员所负责任、违章情况。三、对伤亡情况的调查核实根据伤者的实际情况，对伤亡情况的调查核实要求分为三个部分：1、对于涉及到住院治疗的，每案均应进行调查核实；对涉及多人伤亡的，必须对每案相关人员进行逐一调查核实。2、对于受伤人数在3人以上的，以及单个伤者需手术治疗的，除在接到报案后进行调查核实外

37、，还应该进一步跟踪治疗过程。3、对于涉及到医疗费用自负费用、各种赔偿费用标准，以及提供相关单据等项目的，应及时告知被保险人，并由被保险人签字确认。调查的重点包括：(1)伤亡人数，分别了解各自姓名、年龄、性别、从事职业、户籍情况；(2) 了解伤者诊断病情、入住科别、经治医师、治疗方案、是否手术、用何手术方式及内固定器材，是否需二次手术取出内固定；医疗费用情况，是否合理治疗及用药；(3)伤者既往病史、家族病史、是否合并有高血压、冠心病、肺心病、糖尿病等慢性或原发性疾病并进行相关治疗；是否存在与本次事故无关的其他伤病；(4)是否可能评残，可能评残等级；对可能重度残疾(按GB18667-2002标准五

38、级伤残以上)或死亡伤者应调查家庭基本情况，包括：婚姻状况、子女、父母、兄弟姐妹的年龄、职业、身体状况、劳动能力情况；伤者肢体残损、颜面损伤、牙齿脱落、体表大面积疤痕形成的，必要时，在征得伤者同意，拍摄伤情相关照片，佐证以后伤残评定的合理性；(5)护理人员人数、姓名、年龄、工作单位、每月收入情况；(6)对住院医疗费估计超2万元的案件，应多次追踪调查，发现医疗费用或方案超出标准的应及时与主管医师或医院主管领导交涉，并向客户反馈；(7)向客户反馈伤者不合理的治疗方案和超标准用药情况，以及与本次事故无关疾病的治疗情况，指导客户在调解中坚持原则；向客户反馈伤者工作单位及每月收入情况，以及护理人员每月收入

39、情况，防止不合理误工费、护理费发生；(8)告知客户相关赔付标准，如社保医疗范围、床位费用、误工费、护理费、伙食补助费、死亡赔偿费、伤残补助费等；(9)告知客户人伤案件索赔时所需单证包括：交通事故责任认定书、交通事故调解书或法院判决书或调解书、医疗费发票或收据、医院收费清单、伤者收入证明、护理人员收入证明、法医伤残鉴定书，门急诊治疗者需提供详细的门急诊病历、住院病历，以及其他相关单据和证明；(10)告知客户我司认为合理的误工时间及二次手术费，防止医师不负责地开具超标准误工时间及二次手术费用，造成客户不必要的损失;(11)若涉及伤残的应及时通知我司，结合伤者病情决定是否向上一级法医鉴定部门申诉，在

40、规定时限内申请重新评定伤残等级；(12)对于需要支付营养费、康复费的伤者，与主治医师及时沟通，了解是否需要、支付标准和支付时间，并及时告知被保险人；(13)涉及整容费用的，与院方及时沟通，了解整容项目、费用，并及时告知被保险人；(14)对伤者要求转院治疗的，向院方了解是否需要转院、是否按照社保规定程序办理转院、转院收治医院，了解陪护人员情况；(15)对评定伤残等级的伤者，了解其存在“长尾巴”赔款的可能性，对存在可能的，与被保险人协商一次性赔付事宜；四、对单证资料的调查核实审核的重点1、审核医疗发票及医院证明是否真实有效；2、审核是否存在不属本次事故所致疾病的治疗情况；3、审核医疗费用是否合理，

41、床位费是否超标，是否包含其它间接费用；4、审核伤者和护理人员的收入证明是否真实；5、审核误工费及护理费的赔偿时间、标准是否合理；6、审核续医费或二次手术费是否与医疗证明相符、标准是否合理；7、审核伤残评定与伤情及治疗情况是否吻合，是否合理；8、审核赡养、抚养关系是否真实，被抚养人人数、分担比例、赔偿标准、户籍情况、劳动能力状况是否真实；对被抚养人调查难度较大的，可合并重案或法务岗介入调查；9、是否需要营养费、标准是否合理；10、是否需要康复费及标准是否合理；11、整容费的确定、就治医院及标准；12、审核所有赔偿标准是否按照当地政府公布的相关费用标准执行；13、审查住宿费、交通费票据的真实性、有

42、效性，与治疗及事故处理过程是否吻合；14、审查转院手续是否符合社保规定程序，是否事先通知交警部门和保险公司，审查转院陪护人员的人数、转院地点与交通费单据是否吻合，审查转院期间住宿费的真实性和合理性；五、调查取证的手段1、实地勘察：根据事故的具体情况，划定勘察范围，确定勘察顺序，拍摄全景及具体部位照片。通过对现场残留物、现场痕迹和现场地理位置的观察，分析事故发生的可能性和损失的真实性。2、访问笔录：赶赴现场走访现场目击者，寻访知情者，询问被保险人、驾驶员、伤者、伤亡者亲属等，做好寻访笔录，并由被询问人签字确认。3、获取证据：通过对交通管理部门的走访，取得交警部门对事故现场的记录材料复印件和现场照

