神经系统规范化查体

1、神 经 系 统 查 体Neurologic Examination北京天坛医院神经内科北京天坛医院神经内科 邵晓秋邵晓秋History-taking病史采集临床医生应首先初步评价患者的智力状况和发病临床医生应首先初步评价患者的智力状况和发病时所处的环境，以明确患者自己陈述的病史是否时所处的环境，以明确患者自己陈述的病史是否可靠，如果患者有明显的记忆力、注意力及思维可靠，如果患者有明显的记忆力、注意力及思维障碍，或发病时伴随意识障碍，则病史的获得必障碍，或发病时伴随意识障碍，则病史的获得必须依靠家属、亲戚或朋友须依靠家属、亲戚或朋友避免诱导性的提问避免诱导性的提问在患者滔滔不绝或离题太远时，可谨

2、慎适时的插在患者滔滔不绝或离题太远时，可谨慎适时的插问一些与现有症状密切相关的问题，将话题转回问一些与现有症状密切相关的问题，将话题转回了解疾病的发生、发展和经过的方式至关重要。了解疾病的发生、发展和经过的方式至关重要。尽可能搞清楚每个症状是如何起始和进展的尽可能搞清楚每个症状是如何起始和进展的Equipment Needed叩诊锤叩诊锤 音叉音叉（256Hz） 手电手电棉签、棉絮棉签、棉絮曲别针曲别针 眼底镜眼底镜General ConsiderationsOrganize your thinking into several categoriesl一般检查一般检查（General Exam

3、ination）l智能状态（智能状态（Mental Status ）l颅神经（颅神经（Cranial Nerves ）l运动运动 （Motor System） l协调性和步态协调性和步态 （Coordination and Gait） l反射反射 （Reflexes） l感觉感觉 （Sensory System ）l自主神经功能自主神经功能（Autonomic Nerve Function）l脑膜刺激征脑膜刺激征（Meningeal Irritation Signs）l特殊检查特殊检查 （Special Tests） 左右对称左右对称中枢中枢性性 vs. 周围性损害周围性损害General E

4、xamination一般检查衣着、外貌衣着、外貌步态异常、不自主动作步态异常、不自主动作全身营养状况全身营养状况头颈部：头、面、颈头颈部：头、面、颈脊柱四肢脊柱四肢Mental Status智能状态意识水平意识水平定向力（时间、地点、人物）定向力（时间、地点、人物）注意力注意力记忆力记忆力思维过程思维过程语言功能语言功能Mental Status智能状态 Mini Mental Status Examination（MMSE) 最常用的认知功能障碍筛查工具最常用的认知功能障碍筛查工具 共共30小项小项1-5项时间定向项时间定向6-10项地点定向项地点定向11-13项即刻语言记忆项即刻语言记忆1

5、4-18项注意力和计算力项注意力和计算力19-21项短时记忆项短时记忆22-23项物体命名项物体命名24项语言复述项语言复述25项阅读理解项阅读理解26-28项语言理解项语言理解29项语言表达项语言表达30项图形描画项图形描画Mental Status智能状态Mini Mental Status Examination(MMSE)评分标准评分标准- - 每项每项1 1分，分值范围分，分值范围 0-30分分文盲（未受教育文盲（未受教育)-)-17分分小学组（受教育年限小学组（受教育年限6年年- - 20分分中学及以上组（受教育年限中学及以上组（受教育年限6年年- -24分分得分低于对应受教育组的

6、分界值，提示存在认知功得分低于对应受教育组的分界值，提示存在认知功能缺损能缺损Cranial Nerves颅神经观察内容观察内容上睑下垂上睑下垂 (III) 面部下垂或不对称面部下垂或不对称 (VII) 吐字发音的清晰度吐字发音的清晰度 (V, VII, X, XII) 异常的眼球位置异常的眼球位置 (III, IV, VI) 瞳孔的异常或不对称瞳孔的异常或不对称 (II, III) I Olfactory并非常规检查并非常规检查使用有挥发性但无刺激性的液体或物体，使用有挥发性但无刺激性的液体或物体，如香水、香皂等，避免使用酒精、氨水等如香水、香皂等，避免使用酒精、氨水等堵住一侧鼻孔，检查另一

