2021偏头痛的急性期与预防性治疗(全文)

1、2021 偏头痛的急性期与预防性治疗（全文）偏头痛是一种慢性神经系统疾病，是一种普遍存在的疾病，会带来严重的疾病负担，每年的女性患病率为18%，男性患病率为6%，高发于2555 岁。其主要表现为突发的头痛，通常是单侧头痛，活动后会加重，同时伴有畏 光畏声、恶心、呕吐等症状， 1/3 的偏头痛患者会有先兆期偏头痛， 3/4 的患者在头痛发作前有先兆期。美国头痛学会 （AHS ）在 2019 年发表一篇“关于使用新引入的成人偏头痛 治疗方法的共识声明”，以此为医疗保健人士提供最新的指导，这次 AHS 基于扩大的证据基础和新出现的专家共识， 在 2019 年的共识声明基础上， 主要进行了新的治疗偏头

2、痛方法的修订，包括急性期治疗和预防性治疗， 旨在为临床医生提供临床实践指导，接下来，我们就一起来学习吧！诊断标准根据每月偏头痛天数（ MMDs ）和每月头痛天数（ MHD ）的频率进行偏头痛的诊断（见表 1 ）。一）偏头痛（根据国际疾病分类第三版 ICD-3 的诊断标准）：A )至少有 5 次符合标准的头痛发作。(B)头痛持续472 h(C) 头痛至少有以下四种特征中的两种:单侧头痛；性质为搏动样头痛；中度或重度疼痛；日常体育活动(如步行或爬楼梯)会加重病情D )头痛时至少出现下列一种情况:恶心和 / 或呕吐；畏光和 / 或畏声。(E)无法被其他诊断更好地解释。二)慢性偏头痛(根据 ICD-3

3、 的诊断标准)：(A) 偏头痛样或紧张性头痛发作频率15 d/月，持续时间3个月，符合标准 B 和 C。(B) 至少5次发作符合BD标准(无先兆偏头痛)或 BC标准(有先 兆偏头痛)的患者。(C) 发作频率仝8 d/月，持续时间3个月，满足下列任何一项： 无先兆偏头痛满足标准 C 和 D；先兆偏头痛满足标准 B 和 C；患者认为发病时为偏头痛，服用曲坦类或麦角衍生物类可缓解；( D )无法被其他诊断更好地解释。表 1 ICD-3 关于偏头痛和慢性偏头痛的诊断标准Migraine(A) At least five attacks fulfilling criteria B-D(B) Heada匚

4、hi attacks lasting 4-72 h (when untreated or unsuccessfully treated)(C) Headache has at least two of the following four characteristics: 1* Unilateral location2. Pulsating quality3+ Moderate or severe pdin intensity4 Aggravation by or 匚ausing avoidance of routine physical activity (e.g., walking or

5、climbing stairs)(D) Durin呂 headache at least one of thE following:1. Nausea and/or vomiting2* Photophobia and phonophobia(E) Not bEtter accounted for by another diagnosisChronic migraine(A) Migraine-like or tensioheadache on 15 dys/month for 3 mon ths that fulfill criteria B and C(B) O匚curring in a

6、patient who has had at least five attacks fulfilling criteria B-D for migraine without aura and/or criteria B and C for migraine with aura(C) On 8 days/month for 3 months, fulfilling any of the following：1. Criteria C and D for migraine without aura2. Criteria B and C for migraine with aura3. Believ

7、ed by the patient to be migraine at onset and relieved by a triptan or ergot derivative(D) Not better 白c匚ountEd for by another diagno5is偏头痛的治疗尽管大多数偏头痛患者对于常规治疗有反应，但偏头痛的严重程度、频率 和特征常常因人而异，在治疗方案上，AHS推荐临床医师应该对患者做到 个体化治疗。偏头痛的预防性治疗一）偏头痛预防的目标减少发作频率、严重程度、持续时间和残疾；提高对急性治疗的反应性并避免升级为急性治疗；改善功能和减少残疾；减少对耐受性差、无效或不需要

8、的急性治疗的依赖；减少偏头痛治疗相关总成本；使患者能够管理自己的疾病，增强个人的控制意识；改善健康相关生活质量（ HRQoL ）；减少头痛相关痛苦和心理症状。二）预防性治疗的适应证尽管采取急性治疗，偏头痛发作严重影响患者的日常生活；频繁发作（4MHDS ）;存在急性治疗禁忌证、治疗失败或过度使用；过度使用定义为：每月10 d使用麦角衍生物、曲普坦类药物、阿片类药物、复方止痛剂和不同类别药物联合治疗；每月15 d使用阿片类药物、对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药物（ NSAIDS ）。急性治疗不良事件；患者偏好。（三）哪些患者需要接受预防性治疗？对接受预防性治疗患者的选择，最常基于发作频率和残疾程度；接

