ICU诊疗手册最终版

1、ICU诊疗手册循环的管理：动脉压的监测：是外周血管阻力、心排量和有效循环血容量的综合表现。1波形提示：. 脉压差减小：心包填塞；. 舒张压下降，压差增大：主动脉瓣关闭不全；. 血压波形随呼吸改变，正压通气时血压下降：血容量不足。2引起有创测压误差的因素：. 测压装置系统中有空气，是最常见的原因；. 导管内有小栓子或小块组织；. 导管在血管内移位；. 换能器位置变化。3 有创测压管并发症：. 出血；. 感染；. 血栓；. 局部缺血；. 气栓。4控制血压的标准：. 同患者术前血压或略低即可；. 如果患者术前高血压控制不满意，术后早期血压控制在术前的2/3即可；. PAB应60mmHg，为了保证肾脏

2、灌注；. 单纯的收缩期高血压，舒张压<80mmHg，原则上不积极处理；. 术后12小时后，胸腔引流减少，血压控制同术前水平即可。中心静脉压的监测：1. 波形提示： a波抬高：三尖瓣异常（三尖瓣狭窄、右房黏液瘤、完全性心脏传导阻滞）、右室顺应性降低（肺高压、肺动脉瓣狭窄、右心室衰竭）； a波消失：房颤； v波抬高：三尖瓣返流。2引起有创测压误差的因素：换能器的位置。3中心静脉置管术的适应症： 体外循环的病人； 大手术的病人； 应用血管活性药的病人； 长期静脉高营养的病人。肺动脉压的监测： 右房压（CVP）； 肺动脉压； 肺毛细血管嵌入压； 心排血量； SVO2； 血温。SwanGanz导管

3、应用的适应症： 危重患者术后监护； 心肌梗塞、不稳定心绞痛的发生、心力衰竭； 肺栓塞、呼吸功能衰竭； 严重创伤，灼伤，各种类型休克； 感染所致血液动力学状态不稳定。SwanGanz导管应用的并发症： 心内血栓形成； 肺动脉破裂； 肺梗塞； 空气栓塞； 心律失常； 右束支或完全性心脏传导阻滞； 导管打折扭曲； 瓣膜损坏。表1 肺动脉导管所测的血液动力学指标指标来源正常值心排指数CO¸BSA2.54.2L/min.m2 每搏输出量CO¸HR1ml/kg每搏指数（CI¸HR）´10004060ml/beat.m2体循环阻力指数（MA-CVP）¸CO&

4、#180;8¸BSA7001600dyn.s/cm2肺循环阻力指数（PAM-PCWP）¸CO´80¸BSA20130dynes.s/cm2左室做功指数（MAP-PCWP）´SVI´0.01364560g.m/m2右室做功指数(PAM-CVP)´SVI´0.0136510g.m/m2BSA：体表面积，HR：心率，MAP：平均动脉压，PAM：平均肺动脉压，PCWP：肺毛细血管嵌入压，SVI：每搏输出指数，CI：心排指数。混合静脉血的饱和度的检测(SvO2)：1.意义：是有效的血循环存在的反映，说明组织氧的运输和灌注。2

5、.正常值：65%75%，此时不必考虑微循环的灌注量是否充足；3.SvO2降低的常见原因： 低心排； 动脉氧饱和度降低； 哮喘； 肺动脉内分流； 组织耗氧量增加； 贫血。动脉血气测定（ABG）：1意义：了解机体内环境和预测病情变化。2内容：PH、PaCO2、PaO2、BE、Ca、Mg、K、Lac、BS等。各种紧急情况下典型的血流动力学参数变化情况HRMAPCO/CICVP/RAPPAP/PAWP注意左心室衰竭肺水肿（心源性）N,PAWP25mmHg大面积肺栓塞,VPAD-PAWP5mmHgPVR急性室间隔缺损PAWP巨大v波SvO2显著增高急性二间瓣返流PAWP巨大v波SvO2未见显著增高心包填

6、塞CVP,PAD与PAWP平RVEDVI右心室衰竭,V,VPAP,PAWP N/RVEDVI低血容量性休克氧摄取SVR心源性休克氧摄取SVR感染性休克,氧摄取SVR增高，下降，N正常，V=变化，RVEDVI (右室舒张末容积指数)心律失常1、室上性心律失常：1.病因：电解质紊乱；心肌再灌注损伤；停用-受体阻滞剂；心脏容量负荷增加；低心排综合征。2.处理：查找并去除病因，保持血钾在4.04.5mmol/l；首选洋地黄类药物，首剂量西地兰为0.20.4mg，以后每隔6小时静推0.2mg。 无效时换用乙胺碘呋酮150300 mg （1mg/kg）缓慢静推，之后60mg/h×6h改为30mg