7、侧堵住一侧鼻孔，检查另一侧II - Optic眼底检查眼底检查视敏度检查（允许患者佩戴眼镜）视敏度检查（允许患者佩戴眼镜）l两种方法两种方法 远视力检查远视力检查5m 近视力检查近视力检查30cml遮盖一只眼睛依次进行遮盖一只眼睛依次进行l记录患者每只眼睛能够读出的最小一行记录患者每只眼睛能够读出的最小一行 II - Optic粗测视野粗测视野 对视法对视法l与患者相距与患者相距60cm面对面站立（或坐位），要求患者注视面对面站立（或坐位），要求患者注视检查者的眼睛检查者的眼睛. . l检查者晃动一个手指，要求患者说出哪一侧手指晃动检查者晃动一个手指，要求患者说出哪一侧手指晃动l重复重复2-3

8、次来检查两侧的颞侧视野次来检查两侧的颞侧视野 l如果有可疑的异常，检查每只眼睛的每个象限（遮盖上另如果有可疑的异常，检查每只眼睛的每个象限（遮盖上另一只眼睛）一只眼睛） 检查瞳孔的光反射检查瞳孔的光反射l必要时调暗房间的光线必要时调暗房间的光线l要求患者注视远方要求患者注视远方l光线从侧方照进瞳孔光线从侧方照进瞳孔l观察直接观察直接( (同侧同侧) )和间接（对侧）的光反射和间接（对侧）的光反射 l以毫米记录瞳孔大小，观察瞳孔是否不对称或不规则以毫米记录瞳孔大小，观察瞳孔是否不对称或不规则III Oculomotor IV Trochlear VI - Abducens观察是否有眼睑下垂观察是

9、否有眼睑下垂 检查眼外肌运动情况检查眼外肌运动情况l站在患者前面站在患者前面l要求患者的眼球跟随检查者的手指移动而保持头部不要求患者的眼球跟随检查者的手指移动而保持头部不动动 l检查患者的注视情况（检查患者的注视情况（6 6个主要方向）个主要方向）l侧方注视和向上注视时检查是否有眼震侧方注视和向上注视时检查是否有眼震 l检查会聚（检查者的手指由远及近移至患者的鼻根部）检查会聚（检查者的手指由远及近移至患者的鼻根部） 检查对光反射检查对光反射V - Trigeminal检查颞肌和咬肌的力量检查颞肌和咬肌的力量l要求患者张口和咬牙要求患者张口和咬牙 l在患者做此动作的时候触摸颞肌和咬肌在患者做此动

10、作的时候触摸颞肌和咬肌 检查三个部分的感觉检查三个部分的感觉l告知患者你所要进行的检查告知患者你所要进行的检查 l前额、面颊和颌部（双侧比较）前额、面颊和颌部（双侧比较） 如果发现异常如果发现异常l进一步检查温度觉进一步检查温度觉l以棉絮来检查轻触觉以棉絮来检查轻触觉检查角膜反射检查角膜反射l要求患者向侧上方注视要求患者向侧上方注视l以棉絮从另一侧轻触角膜以棉絮从另一侧轻触角膜l正常反应双侧正常反应双侧l重复另一侧重复另一侧l佩戴隐形眼镜可能会使角膜反射减弱佩戴隐形眼镜可能会使角膜反射减弱VII - Facial观察是否有面部的下垂或不对称观察是否有面部的下垂或不对称要求患者完成下面的动作，注

11、意是否有延迟、无要求患者完成下面的动作，注意是否有延迟、无力或不对称力或不对称 l抬眉毛抬眉毛l闭目，对抗阻力闭目，对抗阻力 l微笑微笑l皱眉皱眉 l示齿示齿 l鼓腮鼓腮 检查角膜反射检查角膜反射VIII - Acoustic粗测听力粗测听力 l面对患者，将检查者的手指放在患者的两侧耳旁面对患者，将检查者的手指放在患者的两侧耳旁 l在一侧摩擦手指，然后移到另一侧在一侧摩擦手指，然后移到另一侧 l要求患者回答在哪一侧听到摩擦声要求患者回答在哪一侧听到摩擦声 l注意是否有不对称如果有异常进一步进行注意是否有不对称如果有异常进一步进行Weber 和和Rinne 试验试验Weber试验定侧检查试验定侧

