等级医院评审急诊科培训手册(医师版)

1、等级医院评审急诊科培训手册（医师版）第一篇、应知应会第一章 等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、 医疗质量、 服务能力和管理水平等进行综合评 价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达 到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。第二章 员工如何应对检查一、如何应对检

2、查者得提问：1. 保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2. 只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提 供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3. 在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道” ， 应该说“我去查一下再回复您” 。 4. 必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站 等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5. 回答 问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6. 在回答检查者的问题时，避免使用含

3、 糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准” 。 7. 在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一， 或强调你个人的不同意见或作业方式。 8. 要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他 们的意见或建议用在改进上。 9. 科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问 题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。二、模拟案例的检查应对：1. 要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。 2. 各相关部门必需进 行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是 在规定的

4、时间内进行规范化的诊疗和操作。 3. 在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵 循诊疗规范和院感的相关规定。 4. 被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施 及相关的检查结果有全面的深入的了解。 5. 被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家 说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常” ，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如 检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。 6. 时刻要注意病人的安全，要尊重病人 的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。 7. 案例中还会涉及到与病人家属的纠纷， 员工需要学会如何处理

5、。 9. 案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。 10. 口头医嘱要复述，操作完成要报告。三、如何应对评审专家的文件审查：1. 科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2. 全科室人员均要掌握备查文件夹中的内 容。 3. 检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。 4. 在文件审 查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其 他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔 记本上，同时示谢意。四、迎检准备中对全院职工的要求1. 牢记本

6、人岗位职责。 2. 牢记本人岗位相关制度。 3. 熟知本岗位质量标准和改进的方法。 4. 知 晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 5. 参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95% 7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 8. 做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9. 全员正确掌握第三章 全院员工要重点记忆的内容一、医院文化与医院管理（一）医院文化1. 医院目标：争创一流 服务人民1. 医院宗旨：敬畏生命，全心全意为就医者服务。2. 医院精神：爱院 求实 创新 奉献3. 医院院训：厚德重责 至

7、善至精4. 医院愿景：努力打造患者信赖，社会满意、同行尊重、员工幸福的川东名院。5. 任务：承担公立医院的社会责任与使命；致力于成为川东北区域优秀医院。主要任务为本县 乃至周边地区的患者和服务对象解除痛苦，带来健康。（二）医院管理1. 病历中需知情告知的内容（1）自费项目； （2）选择或放弃抢救措施，自动出院。（ 3）有创诊疗、手术操作前。（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（ 5）放疗、化疗。 （ 6）大剂量激素（甲基强的松龙500mg/天）或疗程5天。 （7）入院72小时内。 （8）术中变更手术方式，术中谈话。（9）200 元以上材料使用的知情告知。（ 10）病重、病危

8、通知。（ 11）重危病人诊疗转运前。（ 12）输血、手术备血前。（13）医院规定的其他知情同意。说明： 原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。4. 病程记录中需关注的环节（1）修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依。（2）入院 48 小时内有上级医师查房记录。 （3）日常病程记录要包括： 针对性的观察采取的措施； 检查记录处理措施与效果； 重要医嘱更改理由； 重要事项告知。 （ 4）抢救记录包括： 记录时间； 抢救时间； 病情变化； 抢救措施； 抢 救人员与职称； 内容与医嘱一致。（5）有创操作记录包括： 操作名称；

9、 操作时间； 操作步骤； 操作结果； 有无不良反应； 术后注意事项； 操作医师签名。 （ 6）出院前最后一次病程录 有上级医师同意出院内容。（三）远期规划、今年目标 十二五规划：建成三级医院，修建急救住院医技综合大楼，创建省级重点学科12 个。2013 年计划：三级医院创建，基础设施建设，公立医院改革试点（控费）-/< 口 丄二、患者安全目标（一）严格执行查对制度1. 我院住院患者的唯一标识是 住院号 ，使用住院号可以获得准确的患者信息。2. 在执行下列操作时，住院病人需同时使用 姓名、床号 两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。（ 1）有创诊疗和操作前； （ 2）标本采集