7、/h泵入。稳定24小时后，改为口服0.2g Tid。2、室性心律失常1)病因：电解质紊乱（特别是低血钾）；酸碱平衡失调（特别是酸中毒）；低氧血症；二氧化碳储留；低血压；血容量不足；镇静剂应用；再次心肌梗死；血管桥吻合不通或冠状动脉痉挛；病态窦房结综合征； 房室传导阻滞； 心肌缺血； 术中心肌损伤和心肌保护不良； 高血压； 药物引起等。2)室早大于6次/分、多源性室早、RonT现象、室性联律或阵发室速应积极处理：首选胺碘酮150mg缓慢静推，之后510ml/h（300mg/50ml）泵入，每日总量<2.4g。稳定24小时后，加用口服0.2g Tid。无效时加用利多卡因，12 mg/kg静推

8、，510分钟后可重复给药，有效后改为510ml/h（200mg/400mg/50ml）泵入。持续的室性心动过速或室性心动过速伴有血流动力学受抑（高血压、休克、充血性心力衰竭、心肌缺血）应予以立即直流电除颤，并且同时开始药物治疗；室速选用同步电转复：首剂为成人100-150焦耳/秒，小儿2-5焦耳/秒/kg。无脉搏的室性心动过速或心室扑动的治疗同室颤。3)心室纤颤：应立即开始心肺复苏和非同步直流电复律。1)影响除颤成功的物理因素：电击的时限和经胸电阻。2)影响经胸电阻的因素：电极的大小；皮肤电极表面；电击之间的时间间隔；通气时相；电极间的距离；给予除极电极板的压力。3)影响除颤成功的生理因素：

9、低氧血症； 药物； 酸碱状态。4)电复律的能量：单相除颤仪360J；双相除颤仪 150-200J。心动过缓：1病因：窦房结（SA）或房室结（AV）缺血（最常见的是前壁心肌缺血或心肌梗塞）；过度缺氧；术前使用受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。2治疗：药物：654-2 510mg iv；阿托品0.250.5mg iv；总量可达2.0mg/d；异丙肾0.030.1ug/kg.min持续泵入。后期口服舒喘宁2mg Tid、舒弗美0.1 Tid,治疗14天以后无效术后临时起搏器应用14天后考虑安装永久起搏器临时或永久起搏器：适用于持续心动过缓而其他治疗无效者。术后高血压：发生率3060%1病因：疼痛和/或焦虑、

10、低温、高碳酸血症、低心排综合征（反射性地血管收缩）、高动力心肌综合征、其它（内脏扩张（胃、膀胱）、发热、停药（如受体阻滞剂、麻醉药物）2并发症：心肌缺血或心肌梗塞、低心排综合征、脑血管意外、术后出血增加、主动脉夹层动脉瘤。3治疗： 疼痛和焦虑：镇静药：带有气管插管的病人给予异丙酚110ml/h或咪唑安定15mg/h 泵入，或35 ml（/ mg）或安定10 mg间断静推。镇痛药：吗啡带有气管插管的病人给予510 mg间断静推；拔除气管插管者给予510 mg间断ih/ im。由于存在呼吸抑制的副作用，拔除气管插管早期慎用，推荐使用病人自控镇痛装置（PCA）。心理治疗。尽早拔除气管插管。由于低温所

11、致的血管收缩：保温及变温毯加热治疗。给氧：不断检测动脉血气，以达最佳的呼吸状态（最佳动脉PO2和PCO2）心脏血流动力学的决定因素（CI和SVR）CISVR治疗正常升高血管扩张剂，首选尼卡地平（单纯血压高）、合心爽（血压高、心率快）升高正常或升高受体阻滞剂<2.0L/min.m2遵循低心排综合征的治疗原则内脏扩张：下导尿管、胃管。发热：退热药物。肌肉痉挛：若为带管病人，可予肌松药。术后低血压：1 病因：低血容量（包括术后复温过程中引起血管扩张所致的相对低血容量）；心肌缺血或心肌梗塞；心包填塞；心律失常； SVR降低（脓毒血症、输血或药物反应、由于体外循环引起的感染导致血管扩张）；气胸；肺

12、动脉栓塞。2治疗：低血容量：容量血管扩张；心肌缺血或心肌梗塞：详见术后心肌缺血治疗。心包填塞：详见低心排综合征有关前负荷的治疗和心包填塞的治疗。心律失常：详见心律失常的治疗。SVR降低：增加容量、生压药物：苯肾上腺素0.010.1ug/kg.min泵入；难治的低血压给予去甲肾上腺素0.010.1ug/kg.min泵入。脓毒血症：容量复苏、抗感染治疗。气胸：病情不稳定，应紧急用14号穿刺针于琐骨中线第2肋间穿刺；放置胸腔闭式引流。术后低心排综合征：1病因：低血容量；SVR的增加；心肌功能障碍；心包填塞；心律不齐；气道压增加（由于正压通气、PEEP和张力性气胸所致）。2症状与体征： 皮肤冷湿和毛细