12、检查（使用（使用216Hz音叉）音叉） l使音叉振动使音叉振动l把振动的音叉放在患者的头顶部正中把振动的音叉放在患者的头顶部正中. . l询问患者声音的来源询问患者声音的来源Rinne 试验比较气导和骨导试验比较气导和骨导 使用音叉使用音叉（256Hz） l使音叉振动使音叉振动l把音叉放置在耳后的颞骨乳突把音叉放置在耳后的颞骨乳突 l当患者不能再感觉到声音的时候，把音叉移至患者的耳旁（正常当患者不能再感觉到声音的时候，把音叉移至患者的耳旁（正常气导大于骨导）气导大于骨导） 前庭功能并非常规检查前庭功能并非常规检查IX - GlossopharyngealX - Vagus注意患者的声音是否有沙

13、哑或鼻音注意患者的声音是否有沙哑或鼻音 要求患者做吞咽动作要求患者做吞咽动作 要求患者发要求患者发“啊啊”音音 l观察软腭和咽部的活动观察软腭和咽部的活动 咽反射检查咽反射检查 ( (无意识或不能配合的患者也可以进行无意识或不能配合的患者也可以进行) )l刺激每一侧的咽喉后壁刺激每一侧的咽喉后壁l正常反应刺激后有呕吐动作正常反应刺激后有呕吐动作XI - Accessory从后方观察是否有斜方肌的萎缩和不对称从后方观察是否有斜方肌的萎缩和不对称 要求患者对抗阻力做耸肩动作要求患者对抗阻力做耸肩动作要求患者对抗阻力向对侧转头，观察和触摸要求患者对抗阻力向对侧转头，观察和触摸对称胸锁乳突肌是否饱满有

14、力对称胸锁乳突肌是否饱满有力 XII - Hypoglossal倾听患者的吐字是否清晰倾听患者的吐字是否清晰 观察舌位于口腔的中状态观察舌位于口腔的中状态要求患者伸舌和左右移动要求患者伸舌和左右移动 Motor System观察内容不随意运动不随意运动肌肉的对称与否肌肉的对称与否 l左左vs.右右l近端近端 vs. 远端远端萎缩萎缩 l特别注意手、肩、股特别注意手、肩、股 步态步态Muscle Tone肌张力要求患者放松要求患者放松 屈曲和伸展患者的手指、腕、肘、膝、踝屈曲和伸展患者的手指、腕、肘、膝、踝. . 正常状态在被动运动时可以感觉到轻微的正常状态在被动运动时可以感觉到轻微的持续的阻力

15、持续的阻力 注意观察肌张力的下降（松弛的）或增加注意观察肌张力的下降（松弛的）或增加（僵硬的）（僵硬的）Muscle Strength肌力要求患者对抗外加的阻力做动作要求患者对抗外加的阻力做动作 两侧比较两侧比较 力量分级力量分级0至至5级级Grading Motor Strength0/5无肌肉活动无肌肉活动1/5可见肌肉活动，但无关节的动作可见肌肉活动，但无关节的动作2/5关节可以活动，但不能对抗重力关节可以活动，但不能对抗重力3/5可以对抗重力，但不能对抗外加的阻力可以对抗重力，但不能对抗外加的阻力4/5可以对抗阻力，但较正常差可以对抗阻力，但较正常差5/5力量正常力量正常Test th

16、e following曲肘曲肘 ( (C5, C6, 肱二头肌肱二头肌) ) 伸肘伸肘 ( (C6, C7, C8, 三头肌三头肌) ) 伸腕伸腕 ( (C6, C7, C8, 桡神经桡神经) ) 握抓（握抓（ C7, C8, T1) ) 手指外展手指外展 ( (C8, T1, 尺神经尺神经) ) 对指对指 ( (C8, T1, 正中神经正中神经) ) 曲髋曲髋 ( (L2, L3, L4, 髂腰肌髂腰肌) ) 髋内收髋内收 (L2, L3, L4, 内收肌内收肌) )髋外展髋外展 ( (L4, L5, S1, 臀中肌和臀小肌臀中肌和臀小肌) ) 伸髋伸髋 ( (S1, 臀大肌臀大肌) ) 伸