10、、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；（ 3）在转接患者时。3. 在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写 转科病人交接记录单 。4. 在实施操作、用药、输血等诊疗活动 时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障 碍患者使用腕带作为辨识工具。（二）严格执行医嘱 （医生）1. 新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人 一般要求在 30 分钟内开出。2. 下达医嘱的时间要精确到分， 特殊情况需要对医嘱进行补充说明的， 医生要在“医嘱说明栏” 中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。3. 医生开出医嘱后要自查一遍，确认

11、无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。 口头医嘱处理流程：1. 使用范围：只有在抢救、 手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱， 在某些特殊紧急情况下， 当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时， 可以使用电话医嘱， 其他情况下不准使用口头医嘱。2. 流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6 小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安 瓿，事后补记医嘱内容。（四）严格执行手卫生规定 详见院感篇（五）规范特殊药物管

12、理2. 病区内麻醉药品实行“五专” ： 专柜、专锁、专册、专方、专人 。3. 普通病区高浓度电解质为专区域储存， 其他药物分开， 存放处以 “高浓度电解质” 专用标识提醒。4. 对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。6. 发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。7. 发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。（六）临床“危急值”管理 详见第四篇（制度篇）（七）患者意外事件防范管理 （我科主要由护士负责）1. 新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据住院病人跌倒/ 坠床危险因子评估表对患者进行记评估，并记录在护理记录单上，总分 4分为高危

13、病人。2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒 /坠床的宣教， 并签署预防病员跌倒 / 坠床告知书，床头挂“防跌”标识。 3. 落实跌倒 /坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、 地面防滑标识等。 4. 跌倒/坠床处理规范： （1）立即妥善安置跌倒 /坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、 神经系统的相应症状与体征。（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。（ 4）填写护理缺陷事故报告表。（八）患者压疮防范管理 （我科主要由护士负责）（九）医疗安全（不良）事件报告管理1. 医务线：（1）途径：填

14、写医疗安全不良事件报告表上报医务科和相关职能部门；（2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件；（ 3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；（ 4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报 告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。（十）鼓励患者参与医疗安全 1. 医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。2. 针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。3. 主动邀请患者参与医疗安全管理， 尤其

15、是患者在接受手术 （或有创操作）前和药物治疗时。 4. 教育患者在就诊时应提供真实病情和真 实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。5. 向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。 6. 医院网站开设公众留言 、院长信箱等栏目，患者和家属可以在网上咨询、投诉。三、重要应急处理（一）消防安全与火灾应急处理1. 消防安全：（ 1）医院内严禁吸烟。 （ 2）物品放置规范，严禁堵塞疏通通道。（3）每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位置及使用方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。2. 消防原则： 重预防、早发现、早报警、 早扑救；及时疏散人员， 保全生命，抢救财物； 各

16、方合作， 迅速扑灭火灾。3. 现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）：（1）救援（Rescue）：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。（2）报警（Alarm ）：禾U用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（电话xx）报警； 报警时讲清楼层 / 部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。（ 3）限制（ Confine ）：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。（4）灭火或疏散（Extinguish or evacuate）: 火势不大，用灭火器灭火。火势过猛，尽快撤离。做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离。对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式

17、转移。 疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生。严禁使用电梯。（二）停电应急处理 1. 及时向配电间和维修组报告停电故障。配电间电话？ 维修组电话？值班电话？总 务科电话？ 2. 启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒） 。 3. 医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及 家属留在原位， 防止混乱而导致其他突发事件的发生。 4. 评估危重患者并提供应急措施。 如使用呼吸机的改用便携式 呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等。做好相应记录，及时汇报主管领 导或行政总值班。 5. 总务科尽快组织抢修。 6. 设备科指导医护人员在紧急情况下确保医疗

18、器械的正常使用。 7. 根据 停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。（三）氧气故障应急处理 1. 立即启用备用氧气钢瓶， 保证患者供氧， 向患者或家属做好解释及安抚工作。2. 大面积故障通知制氧中心：（电话xx） （24小时）；单个设备带氧气（吸引）插口维修： （电话）3. 总务科提供足量备用氧气并及时排除故障。 4. 密切观察用氧患者病情并做好记录。（四）停水应急处理 1.通知总务科维修组，电话xx、xx和值班电话xx或XX。2.优先保障医疗工作用水。 3. 总务科尽快组织维修。 4. 医务人员加强病情观察，做好危重患者病情记录，及时汇报主管领导或行政总 值班。 5. 当发生重大突