13、血管充盈缓慢； 少尿（<0.5ml/kg.h）； 烦躁、焦虑和精神压抑：头部灌注减少导致； 呼吸急促； 混合SvO2下降（<6570%）； 代谢性酸中毒。3治疗：1抗心律失常；2调整容量负荷；3降低后负荷；4增强心肌收缩力；5. 矫正酸碱及电解质失调；6. 机械通气。右心功能衰竭：1 病因：1)下壁心肌梗塞：最常见的原发右侧心功能衰竭原因。2)右心室的后负荷增加：肺动脉高压；肺栓塞；瓣膜手术后肺静脉高压左侧心功能衰竭2诊断：颈静脉怒张；库斯毛尔征（吸气时颈静脉怒张加重）；中心静脉压升高（一般>10mmHg，像心包填塞一样左右房压相似）；ECG表现为II、III、AVF导联变化

14、，提示下壁缺血；UCG提示右室扩张，在下壁心梗区显示心肌运动障碍。3并发症：心动过缓或房室传导阻滞；低CO；三尖瓣返流；室间隔及心室破裂。4治疗： 扩张容量，是右心衰的基本治疗方法；正性肌力药物：首选多巴酚丁胺（同时可以降低后负荷），不用多巴胺（升高肺动脉压）；降低后负荷：硝普钠、硝酸甘油、PGE1；治疗心律失常：详见心律失常的治疗；心室辅助装置。术后心肌缺血：1病因：CABG术后，血管桥再梗； 远端冠状动脉阻塞； 不完全的再血管化； 心肌低灌注（由围手术期的低血压所致）； 心肌耗氧量增加：a.心动过速；b.左右心室后负荷的增加（SVR和/或PVR增加）； 血管痉挛； 术中心肌保护不完善。2表

15、现：1)症状：>85%的病人无症状；典型的症状，如：胸痛、胸闷、大汗、心动过速、憋气、呕吐等，均与心绞痛有关。2)血流动力学：低血压；低心排；充盈压增高：常见的PCWP增高，如果右室心肌梗塞，则CVP增高。3)顽固的室性心律失常：ECG可伴或不伴有心肌缺血改变。3诊断：1)ECG：最重要的诊断依据。ST段改变：偏离基线>2mm；T波改变：急性期T波异常高大，但很快变得平坦或倒置；病理性Q波：持续大于0.04秒，是心肌坏死的指标。2)生化指标：肌酸肌酶：MB同工酶（CKMB），心梗后48小时开始升高，24小时后达高峰；乳酸脱氢酶（LDH）：心肌梗塞后1624小时开始升高，36天达到高

16、峰。3)UCG：证实心肌缺血的部位或室壁瘤的反常运动。4并发症：急性心肌梗塞；低心排（心源性休克是最严重的表现形式）；顽固的室性心律失常或心脏骤停；急性二尖瓣返流；急性室间隔穿孔；右心衰竭；心室自由壁或室壁瘤破裂，伴随心包填塞。5治疗：1)吸氧：面罩吸氧，效果不好时应行气管插管供氧。2)镇痛：吗啡510IH。3)静脉泵入硝酸甘油。4)辅助装置：适用于药物治疗无反应的病人。对于血流动力学不稳定的病人，为了减少抢救所至的心肌损害，应尽早使用。5)冠状动脉介入治疗。6)外科治疗：急诊搭桥。IABP的管理IABP心外科围手术期应用适应证：1.心脏手术前的预防与准备；2.心脏手术后心肌功能障碍；3.先天

17、性心脏病畸形矫正后心脏支持；4.CABG手术后保持移植血管通畅；5.脱机困难者（脱体外循环机）；6.预防性支持：非心脏手术、麻醉诱导期；IABP临床应用指征：1.严重的左心室功能受损：CI2.0L/min/m2，EF30%，LVEDP 22mmHg；2.平均动脉压50mmHg；3.左房压20mmHg；4.CVP15cmH2O；5.多巴胺用量20g/kg/min；6.尿量0.5 ml/kg/h；7.末梢循环差，手足凉；8.精神萎靡，组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低。IABP的观察和撤离：1.双下肢血运情况（颜色、温度、湿度、足背动脉搏动），每小时记录，2.撤离IABP时，放空气囊，右手拔出I

18、ABP插管3.左手拇指以一个沙球压在IABP插管的内孔，但不要压死4.待全部插管拔出后12秒，让血液少量随导管喷出5.防止导管插管处的血栓留置在血管内6.局部压迫半小时后纱布加压包扎固定24小时7.注意包扎过紧可造成下肢血运障碍。IABP禁忌症：绝对禁忌症 ：1.较显著的主动脉瓣关闭不全；2.主动脉夹层动脉瘤 ；3.主动脉窦瘤破裂；4.脑出血；5.动脉粥样硬化，与严重的周围血管疾病。相对禁忌症： 1.终末期心肌病；2.先心病畸形矫正不满意；3.不可逆的脑损伤；4.疾病终末期（如癌症转移）；5.腹主动脉瘤。IABP并发症：1.下肢缺血2.动脉损伤3.气囊破裂4.感染5.插管困难6.动脉栓塞7.出