9、受预防性治疗的患者标准（表 2）表2接受预防性治疗病人的标准（四）预防性治疗策略个性化的患者教育和生活方式改变对预防性治疗计划很重要。应该告知患者如何识别和尽量减少偏头痛诱因以及适当的营养、定期锻 炼、适当的睡眠、压力管理和保持偏头痛日记的习惯。使用基于证据的治疗药物是成功预防偏头痛的关键，基于支持有效性和安全性的可靠证据，目前有四种降钙素基因相关肽（CGRP）单抗在美国被批准使用，口服用药包括血管紧张素受体阻滞剂、抗癫痫药物、B -受体阻滞剂等（具体见表3）表3预防偏头痛药物EEtablhshed effkacrh 确毎右-散的Prntkibly Ercf iw*nJ 能有效的miP*Hnt

10、erii 注则Oril |_|眼Pircfilerjl 注射坎地秒坦A|TlOfaib$;llullHi isni$xinA * CCgP记索丹林mAh*1”D rdlproex Mdm 怒內| f 醉崩ErenumabAteiw吋阿棒洛尔FrvitripljnF iwroneju nwbLilkiOprilF删fUMetoprolol玳 ifW美金刚普崇潜尔ProfaranololOnaboitul mumLcjci nA1*NadololTimclcil文披袪辛fEttiSiV*lprajR lodlum1 対直酸钠偏头痛的急性治疗（一）急性治疗目标疼痛及相关症状快速和持久消失，无复发;功

11、能恢复；重复用药或救治药物使用最小化；最佳自我护理，减少随后资源的使用;不良事件最小化或无;成本考虑。（二）哪些患者需要接受急性治疗？所有确诊为偏头痛的患者都应接受急性药理学和 /或非药理学治疗。（三）急性治疗策略同预防性治疗一样，患者教育和生活方式的改变是治疗偏头痛患者的重要 工具，急性治疗计划应纳入个性化指导，包括适当的营养、定期锻炼、适 当的睡眠、压力管理和保持偏头痛日记。除了针对个人量身定制的教育和 生活方式建议外，也应该采用使用基于证据的药物治疗或非药物治疗。自最初的共识声明发表以来， FDA 已经批准了 5 种用于偏头痛急性治疗的 疗法：塞来昔布、拉米坦、远程电子神经调节（REN

12、）、 rimegepant 以及 ubrogepant 。认为有效或可能有效的急性期治疗药物（具体见表 4），包括 NSAIDs 、 非阿片类镇痛药、对乙酰氨基酚或咖啡因镇痛组合（如阿司匹林+对乙酰氨基酚 + 咖啡因）治疗轻度至中度发作和偏头痛特异性药物（如曲坦类、 二氢麦角胺、小分子 CGRP 受体拮抗剂、选择性血清素受体激动剂），用 于非特异性治疗反应差的中度或重度发作。三种神经调节装置（nVNS、REN、sTMS ）也被批准用于1217岁患者 的治疗，除此之外，也可考虑 cGepants、ditans和神经调节装置。无论采用哪种急性治疗，患者都应在出现疼痛的第一个症状时进行治疗， 以提高

13、摆脱疼痛的可能性，并减少与发作相关的残疾。表4偏头痛的急性期治疗药物Establish皂d efficacyj效|旳 Probably effective 可施右效的Migraine-specific馆头W特异性药物Triptans曲坦类药物Ergotamine 盘付胺类药物Ergotamine derivativesOther forms of dihydroergotaminegp沖怜劲胺类泄药物二試麦角胺的其他陪武类對物LasmiditanNonspecific偏头痛非特异性药物NSAIDs: aspirin, celecoxibNSAIDs; flurbiprofen- keto pr

14、ofen, IVoral solution, diclofenac,and IM ketorolacbuprofen, naproxen龜比洛芬.醐洛芬*静脉和肌肉注对阳塔眼阿耐匹林*塞来拧布口戢液.収氯芬MLCombination analgesic:护、韶丹&tv magnesiumacetaminophen + aspiri n护脉注射magnesium：主娈用于為头痛件有+ caffeine先兆患者联合值痫，对乙诫氮基韵+阿皿匹林+咖啡因Ittt?Isometheptene-containrng compoundsAntiemetics: chlorpromazine, droperidoL metoclopramide, prochlorperazine, promethazine 5； St丙障.甲毓嬴普胺、內就拉嗓、异丙唏总结: 与2019年共识声明比较，已确立的急性期或预防性原则无改变;新引入的急性治疗包括两