19、发事件或遭受自然灾害导致全院范围停水时：（ 1）医务人员根据停水情况，必要时取消接台手术和择期手术，根据病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释工作。（ 2）总务科与上级主管单位联系，争取政府援助（洒水车、 119等）。（3）总务科与饮用水供应商联系，提供人员饮用水。（五）信息系统故障应急处理1. 立即向信息科反映，固定电话：3. 各部门应急处理（详见应急处理）（1）停机 30 分钟以上，门诊诊间、急诊诊间、门诊药房、急诊药房、住院登记转入手工操作，门 诊挂号、门诊收费、急诊收费、医技检查科室使用应急服务。（2）停机 6 小时以上，各住院护士站、住院药房、手术室、医技检查科室转入手工操

20、作。（ 3）停机 24 小时以上，全院转入手工操作。（4）保卫科负责协调门急诊就诊病人解释工作，后勤负责协调故障期间的病人转运及文书转送工作。（六）大规模伤员应急处理流程图 （详见绿色通道篇）四、各部门重点内容 危重病人转运程序 病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和工 人一起转运病人，以确保转运安全。 主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风 险，家属知情同意并签字。出院病人回访1 随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。2 随访的内容：了解病人目前情况、服药情况、康复情况、生活情

21、况，及时给予健康指导。同 时搜集患者对医疗技术、服务态度、治疗效果、医德医风方面的评价意见和改进建议。3. 责任护士负责填写患者患者出院信息登记及回访情况等内容。随访的间隔时间： 重病人出院 5 日内，一般病人出院 10日内由责任医生和责任护士电话回访。 病历书写 （1）不能缺、 漏、错项（页）【知情同意书、 讨论、 时间、诊断】，不能完全拷贝， 修（补） 正规范。 （ 2）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。 （3）按时完成：入院记录 24h，首次病程录8h,主治查房48h，抢救记录即时或 6h内补 记，普通会诊 48 h ，急会诊 1

22、0 分钟，出院（死亡）记录 24 小时内完成，死亡讨论一周内。 （4）签字问 题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签） ；讨论谁主持谁审核签字；非执业医师书写的均要执业医师审核 签字（否则无效） 。 （ 5） 等级评审强调要求：对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科 前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。（ 6） 容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告 知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事 行为能力时， 应当由其法定代理人签字并要

23、注明与患者的关系； 出院前应有上级医师同意出院的病程记录； 手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。（ 7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。6. 核心制度内容问答（ 1）首诊负责制的核心含义是什么？答： 首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科 和住院等一系列相关事宜。我院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请 相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。（2）三级查房制度如何执行？（各级

24、医师的查房频率）答：主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程 记录，并在3天内亲笔签名认可。主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时 实施、及时检查。住院医师： 24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。（3）危重病人交接班内容？答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚 上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。（4）临床用血2000mL注意事项？答：临床一次备血量超过 2000ml或24h用

25、血超过2000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写输血会 诊单，经上级医师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报医务科审批。医疗质量投诉医疗质量投诉地点和联系方式？答：行政楼7楼医患关系办；电话：（三）院感知识 详见院感篇（五）医保办重要事项3.医保相关规定：（3）急诊就诊管理：护士预检时、医生诊治时询问患者的病情是否属于医保支付范围，因违法犯罪、故意自伤、 自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故等，不列入医保支付，均告知其医疗费用需自费，并 通知收费处。 急诊医生根据患者病情，合理检查，合理治疗，合理用药。详细记载医保病历本。 配药量急诊不超过 3天量。自费用