17、膝伸膝 ( (L2, L3, L4, 股四头肌股四头肌) ) 屈膝屈膝 ( (L4, L5, S1, S2,腘腘绳肌腱）绳肌腱）踝背曲踝背曲 (L4, L5) 柘曲柘曲 (S1)Pronator Drift轻瘫试验 要求患者双上肢向前平举，手掌向上，闭目要求患者双上肢向前平举，手掌向上，闭目站立站立20-3020-30秒秒要求患者在检查要求患者在检查者者向下叩击时保持上肢不动向下叩击时保持上肢不动. . 当患者有上运动神经元病变时，则不能保持当患者有上运动神经元病变时，则不能保持上肢的伸展和旋后状态（旋前漂移）上肢的伸展和旋后状态（旋前漂移） Coordination And Gait任何动作

18、的准确完成需要在动作的不同阶任何动作的准确完成需要在动作的不同阶段担任主动、协同、拮抗和固定作用的肌段担任主动、协同、拮抗和固定作用的肌肉密切协作参与肉密切协作参与协调运动障碍造成动作不准确、不流畅，协调运动障碍造成动作不准确、不流畅，甚至不能完成甚至不能完成共济失调共济失调观察患者坐、立、行的姿势，可能发现对观察患者坐、立、行的姿势，可能发现对诊断有价值的线索，某些部位的疾病有相诊断有价值的线索，某些部位的疾病有相对特异的步态对特异的步态CoordinationPoint-to-Point Movements要求患者交替触摸检查者的食指和他们要求患者交替触摸检查者的食指和他们自己的鼻子数次（

19、检查者的食指可移动）自己的鼻子数次（检查者的食指可移动） 保持检查者的食指不动，要求患者闭目保持检查者的食指不动，要求患者闭目完成上述动作完成上述动作 要求患者把足跟放在对侧膝盖上，向下要求患者把足跟放在对侧膝盖上，向下滑至第一足趾，要求患者闭目做同样动滑至第一足趾，要求患者闭目做同样动作作Coordination快速轮替动作前臂的旋前和旋后前臂的旋前和旋后 要求患者以最快速度用手掌拍击大腿，然后要求患者以最快速度用手掌拍击大腿，然后抬起手掌翻转，再拍击大腿，反复数次抬起手掌翻转，再拍击大腿，反复数次 伸指和握拳伸指和握拳要求患者以脚掌快速轻拍检查者的手掌要求患者以脚掌快速轻拍检查者的手掌 C

20、oordinationRombergs Sign注意做好患者的保护注意做好患者的保护 要求患者双足并立，在无人搀扶的情况下闭要求患者双足并立，在无人搀扶的情况下闭目站立目站立5-10秒钟秒钟 如果患者在闭目的情况下站立不稳，则如果患者在闭目的情况下站立不稳，则Rombergs sign 阳性（前庭或本体感觉障阳性（前庭或本体感觉障碍）碍）Gait要求患者在房间内向前行走、转身、返要求患者在房间内向前行走、转身、返回回 足跟对足尖沿直线行走足跟对足尖沿直线行走 、单足跳单足跳做轻度的屈膝动作做轻度的屈膝动作 从坐位站起从坐位站起异常步态异常步态1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7

21、7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14ReflexesDeep Tendon Reflexes开始检查前患者必须放松，位置恰当开始检查前患者必须放松，位置恰当 反射的反应取决于所给刺激的力度，所以反射的反应取决于所给刺激的力度，所以能够诱发出明确的反应即可，不必过强能够诱发出明确的反应即可，不必过强 当患者同时做其它肌肉的等长收缩时反射当患者同时做其它肌肉的等长收缩时反射能够增强（咬牙）能够增强（咬牙）反射的评级反射的评级 0Tendon Reflex Grading Scale0未引出未引出1+ 或或 + 反射减低反射减低2+ 或或 + 正常正常3+

22、或或 + 反射活跃（不伴阵挛）反射活跃（不伴阵挛）4+ 或或 +反射亢进（伴阵挛）反射亢进（伴阵挛）Deep Tendon Reflexes肱二头肌反射肱二头肌反射 (C5, C6) l要求患者手掌朝下，肘部半屈曲状态要求患者手掌朝下，肘部半屈曲状态 l将检查者的手指放置与患者的肱二头肌肌腱处将检查者的手指放置与患者的肱二头肌肌腱处 l以叩诊锤叩击手指以叩诊锤叩击手指 l可以感觉到反应，即使没有看到动作可以感觉到反应，即使没有看到动作 肱三头肌反射肱三头肌反射(C6, C7) l给上臂以支撑，从而使前臂处于放松状态给上臂以支撑，从而使前臂处于放松状态l在肘部上方叩击肱三头肌肌腱在肘部上方叩击肱