43、片；通过对公安部门和当地政府部门的走访，取得关于伤亡者家庭、收入、供养等情况的证据；通过对伤亡者及亲属、陪护人员等单位的走访，取得误工情况及标准的证据。4、提取残留物：提取现场遗留的衣物、毛发、血迹、物质碎片等与事故车上的残留痕迹、伤亡者进行检验，核对伤亡人员的真实性。5、视听资料的运用，包括录音、录像资料以及其他科技设备取得的信息资料，有利于收集、保存和使用，对于存在欺诈可能的案件，可以将其作用扩展至法学过程，作为交涉、拒赔证据。但对相关当事人运用视听技术取证时应遵循法律规定，避免证据失效。第四章人伤案件中相关费用的核定对于交通事故中涉及人身损害的案件，依照中华人民共和国道路交通安全法（以下

44、简称交通安全法）和最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释法释（2003）20号（以下简称法释）规定的赔偿范围、项目、标准以及保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。对被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。人伤案件中重点审核的是法释第十七条规定和保险合同规定的十四个项目。这十四个项目可以分为三大类：第一类为受害人受到一般伤害的损害赔偿范围，有医疗费、误工费、护理费、就医期间的交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、适当的整容费；第二类为受害人因伤残的损害赔偿范围，除根据抢救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外，增加有残疾赔偿金、残疾

45、辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、护理费、后续治疗费；第三类为受害人死亡的损害赔偿范围，除根据抢救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外，增加丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、交通费、住宿费、误工损失。一、医疗费的审核医疗费是指自然人的身体受到侵害后所接受的医学上的检查、治疗和康复所必需的费用。医疗费用应根据法释第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔

46、偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”结合保险合同中约定的责任免除“不属于医保规定范围内的费用”进行审核。上述医保是指国家的制定的城镇职工基本医疗保险制度和各省、市、自治区、计划单列市的省市城镇职工基本医疗保险制度的相关规定。在审核中涉及的主要是国家劳动和社会保障部下发的国家基本医疗保险和工伤保险药品目录、国家基本医疗保险诊疗项目范围和关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见三个目录，以及各省、市、自治区、计划单列市的制定的药品目录、诊疗项目范围和服务设施范围和支付标准。（一）医疗费计算的截止时

47、间医疗费计算的截止时间直接关系到受害人的合法权益，也直接涉及医疗费用审核截止的时间。在法释第十九条第二款规定了医疗费计算的截止时间，即：医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。但是，在实践中还可能出现以下二种情形：第一，受害人在一审法庭辩论终结后伤情没有治愈，肯定要进一步治疗，如果以一审法庭辩论终结作为计算医疗费用的截止日期，是否意味着在一审法庭辩论终结后支出的医疗费用无法得到赔偿？第二，受害人在一审法庭辩论终结后伤情虽然稳定或者基本痊愈，但是仍然需要进行后续治疗或者进行器官功能恢复训练，这些医疗费用是否就无法获得赔偿呢？对于上述二种情形法释第十九条第二款第二、三句也作出了

48、明确的规定：“器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”。在医疗费计算截止时间上，必须遵守法释的规定，将时间分为一审辩论终结之前及之后二个时间段，同时结合医疗终结时间做好医疗费用的审核工作。（二）就诊医院法释中对就诊医院和转院没有限制性的条文，故保险公司应提前介入跟踪记录，提醒双方当事人应在医保的定点医院或县级以上能提供电脑发票的医院就医；若伤情紧急需就地救治，应在当地乡镇卫生院行简单的清创、止血、伤口包扎、骨折外固定或病情稍稳定后转县级以上医院（一般皮外

49、伤除外），避免赔偿义务人对就诊医院的必要性和合理性产生争议；若病情特殊需转院治疗的，需提供就诊医院的转院证明或保险人的同意。（三）医疗费具体项目的审核1、狂开负我国各地医院均实行门诊挂号制度，挂号费包括医院门诊挂号、专家门诊挂号。从保险合同的角度讲，挂号费属医保政策规定中的自费项目，故保险人原则上不予承担此项费用。同时，对病历工本费、磁卡工本费等费用也不予承担。2、门诊观察治疗费目前我国县级以上的医疗机构大部分都有设立了门急诊观察治疗室，一般用于以下几种情况，由此产生的费用只要符合医保规定均可列入保险赔偿：(1)根据病情需要住院治疗，但暂时没有床位，而又需要不间断的治疗的伤者，经门诊医师的同意