19、血8.血小板减少。IABP停机指征：1.多巴胺5g/(kg min)时、血流动力学仍处于稳定状态。2.心指数 20L/m2 min-1、平均动脉压9.3kPa(70mmHg)。3.尿量1ml/kg h-1、末梢循环好。4.自主呼吸时，血气、电解质结果正常。IABP机器操作规程：1.接上电源及检查主要电源开关ON之功能是否正常2.打开氦气钢瓶，并检查氦气压力3.建立ECG及安装病人动脉压力之测量4.将压力换能器归零5.确定机器之初期设定 6. a .设定初期时控（TIMING）b.将INFLATION及 DEFLATION滑杆调整。 c.IAB导管充气 d.开始操作(PUMPING)压

20、下ASSIST/STANDBY键。引流液的观察： 正常：1.52ml/(kg.h) 引流管位置？二次开胸探察指证： 在给予止血药物后46小时内出血速度达200ml/h； 12小时内出血达1500ml； 胸腔引流突然增加(300500ml)； 发现心包填塞的证据。术后止血：1.中和肝素：鱼精蛋白，使用量为肝素的1.01.5倍。根据床边APTT 3040S；2.补充凝血酶：凝血酶原复合物12瓶/次，或冷沉淀1u/10kg体重；3.补充纤维蛋白原：12瓶/次；4其他可使用的药物：搭桥及瓣膜术后不选择立止血及止血敏、Vit K1；4.1.抗纤维蛋白溶解药：止血环酸0.5g iv Q8h；止血敏0.5g

21、 iv Q12h。4.2.促生成凝血酶的药物：立止血1.02.0U iv和im；Vit K1 20mg iv，46小时起效。4.3.血小板： 机制：体外循环术后，血液的有行成分暴露于非生理性表面，促成血小板凝聚，结果是形成血小板栓子、血小板数量减少和功能减弱。适应征：适于明确诊断为血小板减少而导致出血倾向的病人。每次1人份，可根据化验结果多次使用。5.在不影响收缩期血压和心排量的前提下，可将PEEP提高到8-12mbar。心包填塞：1表现：心动过速、血压下降、奇脉、库斯毛尔征；左右心室充盈压平衡。2典型表现：原胸腔引流管内严重出血的病人突然停止出血；并且血压下降；胸部X线：心脏阴影增大3注意：

22、有些局部出血即使少于100ml，也可引起心包填塞（如左房）；活动的胸腔引流管可以引起心包填塞；后壁的局限性积血常不加宽心影。呼吸的管理：1. 呼吸机设置：1）呼吸模式：一般为 SIMV+ASB+AUTOflow、但对高气道压、肥胖、大体重者尽可能应用BIPAP。2）各参数的调节：VT=体重（Kg）×7-8ml(ALI及COPD 6-8ml)、f=12次/分、 ASB：一般为6-8，FiO2开始80%，病情平稳后据血气调至40%；3）PEEP：35mmHg，肺水肿、胸引量多时68 mmHg ，ARDS上调至812mmHg，COPD为AUTOPEEP+2 mmHg。 2.带呼吸机过程中的

23、管理：1)定时气管内吸痰；2)翻身叩背；3)气道雾化和湿化；4)观察有无人机对抗；5)观察氧合及ABG情况。3.延长呼吸机辅助指征：1) 严重肺动脉高压、呼吸循环不稳定2) 胸引多；3) 外科问题需再次手术处理；4)低氧血症（ALI、ARDS、COPD等）；5)重症心功能衰竭；6)全身状态差：心源性恶液质等。4.开始呼吸机过渡指征：1）患者神志清楚，肌力恢复；2）近4小时未再使用镇静和呼吸抑制剂；3）呼吸功能正常；4）循环稳定，血压正常，肢体末梢温暖，无严重心律失常，尿量>1 ml/kg/h；5）无活动性出血；4）过渡中如循环波动或呼吸困难，停止过渡恢复机械通气。5停机拔除气管插管指征：

24、1） 过渡停机带T管后动脉血气正常；2） 患者神志清楚，肌力恢复；3） 患者呼吸平稳，频率小儿<35次/分、成人<25次/分，VT>5ml/kg；4） 血流动力学稳定,不需用大量正性肌力药。6.拔管后的管理1） 观察有无喉头水肿、音嘶，如有给予相应处理；2） 带管超过3d者，拔管前后预防喉头水肿：2）定时体疗，鼓励患者咳痰、深呼吸。3） 观察呼吸频率、幅度、有无缺氧表现或血液动力学恶化。7.喉头水肿的处理：1） 注意休息，减小刺激；2） 拔管前1h给予静脉注射地塞米松5-10mg；3） 副肾1mg地米5mg+生理盐水20ml喷喉；4） 静脉注射地塞米松5-10mg；5） 呼吸