26、药诊疗请先告知患者，为何自费，病历详细记载，并签字。（六）门诊办公室重要事项门急诊病历书写规范注意病历封面内容完整；病历记录基本内容：病史、体格检查、诊断及处理意见等；书写应客观、真实、准确、及时、完整；复诊病人重点记录上次就诊后返回 的重要报告单结果、病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状；以下情况需要签知情同意： 输血、放化疗、大剂量激素治疗、使用超过200元的医用材料、进行有创操作等。（八）医疗设备故障时的处理方法：（一）模拟三级查房:（二）模拟案例：1给定情况，考核：（1 ）即时迎接；（2）即时查生命体征、判断病情；（3）通知医师（医生到达时间）；（4）开通绿色通道；（5）病人处置

27、（吸氧、监护、输液等）；（6）病史采集规范、体格检查准确； （7）急诊病历书写；（8）检查前病情交待、知情谈话；（9）中途护送；（10）叫上级医师、会诊；（11）有创治疗知情谈话；（12）有创治疗操作规范；（13）重新评估病情；（14）再次与家属沟通；（15）修正诊断；（16）麻醉科会诊；（17）开通绿色通道；（18）术前谈话；（19）术前准备；（20）护送至手术室；（21）手术室交接班。2整体评价：（1）整体诊治过程记录规范；（2）根据病情，增加特殊检查要点；（3）医疗废弃物处理；（4）消毒隔离措施执行；（5）病人隐私保护；（6）应急措施到位（停电、停气、网络瘫痪、Lis系统故障等）。第二篇

28、、急诊科建设与管理指南（试行） （节选）第三条 急诊科实行 24 小时开放，承担来院急诊患者的紧急诊疗服务。第七条 急诊科应当设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室 和观察室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。第八条 急诊科应当有醒目的路标和标识，有抢救患者优先的措施。第十一条 抢救室应当临近急诊分诊处， 抢救床每床净使用面积不少于 12 平方米。 抢救室内应当 备有急救药品、器械及心肺复苏、监护等抢救设备，并应当具有必要时施行紧急外科处置的功能。第十六条 第十八条 固定的急诊医师， 不少于在岗医师的 75%；固定护士不少于在岗护士的 75%。 除

29、规培医师外， 急诊医师应当具有 3年以上临床工作经验， 急诊护士应当具有 3 年以上临床护理工作 经验，医生护士定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过 2 年。第二十三条 实行首诊负责制，危重急诊患者按 “先救治，后交费”的原则救治。第二十四条 急诊应当制定并严格执行分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊。第二十五条 急诊科要设立针对不同病情急诊病人的停留区域。第二十六条 急诊科内常备的抢救药品应当定期检查和更换，保证药品在使用有效期内。麻醉药 品和精神药品等特殊药品，应按照国家有关规定管理。第二十七条 急诊科应当对抢救设备进行定期检查和维护，保证设备完好率达到100%

30、。第二十八条 急诊科医护人员应当按病历书写有关规定书写医疗文书，确保每一位急诊患者都有 急诊病历，要记录诊疗的全过程和患者去向。第二十九条 加强医院感染管理， 严格执行标准预防及手卫生规范， 并对特殊感染病人进行隔离。第三十一条 急诊科指定专 （ 兼 ） 职人员负责本科医疗质量和安全管理。第三十二条 医院及医务管理部门应当指定专（兼）职人员负责急诊科管理。第三十三条 医院应当制定主要常见急危重症的抢救流程和处置预案。第三十五条 医院应当建立急诊病人优先住院的制度与机制。急诊科仪器设备及药品配置基本标准一、仪器设备 心电图机、 心脏起搏 /除颤仪、 心脏复苏机、 简易呼吸器、 呼吸机、 心电监护

31、仪、 负压吸引器、给氧设备、洗胃机。三级综合医院还应配备便携式超声仪和床旁X 线机。有需求的医院还可以配备血液净化设备和快速床旁检验设备。二、急救器械 一般急救搬动、转运器械，各种基本手术器械。三、抢救室急救药品 心脏复苏药物；呼吸兴奋药；血管活性药、利尿及脱水药；抗心律失常 药；镇静药；止痛、解热药；止血药；常见中毒的解毒药、平喘药、纠正水电解质酸碱失衡类药、各 种静脉补液液体、局部麻醉药、激素类药物等。急诊医师、护士技术和技能要求一、急诊医师应掌握的技术和技能（一）独立处理各种急症（如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化道大出血、黄 疸、血尿、抽搐、晕厥、头痛等）的初步诊断和处理