23、三头肌肌腱 l如果患者座位或卧位，则使患者的上肢屈曲，靠近胸如果患者座位或卧位，则使患者的上肢屈曲，靠近胸部部肱桡肌反射肱桡肌反射 (C5, C6) l把前臂放在腹部或大腿上把前臂放在腹部或大腿上 l在腕上方在腕上方1-2英寸处叩击桡骨英寸处叩击桡骨 l反应：前臂的屈曲和旋后反应：前臂的屈曲和旋后Deep Tendon Reflexes膝腱反射膝腱反射(L2, L3, L4) l患者座位或卧位，膝盖弯曲患者座位或卧位，膝盖弯曲 l在髌骨下方叩击髌韧带在髌骨下方叩击髌韧带 l注意膝关节的伸展注意膝关节的伸展 踝反射踝反射(S1, S2) l让足在踝关节处轻轻的背曲让足在踝关节处轻轻的背曲l叩击跟

24、腱叩击跟腱l可以观察和感觉到足的柘曲可以观察和感觉到足的柘曲 Clonus阵挛如果发现反射活跃，则需要检查是否有阵挛如果发现反射活跃，则需要检查是否有阵挛托起膝盖，处于半屈曲位置，快速的使足背曲，托起膝盖，处于半屈曲位置，快速的使足背曲，是否有踝关节的节律性的往复伸曲运动是否有踝关节的节律性的往复伸曲运动踝阵踝阵挛挛患者仰卧，下肢伸直，检查者一手的拇指和食患者仰卧，下肢伸直，检查者一手的拇指和食指按住髌骨上缘，另一手扶住膝关节下方，突指按住髌骨上缘，另一手扶住膝关节下方，突然迅速的将髌骨向下推移，保持适当的推力，然迅速的将髌骨向下推移，保持适当的推力，观察是否有髌骨节律性的上下移动观察是否有髌

25、骨节律性的上下移动髌阵挛髌阵挛Superficial Reflexs腹壁反射腹壁反射 (T8, T9, T10, T11, T12) l使用钝物（如钥匙或压舌板）使用钝物（如钥匙或压舌板） l轻划两侧腹部，在脐上轻划两侧腹部，在脐上(T8, T9, T10) )和脐下和脐下(T10, T11, T12)沿向内和向下的方向沿向内和向下的方向 l注意腹壁肌肉的收缩和脐孔向刺激侧的偏移注意腹壁肌肉的收缩和脐孔向刺激侧的偏移 提睾反射（提睾反射（L1-2）l男性，仰卧，双下肢分开男性，仰卧，双下肢分开l使用钝物（如钥匙或压舌板），轻划股内侧近腹股沟处皮使用钝物（如钥匙或压舌板），轻划股内侧近腹股沟处皮

26、肤肤l同侧提睾肌收缩同侧提睾肌收缩肛门反射（肛门反射（S4-5）l患者胸膝卧位或侧卧位患者胸膝卧位或侧卧位l用钝物轻划肛门周围皮肤用钝物轻划肛门周围皮肤l肛门外括约肌收缩肛门外括约肌收缩Sensory SystemGeneral每项检查之前应向患者解释清楚每项检查之前应向患者解释清楚 除非在特定情况下，否则在检查过程中患者都应除非在特定情况下，否则在检查过程中患者都应该闭目该闭目 比较身体两侧是否对称比较身体两侧是否对称 比较肢体远端和近端比较肢体远端和近端 如果你发现一个感觉缺失区，应详细的绘制其边如果你发现一个感觉缺失区，应详细的绘制其边界界 SensoryVibration使用音叉使用音