25、困难及缺氧进行性加重，及时再次气管插管或气管切开。8.低氧血症： 1)诊断：临床症状：烦躁，呼吸加深加快 心率增快，血压增高，紫绀动脉血气：轻度低氧血症 PaO25060mmHg中度低氧血症 PaO23049mmHg重度低氧血症 PaO230mmHg2）低氧的处理：术后低氧：呼吸机辅助时可加用PEEP，提高吸氧浓度；必要时给予肺复张（肺复张方法见后）；氧合改善后逐渐降低FiO2至4050，在此基础上逐步降低PEEP； 拔管后低氧：针对原因处理，确保呼吸道畅通，加强雾化、体疗、排痰； 及时使用无创通气辅助； 严密监测呼吸功能变化，必要时再次插管机械通气辅助；9.肺复张 1) 概念:指在限定时间内

26、通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张。 2).肺复张的三种方法： 持续CPAP模式：压力支持（PS）降至 0 cmH2O，PEEP 30-40 cmH2O，维持20 s。双相气道正压通气(BIPAP)： BIPAP 高压与低压均设置为30-40 cmH2O，维持20s； 吸气保持：先调整吸气压为PEEP 30cmH2O，将吸气保持键按住，持续20- 30 s。3）肺复张治疗禁忌征：RM 中止标准A MAP < 60 mmHg 或降低 > 20 mmHg；B SpO2 < 88%；C HR >130

27、or < 60/ min；D 出现新的心律失常或加重。RM相对禁忌症A. 肺襄性变，肺大泡；B. 肺空洞；C. 气压伤；D. 血流动力学不稳定；E. 肺病变不对称；F.冠脉搭桥有乳内动脉者。10.ARDS处理1)ARDS 诊断标准 ：急性起病、呼吸频数和(或)呼吸窘迫；低氧血症：氧合指数PaO2/FiO2300(ALI)，PaO2/FiO2200(ARDS)；胸部X线检查示双肺浸润阴影；2) 机械通气治疗：小潮气量(68ml/kg)通气： 合适PEEP：一般设为LIP+2cmH2O(考虑到过高的PEEP对气道压和循环的不利影响)；肺开放策

28、略 ：肺复张间隔4小时一次，时间维持2030秒，直至PaO2维持在60mmHg以上； 长时间吸入高浓度氧可引起氧中毒，要限制FiO2,以便减少高氧肺损伤的可能； 一般情况下100吸入<24h，80%<48h，50-60%维持保证患者的氧供。11.手术合并COPD术后处理机械通气治疗1) COPD诊断标准：以低氧及高碳酸血症为特征；气道阻力增加、呼气末气道陷闭和肺的弹性回缩力减弱,形成一定的内源性PEEPi；患者多已存在较长时间CO2潴留,机体已逐渐适应高碳酸血症状态,并通过肾脏等调节来维持正常或接近正常pH2) 治疗：当感染和通气功能不全同时存在时采用有创通气迅速解决感染和严重通气

29、不良问题，PaCO2的下降速度不宜过快 ，允许性高碳酸血症；当感染一旦有效控制（肺部感染控制窗 ），通气不良构成主要原因时，及时拔除人工气道以避免其以后可能引起的相关感染，改用无创机械通气继续解决呼吸肌衰竭或功能不全问题。 12.纤维支气管镜术后临床应用1） 适应征：保护性毛刷取标本；原因不明呼吸道出血；原因不明的呼吸道感染；疑有气管肺肿瘤； 原因不明的肺不张和阻塞性肺炎；原因不明的喉返神经麻痹者；经纤支镜行支气管肺泡灌洗治疗支气管-肺感染；经纤支镜置放气管支气管支架治疗手术或外伤后气管支气管狭窄或肿瘤阻塞；气管插管困难者，经纤支镜气管插管。2）禁忌症：一般情况极差，体质极度虚弱者；急性上呼吸

30、道感染或高热者；出凝血机制异常；支气管哮喘急性发作者；主动脉瘤患者；严重心功能不全、高血压、心绞痛或心律失常未控制者；肺功能严重损害，重度低氧血症者。说明：当患者因呼吸道出现出血、或感染分泌物、或异物堵塞，急需清理气道时，在接受人工气道机械通气麻醉状态，“禁忌症5、6条”可不考虑。3) 纤支镜检查并发症1. 插管过程中心跳骤停；2. 麻醉药物过敏或过量；3. 喉痉挛或喉头水肿；4. 严重的支气管痉挛；5. 气管、支气管粘膜出现水肿，充血；6. 插管过程中出现严重缺氧；7. 出血；8. 发热 4）纤支镜操作：操作准备：纤支镜消毒、机器调试光源影像、机器位置、连接吸引管道；麻醉：用2 %利多卡因咽

31、喉部麻醉后，纤支镜引导下用利多卡因在气管内麻醉，总量一般不超过2 %利多卡因15 ml ；体位：多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位或坐位；操作配合：生理盐水冲洗，无菌石腊油擦拭，下镜，毛刷取样（无菌），吸引；送检标本：毛刷取样后先留取咽拭子，再涂玻片送检。13. NO治疗1)适应症：先天性心脏病并发肺动脉高压和低氧血症；小儿RDS；心脏瓣膜病术后并发肺动脉高压及低氧血症；成人ARDS；复杂先心术后（Fontan、T-B、Rasteli）需降低肺血管阻力的患者；心脏术后右心功能不全，肺血管阻力增加导致低心排及低氧血症；急性肺损伤（ALI）。2） NO吸入浓度：520ppm；3） 安全性监测指