32、原则；（二）掌握下列心电图诊断：室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓等；（三）掌握创伤的初步诊断、处理原则和基本技能；（四）掌握急性中毒的诊断和救治原则；（五）掌握暂时未明确诊断急危重症的抢救治疗技能；（六）能掌握心肺脑复苏术，气道开放技术，电除颤，溶栓术，动、静脉穿刺置管术，心、胸、 腹腔穿刺术，腰椎穿刺术，胸腔闭式引流术，三腔管放置术等；（七）熟练使用呼吸机，多种生理监护仪，快速床旁检验（POCT技术、血糖、血气分析。第三篇：岗位职责一、急诊科医师岗位职责（一）在科主任领导下和上级医师指导下，开展一定范围的医疗、教学、科研、预防等工作。（二）参加急诊接诊、检诊、诊断、急救处

33、置和出诊工作 ; 实行首诊医师负责制。认真书写急诊病历 和填写各种检查、治疗单 , 及时做好各种登记和统计工作。（三）遇有疑难、重症病例 ,应及时报告上级医师或召请科间会诊 , 共同完成检查、救治工作。（四）负责分管留观病房伤病员,按时查房，书写留观病历和病程记录, 严密观察病情变化 , 及时进行诊治及抢救工作。（五）开展一般常见病、多发病诊疗，对病人进行体格检查和相应辅助检查，并提出诊断和制定治疗 方案，负责病人的治疗，认真、及时完成有关医疗文件书写。认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲 自操作或指导护士进行相应的检查和治疗，严防差错事故。（六）在重大抢救或抢救中遇到困难时 , 应及时向上

34、级医师和医务部报告 , 发现传染病时 , 应按规定立 即向有关部门报告 , 并采取相应措施 , 进行消毒、隔离。（七）进行急、重、危病人的现场抢救，并及时向上级领导汇报。确定病人的转诊，应按要求书写病 历摘要，记录处理情况，并予以转诊（八）需急诊手术的伤病员 , 负责术前准备并护送到手术室。（九）参加临床教学 , 指导进修 ,实习医师的工作 , 修改和审签其书写的医疗文书。（十）学习、运用国内外先进诊疗、抢救技术 , 开展新业务 , 新技术及科研工作 , 不断总结经验 ,撰写学 术论文。（十一）参加急诊科值班。二、主治医师岗位职责1 、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学

35、、科研、预防工作。2 、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3 、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4 、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5 、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（ 转 ）院病历。6 、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好 病房管理。7 、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累， 及时总结经验。8 、担任临床教学，指导进修、实习医师工

36、作三、主任（副主任）医师岗位职责1. 在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作；2、参加、指导急、危、重和疑难病人的抢救处置工作，担负院内外特殊病例和疑难病例的会诊任务；3 、指导本科主治医师、住院医师做好各项医疗工作，参加、指导疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉方案提出 意见并作出决定，必要时亲自参加麻醉操作。4 、指导科室的业务学习和“三基”培训。学习运用国内外先进经验，吸取最新科研成果，引进最新技术，根据本 科情况与条件应用于临床，指导临床实践，提高医疗质量；5 、担任教学及进修、实习人员的培训；6 、积极开展科学研究；7 、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度、

37、诊疗常规和医疗操作规程。第四篇 医院制度 （节选）一、首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、 转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断 明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师 或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好 交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病， 应报告科主任及医院主管部门

38、及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安 排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医 疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、会诊制度1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等2、 急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10 分钟内到位。 会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、

39、危重病例、手术病例、 出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和 召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见， 提高科室人员的业务水平。三、危重患者抢救制度1、详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情，及时抢救。2、救治工作，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间由值班医师负责， 重大抢救事件应由科主任、医教科或院领导参加组织。3、主管医师应根据患者病情适时与家属进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速