50、住进门急诊观察治疗室。(2)伤者的生命受到严重侵害后危在旦夕，需要随时观察抢救，以及经过抢救暂时不宜移动的伤者，只能暂时在门急诊抢救室进行各种抢救，待渡过危险期，可以移动后再搬入病房。(3)伤者的伤情一般，属于住院也可，不住院也行，加之病房病床紧张，在门诊观察室进行治疗，只要伤者的目的是治疗损伤，没有其他的不良目的，原则上也可列入赔偿。(4)对一些伤者的损伤情况的检查结果需要较长时间才能出来，而伤者远道而来，往返极不方便，经门诊医师同意往进门急诊观察病床上，对此类的门急诊观察床位费可以列入赔偿。(5)相关费用：经过允许的观察期间的护理费、误工费等视伤情需要可以酌情给予考虑。经查证并有证据证明以

51、下几种情况的门诊观察室治疗费不能列入赔偿：(1)伤者伤情较轻，医院外科门诊医师只作了一般的门诊处理，没有同意住进观察室，床位费原则上不予赔偿，应予剔除。(2)对某些县级以下医疗部门，由于管理比较混乱，应重点引起重视，对那些交了观察费就能入住观察室、一些小伤大养、无伤住院的情况，经核实，其在此期间的费用不应予以赔偿。(3)伤者的损伤极轻，由于种种心理作用或其它非正常目的，托关系找门诊医师同意住进门诊观察室，并在此期间进行各项不必要的检查、乱开药，故意扩大治疗费用，其不合理、不必要的门诊观察治疗费予以剔除。3、医药费在伤者的医疗过程中医药费占了一个很大的比重，一般在三级医院其医药费占整个医疗费用的

52、50%左右，而在低级别的医院中占比更高，因此，医药费的审核在医疗核损中占了一个相当大的比重。由于法释将医疗的合理性、必要性有异议的举证责任归于赔偿义务人，即使保险合同约定的在医保范围内进行赔偿，在医保范围内的医疗费用也存在使用的合理性、必要性问题。医药费包括中药、中成药、西药，限于当地医保药品目录范围。若伤情必需，且医保目录中无替代的，可酌情使用。在审核中主要依据国家劳动和社会保障部关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知劳社部发(2004)23号所附药品目录和经国家劳动和社会保障部审核过的各省、市、自治区、计划单列市部分调整的乙类药品目录进行审核，对药品目录外的药品予以剔除，目录内的

53、药品，结合伤情进行必要性和合理性分析。在审核时原则上重点把握以下几点：(1)对不属于劳动和社会保障部核准的药品目录的药品予以剔除。(2)乙类药品自负比例部分予以剔除。(3)药品目录中标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据。如有可能应复印或摘录病程记录和医嘱单，否则，应予以剔除。(4)药品目录中标注为“限二线用药”的药品，应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的依据。否则，应予以剔除。(5)经省级药品食品监管部门批准的治疗性医院制剂，应在各医保统筹地区制定的医院制剂目录，并按相应规定核定。否则，应予以剔除。(6)紧急抢救期间用药，必须符合各医保统筹地

54、区的管理办法中的相关规定，对不符合规定的、超出范围的和自负部分应予以剔除。(7)被列入药品目录中“中药饮片部分”系单味或复方均不予支付费用和单味使用不予支付费用的中药饮片及药材，对其中列入的均应予以剔除。(8)对虽在药品目录之内，但药品收费超过各地物价部门核定的收费标准的部分，应予以剔除。(9)各类用药应符合医学用药规范，应根据伤情和药品剂量规定核实所用药品的剂量，对超过合理剂量的，没有医院合理解释的用药，应予以剔除。(10)各类用药应与交通事故创伤有关，对无关的用药应予以剔除。(11)对伤者原发疾病的治疗用药，应予以剔除。(12)对交通事故创伤导致原疾病加重，不经治疗难以治愈或有生命危险的，

55、应结合伤病情，合理承担一部分原发疾病的医药费用。(13)对抢救用血必须符合各地医保的相关规定，符合用血指征，但用血互助金不应予以承担。(14)对需要请专家会诊或外请专家手术的，可以根据实际情况酌情考虑，但其费用必须低于转院的预测费用。4、检查费确定检查项目的必要和合理，一定要根据实际情况具体问题具体分析。在检查费的核定中最重要的是看这种检查对伤者的损害有无必要使用，同时，结合劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知(劳社部发199922号)和各省、市、自治区、计划单列市的基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及基本医疗保险不予支付费

56、用的诊疗项目范围进行详细核定：(1)检查设备的功能与伤者伤情毫无关系的，此项检查费应予剔除。(2)对伤者恶意进行了多项的全方位的检查，检查的项目大部分与损伤无关，对不合理的、与损伤无关的检查费用应予以剔除。(3)对医保规定不予支付费用大型医疗设备的检查、检验，一律予以剔除如：A、应用正电子发射断层扫描装置（PET）。B、电子束CT。C、临床基因扩增（PCR）检验。（4）对医保规定的部分支付费用的医疗设备的检查，对规定的自负部分，应予以剔除。如以下设备：A、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）。B、核磁共振成像装置（MRI）。C、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）。D、单光电子发射计算机断层显像（ECT