32、标： NO2浓度<3ppm； 高铁血红蛋白<3%； 血小板功能下降，注意监测凝血功能。 14.气道湿化 1)机械通气期间呼吸机使用：蒸馏水持续湿化气道； 带机超过24h或呼吸道感染高危者给予呼吸机雾化，Q4hQ12h；2)拔管后超声雾化吸入，Q4hQ12h3）雾化液配置：生理盐水20ml沐舒坦15-30mg异丙托溴氨2.5ml0.45%氯化钠溶液常用于痰液多不易排出者。4）常用湿化及雾化药物药物 剂型 作用原理蒸馏水 低渗液体，湿化痰液生理盐水 0.9Nacl 湿化痰液高渗盐水 3Nacl 排痰，促进粘膜消肿低渗盐水 0.45 %Nacl 用于痰液多不易排出（常用）碳酸氢钠 24%

33、NaHCO3 促进蛋白沉淀、粘痰液化-糜蛋白酶 5mg+10mg生理盐水 分解蛋白、抗炎、消肿15.无创正压机械通气（NIPPV） 1）适应症： 急性呼吸衰竭的早期应用，作为气管内插管前的补救；重症病人脱机的过渡手段；上气道病变为主，拔管后早期并发严重的声门下水肿及通气障碍；有足够好的意识状况来保护气道和配合治疗，分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强；无严重酸碱失衡;血流动力学稳定;能较好地保持面罩的密闭性；对以肺内渗出为主如左心功能不全或肺内侧枝及分流过大导致的渗出，经无创治疗效果不理想或恶化应立即改为有创。2）禁忌证及相对禁忌证：呼吸心跳骤停或严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定

34、； 误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍；顽固性气道痉挛或上呼吸道梗阻；以肺部渗出为主并伴有大量血痰的顽固性低氧血症；严重腹胀病人；病情恶化或酸中毒加重；无法配合NIPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者；3）无创通气并发症气道分泌物增多导致气道阻力升高，引起通气量下降而导致的CO2潴留；胃肠胀气，误吸受压区域皮肤的损伤（如面部挫伤、鼻充血）呼吸机管路中积水导致的呼出潮气量减少而引起的肺不张；口鼻腔干燥；气压伤4）方法： 加压鼻罩； 加压面罩。5) NIPPV呼吸模式及条件设置：多用CPAP及BIPAP模式；A：BIPAP适用于病情较重，配合不佳、自主呼吸

35、功能差的患者以及有创无创序贯通气的早期通气模式；条件设置：一般吸气正压（IPAP）为10-20mbar,呼气正压（EPAP）为5-10 mbar，Rf：616次/分，Trigger：23.5L/min。B：CPAP适用于病情较轻，神志清楚，配合佳、自主呼吸尚可的患者；条件设置：一般压力支持（ASB）为8-20 mbar,呼气末正压（PEEP）根据病人的耐受性为3-8 mbar, Trigger为2.54 L/min。6) NIPPV撤离： 在CPAP模式下，逐步降低ASB至68，PEEP2-3,FIO2 40%； 患者呼吸平稳，无呼吸急促及其他缺氧表现； 复查血气各项指标均正常。7) NIPP

36、V失败转为插管机械通气指证： 患者出现严重有效循环血量不足伴休克；昏迷或伴有意识障碍，不能配合或接受无创通气的患者；呼吸道分泌物多且咳嗽无力、有窒息可能；在使用过程中如疗效不佳，缺氧或CO2潴留加重；出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现；患者出现明显三凹征、呼吸道梗阻。16.肺部感染1）高危因素：术前：高龄、肥胖、糖尿病、吸烟史、结构性肺病、肺功能障碍、营养不良、重度贫血、大心脏、心源性恶液质、心功能差、重度肺高压、长期使用抗生素、基础疾病多、住院时间长等。术中：手术转机时间长，出血多，大量输入血制品及术中意外。术后：肺功能不全及其他多脏器功能损害，气管插管机械通气时间长等。4） 处理：

37、加强呼吸道管理：A.加强雾化、体疗、体位引流、吸痰 ；B.严格执行无菌操作，加强对气道、呼吸机管道的维护，避免交叉感染，注意床边隔离； 抗生素：早期经验性用药，及时根据药敏结果合理的调整，如广谱抗生素使用时间长，需注意预防肠道菌群失调与二重感染。细菌学监测：尽早送检痰培养、血培养，必要时留取尿、大便和各种导管送检。17气管切开：1）气管切开的指征：预期带管时间<10天，继续经口或经鼻气管插管；带管1021天，应每日评估是否行气管切开；预期带管时间>21天，应行气管切开。2) 气管切开的优点：提供了更安全的人工气道；使上呼吸道，如口腔、口咽、喉免受进一步损伤；降低化脓性口腔炎的发生率