40、、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到 边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以说明。（五）、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。四、查对制度 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行 "三查七对 " ：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用 法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要

41、检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变 质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5 、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度- 六、查对制度）确保输血安全。五、医生交接班制度1、有一、二、三线值班人员。2、病区均实行 24 小时值班制。值班医师应按时接班，听取值班情况的介绍，接受交办的工作。3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。4、 值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，作好急、 危、重患者病情观察及医疗措施记录。5、一、二线值班医师夜间必须在值班

42、室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。 如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系 方式，接到请求电话时应立即前往。6、值班医师不能“一岗双责”，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。7、每日晨会， 值班医师将重点患者情况向病区医护人员报告， 并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。六、病历管理制度（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。1、 一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成2 、二级质控部门医务科质 控办；

43、3 、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门 负责人组成。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。2、平诊患者入院后，主管医师应在 8 小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5 分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在 2 小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医 务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。3、 新入院患者， 48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2 次主任医师（或副主任 医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少

44、1 次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2 天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次 病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内 容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请 本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。（四）、出院病历一般应在 3 天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过 1 周，并及时 报病案室登记备案。八、临床用血

45、审核制度1、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度， 严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。3、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。4、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人 采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库（急症例外 ） 。9、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采 血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。10、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。 九、

46、“危急值”报告制度（一）、危急值的定义 “危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师 能及时得到检查信息， 迅速给予有效的干预措施或治疗， 可能挽救患者生命； 否则就有可能出现严重后果， 危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检验检查结果数值称为“危急值” 。（二）、各类人员的职责 临床科室对于危急值处理流程（ 1）护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电 话的时间（精确到分钟） 、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需 将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；（2）接电话

47、的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生） 和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治 疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；（ 4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。十、医疗安全（不良）事件报告制度 （2013 年修订）一、医疗安全（不良）事件的定义医疗安全（不良） 事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人痛苦和负担， 并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作正常运

48、行和医务人员人身 安全的因素和事件。 分为两类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故 障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。二、主动报告医疗安全（不良）事件的意义（一）通过报告医疗安全（不良）事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠 纷，保障病人安全。 （二） 医疗安全（不良）事件的全面报告， 有利于发现医院安全系统存在的不足， 提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。（三）医疗安全 （不良）事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。三、医疗安全

49、（不良）事件报告的分类 强制报告和自愿报告两类。四、医疗安全（不良）事件报告的范围医疗安全 （不良） 事件内容涵盖医疗、 护理、医技、行政后勤四大部门， 主要包括以下范围： （1） 病人在住院期间发生跌倒、 用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院 费用增加等医疗事件；（ 3）严重药物不良反应或输血不良反应；（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；（6）严重院内感染；（ 7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事

50、件。五、医疗安全（不良）事件报告的基本原则 坚持非惩罚性、主动报告的原则。六、医疗安全（不良）事件主动报告的时限 应早发现早报告，一般医疗安全（不良）事件报告 时间为 24-48 小时以内； 严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门， 事后 在 24-48 小时内补填不良事件报告表，上报相关部门。十一、邯钢医院“三重一大”事项决策制度（一）重大事项决策： 1. 医院发展规划； 2. 医院改革、发展的重大问题及医疗、教学、科研、行政、基建、 后勤管理等重大事项； 3.科室岗位设置和人员编制的确定及调整； 4. 重要规章制度的制定、修改及废止； 5.年度财务 预算、年度进人计划

51、、年度医疗设备及物质采购计划； 6.涉及职工切身利益及福利的重大事项和有关办法； 7. 重大问 题及突发性事件的处理决策； 8. 其他应当提交讨论的重要问题。（二）重要干部任免： 1. 全院中层以上干部的任免； 2. 重要岗位人事调整； 3. 专业技术职务的聘任； 4. 高级 专业人才的引进和内聘各专业技术职务人员； 5. 确定中层后备干部人选、学科带头人与后备学科带头人人选。（三）重要项目安排： 1.医院国有资产处理； 2.大型仪器设备购置； 3. 医院基本建设、装修改造； 4.新技术、 新项目引进； 5. 其他重要项目安排。（四）大额资金使用： 1.大宗物品采购和基本建设工程项目资金； 2