27、叉 (256Hz）l首先用没有振动的音叉来确定患者对于刺激的首先用没有振动的音叉来确定患者对于刺激的反应是否正确反应是否正确 l把音叉柄放在食指和大拇趾的指（趾）间关节把音叉柄放在食指和大拇趾的指（趾）间关节 l询问患者是否感觉到振动询问患者是否感觉到振动如果发现远端振动觉损害，则继续向近端检查如果发现远端振动觉损害，则继续向近端检查 l腕关节腕关节l肘关节肘关节l髌骨髌骨 l髂前上棘髂前上棘 l锁骨锁骨 SensoryPosition Sense握住患者的第一足趾，使之与其它足趾分开，避免握住患者的第一足趾，使之与其它足趾分开，避免接触接触 向患者演示向患者演示“上上”和和“下下”所代表的方

28、向所代表的方向 要求患者闭目来确认检查者移动足趾的方向要求患者闭目来确认检查者移动足趾的方向 如果发现位置觉的损害，继续向近端进行踝关节的如果发现位置觉的损害，继续向近端进行踝关节的检查检查 以同样方式检查手指以同样方式检查手指 如果发现异常，继续向近端检查掌指关节、腕关节如果发现异常，继续向近端检查掌指关节、腕关节和肘关节和肘关节SensoryPain使用恰当尖锐程度的物体来检查使用恰当尖锐程度的物体来检查“尖尖”或或“钝钝”的的感觉感觉 分别检查以下区域：分别检查以下区域： l肩部肩部 (C4) l前臂的内侧和外侧前臂的内侧和外侧 (C6 和和T1) l拇指和小指拇指和小指 (C6 和和C

29、8) l大腿的前面大腿的前面 (L2) l小腿的中间和外侧面小腿的中间和外侧面 (L4 和和L5) l小趾小趾 (S1) SensoryTemperature如果痛觉正常，常常忽略温度觉的检查如果痛觉正常，常常忽略温度觉的检查 一般把音叉用水加热或冷却，然后让患者来辨别一般把音叉用水加热或冷却，然后让患者来辨别“冷冷”或或“热热” ” 分别检查以下区域：分别检查以下区域： l肩部肩部 (C4) l前臂的内侧和外侧前臂的内侧和外侧 (C6 和和T1) l拇指和小指拇指和小指 (C6 和和 C8) l大腿的前面大腿的前面 (L2) l小腿的中间和外侧面小腿的中间和外侧面 (L4 和和 L5) l小

30、趾小趾 (S1)SensoryLight Touch使用棉絮或手指轻触患者皮肤使用棉絮或手指轻触患者皮肤 要求患者对每一次感觉到的接触作出反应要求患者对每一次感觉到的接触作出反应 分别检查以下区域：分别检查以下区域： l肩部肩部 (C4) l前臂的内侧和外侧前臂的内侧和外侧 (C6 和和 T1) l拇指和小指拇指和小指 (C6 和和 C8) l大腿的前面大腿的前面 (L2) l小腿的中间和外侧面小腿的中间和外侧面 (L4 和和 L5) l小趾小趾 (S1)Discrimination以下这些感觉都是以触觉和位置觉为基础，因此如果触觉和以下这些感觉都是以触觉和位置觉为基础，因此如果触觉和位置觉明

31、显异常，则不必进行这些检查位置觉明显异常，则不必进行这些检查皮肤书写觉皮肤书写觉（Graphesthesia） l用较钝的铅笔或竹签在患者的手掌书写一个较大的数字用较钝的铅笔或竹签在患者的手掌书写一个较大的数字l要求患者辨认所写的数字要求患者辨认所写的数字实体觉实体觉（Stereognosis）l把一个患者熟悉的物体放在他的手中把一个患者熟悉的物体放在他的手中 ( (如硬币、钥匙等）如硬币、钥匙等） l要求患者说出物体的名称要求患者说出物体的名称 两点辨别觉两点辨别觉（Two Point Discrimination） l用一个曲别针（掰开）同时接触患者的指腹上的两个位置用一个曲别针（掰开）同时接触患者的指腹上的两个位置 l随机的与接触一点交替随机的与接触一点交替l要求患者辨别是要求患者辨别是“一点一点”或或“两点两点” ” l确认患者能辨别的最小距离确认患者能辨别的最小距离. .l同样方法检查上肢、下肢、躯干同样方法检查上肢、下肢、躯干Autonomic Nerve Function一般检查一般检查（General Examination） 皮肤色泽、质地、