38、；降低气道阻力，减少死腔和呼吸功，因而更便于脱机；便于处理呼吸道分泌物；便于患者独立活动；无鼻饲可进食；改善病人的精神状态。3) 气管切开的注意事项：密切注意呼吸变化，有呼吸困难现象时，如呼吸急促、阻力增大、与喘鸣声等，应立即检查套管及呼吸道内有无阻塞及压迫情况，并注意有无肺部及全身其他原因；注意创口及套管内有无出血，皮下有无气肿或血肿。如有出血现象，应仔细查找原因，及时治疗；翻身或改变体位时应同时转动，避免套管活动造成刺激或套管脱落发生呼吸困难。患者如有可能自行拔除套管者，应设法固定其上肢，以免发生意外；创口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁，按照无菌要求每日至少更换敷料二次，另随脏随换。注意检查

39、气管套管固定带是否合适，结扣是否牢固；气管切开辅助呼吸的患者，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱；术后如进食时呛咳，有食物从套管内喷出者，应及时查找原因，必要时暂禁食或行鼻饲；4) 气管切开并发症：由于胸骨正中切口感染所致纵隔炎；口腔糜烂，粘膜出血；气管软化和狭窄；气管内出血（局部出血、无名动脉侵蚀破裂）；皮下气肿；气管、食管瘘；慢性气管支气管炎； 误吸； 喉返神经损伤； 气管套囊滑脱阻塞气道18.呼吸道出血1） 高度怀疑真菌感染、抗真菌治疗（抢先治疗）；2） 适度冲洗引流、保证呼吸道通畅；3） 气道出血较多时，可一日两次给予气道冲洗，气道内可打入无菌蒸馏水2030ml，刺激患者咳嗽，排出气道深部

40、的血凝块；4） 可在气管内滴注立止血、凝血酶原、麻黄素或1：10000肾上腺素等，配合使用正压通气；5） 垂体加压素12u+5葡萄糖20ml iv by pump，2-5ml/h；6） 裸花紫珠片 2 tid 口服；7） 必要时纤支镜诊治。呼吸系统附表1：ARDS评分 1 胸部X线片 2.低氧血症 3 PEEP值 4呼吸道顺应性评分 （PaO2/FiO2） (cmH2O) （ml/cmH2O）0. 无肺泡性肺水肿 300 5 801 1/4肺野肺泡性肺水肿 225299 68 60792 2/4肺野肺泡性肺水肿 175224 911 40593 3/4肺野肺泡性肺水肿 100174 1214

41、20394. 全肺野肺泡性肺水肿 100 15 190分：无肺损伤；0.12.5分：轻中度肺损伤；>2.5分：重度肺损伤（ARDS）表2 临床肺部感染评分标准（CPIS） CPIS分值 0 1 2气道分泌物 少 多 多且脓性胸片 无浸润影 散在（局限性浸润） 弥漫性（或斑片状）浸润 体温 36.538.4 38.538.9 39.0或36.0 外周血WBC 411×109 /L 4×109 /L或11×109 /L 1分+杆状核50 氧合指数 240或ARDS 240且无ARDS 气道吸取物培养到细菌 一种或无 一种 一种+革兰染色发现相同细菌注： CPIS

42、6分时医院获得性肺炎（特别是VAP）存在可能性较大。表3 重症VAP的界定主要标准 次要标准1.意识障碍 1.过高热（39）或体温不升（36）2.感染性休克 2.外周血WBC 11×109 /L，或带状核粒细胞0.5×109 /L3.肾功能损害：尿量80ml/4h或 3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧 原无肾功能损害者血肌酐升高4.氧合指数（PaO2/FiO2）或肺顺应 4.收缩压90mmHg性进行性下降，或气道阻力进行性 5 舒张压60mmHg升高而未发现非感染性因素可以解释 6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）5. X线上肺部浸润48小时内 50 符合1条主要标准或

43、2条次要标准可诊断表4 疑似呼吸机相关性肺炎（VAP）处理的建议策略 临床情况 处理策略 理论依据步骤1：初期评价 吸取呼吸道分泌物进行定量培养 耽误治疗或抗菌治疗选 临床怀疑（基于传统条款或 （经气管支气管吸引，或经支气管 择不合适的危险性超过 CPIS评分） 镜采样）；立即开始抗菌治疗 抗菌药物的过度使用步骤2：4872小时再评估 a临床怀疑的VAP得到证实 继续抗感染治疗（根据培养结 抗菌治疗者结果好（临床和/或微生物） 果调整药物）b 临床诊断可能，培养结果 无特别建议（通常继续抗感染 选择性压力和不作抗菌 无意义（呼吸道标本培养 治疗） 治疗的风险均需考虑。培 菌落数低于VAP病原学