52、.所有单项超过 5万元以上的支出； 3. 医 疗纠纷的赔偿。十二、邯钢医院应急管理工作制度医院突发事件定义 指突然发生， 造成或可能造成社会及医院公众健康、 环境安全及正常医疗 秩序严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒、医院感染爆发流 行、核素泄漏、重大医疗事故、水、电、医疗设施等的质量事故、水灾、火灾、台风、地震、战争、 动乱、恐怖事件及其他严重影响公众健康、环境安全及正常医疗秩序的事件。医院突发事件应急处置流程院内、外突发事件急救信息 白天：院办、医务科、院领导 夜间：急诊科、总值班 十三、尊重和维护患者权益制度与服务规范一、患者享有人格尊重权与平等医疗权。

53、二、维护和尊重患者知情权和决定权的与服务规范三、维护患者隐私权、尊重民族习惯和宗教信仰的制度与服务规范四、维护和尊重患者的申诉权的制度与服务规范病人的权利 ：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权（且 其诊疗不能因为申诉而受到影响） 、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。病人的权利 有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。有权询问并得知关于病情诊断、 检查检验结果、 治疗方针及预后。在诊疗过程中透露病人资料， 医生都会予以

54、保密， 未经病人同意，不会向无关人员透露。有权决定是否在病危时实施抢救。有表达减轻疼痛的权利。有权要求医 护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己 病历。有权知道相关医疗服务的收费情况。若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。第五篇 绿色通道邯钢医院急救绿色通道规程一、急诊急救管理范畴需要进入急救绿色通道的病人是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（6小时）危及病人生命。这些疾病包括但不限于：（一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸、眼 外伤、气道异物、急性中毒、电击伤等及

55、其他可能危及生命的创伤。（二）急性心肌梗塞、急性心力衰竭、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续 状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等。（三）宫外孕大出血、产科大出血。二、急诊急救工作要求* 医生、护士要训练有素，技术熟练。能开展抗休克、复苏、除颤、机械通气治疗、洗胃术、气 管插管术、深静脉置管术、胸腔穿刺、闭式引流术、腹腔穿刺术等。* 口头医嘱要准确、 清楚， 尤其是药名、 剂量、 给药途径与时间等， 护士要复述一遍， 避免有误， 并及时记录于病历上，并补开处方。* 严格管理急救药品和物品：急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便

56、 统计与查对，避免医疗差错。一切急救用品实行“四固定”制度 （ 定数量、定地点、定人管理、定期 检查维修 ） ，仪器要保证性能良好。急诊科抢救物品一律不外借，值班护士要做好交接及记录。三、急诊抢救绿色通道（一）院前急救：进行必要的处理，尽快转运回医院，在转运过程中通知急诊科当值医生。生命链5环节：1、迅速识别心脏骤停，并启动急救反应系统。2、早期实施CPR强调胸部按压。3、快速除颤。 4、有效的高级心血管生命支持。 5、全面的心脏骤停复苏后期救治。（二）院内急救1、诊断明确需要专科治疗或急诊手术治疗的，院前急救小组可将患者直接送入临床科室或手术 室。在转运过程中，出诊医生应及时通知相关专科医师

57、做好抢救或手术准备。2、 患者送达各科室后，护士应将病人送入抢救室，并在5 分钟内完成病人合适体位的摆放、吸 氧、开通监护仪进行监护、建立静脉通道、采集标本，建立抢救病历。4、对接回急诊科需相关专科会诊的患者，专科医生在到达急诊科进行会诊时，急诊医生负责和 专科医生就病人的情况进行沟通，专科医生查体，并说明专科处理意见，书写会诊记录。确定转专科 诊治病人，原则上由专科会诊医生会诊后将病人护送到病区，特殊情况不能立即转专科诊治病人，由 急诊科医务人员随后将病人护送到转入科室。急诊科接诊医生应及时将急诊抢救医疗文书书写完整， 交予护送人员，或在规定的时间内完成并送达转入科室。5、急危重病人的病历书写规定：一旦开