44、诊 养结果不能作为决策的唯 段判定值），无脓毒血症 一依据，因为1040 或休克 存在假阴性c 定为肺外感染和（或）不能 根据感染类型和培养结果，调 抗菌治疗者结果好解释的严重脓毒症和休克 整抗菌治疗d VAP临床诊断不像，同时培 停止抗菌治疗 对病人无害处；降低抗菌 养结果无意义（VAP可能性 药物选择性压力小）或其他诊断（非感染）确立；无严重脓毒症或休克中枢神经系统的并发症：1脑栓塞:1）病因:血栓,气栓,脂肪栓、钙质、纤维素及黏液瘤馋残屑等都可能形成栓塞。 2）临床表现:暂时性的神经精神异常，偏瘫，四肢抽搐、不可逆的昏迷乃至猝死。 3）CT: 低密度梗塞区2.缺血性脑病: 1）病因:低灌

45、注压和低流量、转流时间过长、超灌、低温等 2）临床表现: 苏醒延迟，暂时的谵妄，抽搐或行为异常，运动、感觉及智力功能障碍，、嗜睡、昏迷，癫痫发作 3）CT: 中后期呈脑萎缩样改变3.脑出血 1）病因: 脑血管畸形，抗凝过量 2）临床表现: 昏迷、清醒延迟、意识障碍、瞳孔不等大、光反射消失、偏瘫、剧烈头疼、恶心呕吐、躁动不安及血压增高等 3）CT: 高密度出血区4.脊髓神经功能受损1）病因:深低温停循环时局部供血不足2）临床表现: 相应节段感觉运动功能障碍，严重者乃至截瘫3治疗：31适当镇静、减少氧耗：冰枕等甲基强的松龙：术后即刻使用甲基强的松龙40mg iv，1次即可。同时使用H2-R阻滞剂或

46、H+-R阻滞剂。32甘露醇：适用于转机时间长，怀疑有脑水肿存在的患者。25%的甘露醇2-4ml/kg， Q6h-8h。33溶栓：控制患者血压同术前，以防止继发脑出血。中枢神经系统并发症:2.治疗: （1）对因治疗：气栓形成的患者早期行头低位；出血患者停止抗凝药物应用，积极止血脑血栓患者行扩张脑血管及溶栓治疗。（2）纠治脑水肿：脱水:甘露醇,速尿；维持轻度呼碱状态，高压氧治疗；（3）减低氧耗：脑部降温（4）保证脑部氧供：维持循环稳定，积极纠治低心排，保证有效血氧浓度，（5）其他维持治疗：防止感染、减少误吸、加强营养支持、消化系统的管理：胃肠功能障碍1常见病因：术后应激；肠系膜缺血，由于低心排、腹

47、部大动脉栓塞；使用损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林、糖皮质激素；抗凝药物，如潘生丁；抗生素导致肠道菌群失调；既往病史。 胃肠管理常规：1、 特别注意高龄、大手术、既往消化道出血病史、大量血制品输入及MODS等患者预防急性胃粘膜病变、消化道出血；2、 术后常规使用奥美拉唑40mg静脉泵入 qd或q12h，防治上消化道出血；3、 有消化道疾病者可加用达喜 1.0 tid；3、术后第一天常规加用培菲康 2# tid、麦滋林 2包 tid，以维持胃肠道菌群平衡、保护胃肠屏障、预防MODS的启动；4、肝功能不全者注意保持胃肠道通畅：甘油灌肠剂 110-220ml 灌肠 qdbid便乃通 1-2包 bidti

48、d乳果糖 20ml tid四磨汤 20ml tid舒丽启能 0.2 tid生大黄 5-10g 泡服 qd消化道出血治疗：1、 禁食水、胃肠减压至出血停止；2、 洛赛克 40mg IV Qd-Q8h；大出血者：洛赛克 80mg IV 后以8mg/h持续泵入*3天；3、 善宁 0.1mg iH Q8或25ug/h持续泵入*3天；4、 云南白药 2# 一天三次 达喜 1.0一天三次；5、 温盐水反复灌洗胃腔；6、 凝血酶+温生理盐水胃灌保留；7、 必要时行急诊胃镜诊治。肝功能的管理：1、肝功能不全的诊断：1) 黄染及血清胆红素升高、转氨酶升高；2) 低蛋白血症；3) 凝血机制障碍。2、急性肝功能衰竭的诊断：1) 出现血清胆红素进行性升高；2) 酶胆分离；3) 凝血酶元显著延长伴出血倾向；4) 顽固性低蛋白血症；5) 低血糖；6) 肝肾综合症；7) 肝性脑病等。3、处理：1） 禁止用有损肝脏的药物；2） 稳定循环、改善组织灌注；3） 纠正低氧血症；4） 供给足够热卡、补充维生素、纠正低蛋白血症；5） 护肝降黄：泰特 1.2 iv by pump qdq12h；思美泰 1.0 iv by pump qdq12h；茵栀黄 30ml iv by pump qd；6） 监测凝血机制、防治出血；7） 有出血倾向应补充纤维蛋白元或凝血酶元复合物；