矮身材诊断治疗病例分享及讨论2016727

1、矮矮身材身材诊断诊断治治疗疗及病例分享及病例分享 2016.7.27 l中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组2006年10月对矮身材儿童的诊断治疗进行了广泛深入的讨论，并且制定了 。l卫生部2010年底颁布了19种儿科常见疾病临床路径，其中包括 。矮小症矮身材诊疗诊疗指南身材矮小定身材矮小定义义 身材矮小：相似环境下同种族、同性别、同年龄患者身高低于正常人群平均身高2个标准差（-2 SD）或3百分位。 大多数身材矮小系正常生理变异而非病理性。为作出正确诊断，需做临床观察和相关实验室检查。中国 0-18岁儿童、青少年 身高标准差单位数值表李辉等。中华儿科杂志，李辉等。中华儿科杂志，2009，4

2、7(7): 487-492。 中国0-18岁儿童、青少年 身高百分位数值表李辉等。中华儿科杂志，李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7): 487-492。5二、影二、影响响身高的因素身高的因素 身身 高高遗遗 传传 疾疾 病病营营 养养生理生理母孕情况母孕情况环境环境 遗传身高（靶身高）： 男孩：Y（预测身高） =(父身高+母身高）+13 2 上述结果+/-7.5cm 女孩：Y（预测身高）=(父身高+母身高）-13 2 上述结果+/-6.5cm 男孩=45.99+0.78（父身高+母身高)25.29cm 女孩=37.85+0.75（父身高+母身高)25.29cm遗传遗传：身高的：身高的60

3、%-80%60%-80%来来源于源于遗传遗传！人人体体内内分分泌泌轴轴与身高有关的激素与身高有关的激素甲状腺激素甲状腺激素生长激素生长激素性激素性激素皮质激素皮质激素. 诊诊 断断： 对于矮身材儿童 必须进行全面检查，明确病因，利于治疗。 病史仔细询问病史仔细询问体体 格格 检检 查查进进行特殊行特殊检查检查的指征的指征1：身高符合矮小诊断标准（低于正常参考值减：身高符合矮小诊断标准（低于正常参考值减2SD 或低于第或低于第3百分位数）者；百分位数）者；2：骨龄低于实际年龄：骨龄低于实际年龄2岁以上者；岁以上者；3：身高增长率在第：身高增长率在第25百分位数（按骨龄计）以下者，百分位数（按骨龄

4、计）以下者， 即：即：2岁儿童为岁儿童为 7CM/rh； 4-5 岁至青春期开始，每年生长速率岁至青春期开始，每年生长速率 5 cm； 青春期，每年生长速率青春期，每年生长速率 6 cm。4：临床有内分泌紊乱症状或畸形综合征表现者；：临床有内分泌紊乱症状或畸形综合征表现者；5：其他原因需进行垂体功能检查者。：其他原因需进行垂体功能检查者。6: 父母明显对患儿的身高担忧，要求进一步检查。父母明显对患儿的身高担忧，要求进一步检查。1.血常规、尿常规、大便常规；2.甲状腺功能（T3、T4、TSH、FT3、FT4）、 乙肝两对半；3.肝肾功能、血脂、电解质、血糖；4.骨龄、垂体MRI（怀疑肿瘤时需强化

5、）；5.生长激素激发试验生长激素激发试验* 1. COR1. COR、ACTHACTH、IGF-1IGF-1、IGF-BP3IGF-BP3；* 2. IGF-1 2. IGF-1生成生成试验试验； * 3. 3. 染色体核型分析；染色体核型分析；* 4. 4. 戈那瑞林激戈那瑞林激发试验发试验( (青青春期仍然春期仍然没没有有发发育者）；育者）；* 5. 5. 头颅头颅、胸部、脊柱、骨盆、四肢、胸部、脊柱、骨盆、四肢长长骨骨X X光光摄摄片；片；* 6. 6. 绒绒毛膜促性腺激素毛膜促性腺激素试验试验； * 7. 性激素6项* 8. 血气分析；* 9. 骨密度*10. 25羟维生素D3特殊特殊

6、检查检查之一：骨之一：骨 龄龄骨龄是代表生理成熟年龄，判断生理成熟状态的可靠指标。关关于骨于骨龄龄l骨龄即是各年龄时的骨成熟度。骨龄即是各年龄时的骨成熟度。l方法方法:G-P法（法（Greulich & Pyle）和）和TW3法法(Tanner-Whitehouse)，我国临床上多数采用，我国临床上多数采用G-P法。法。l正常情况下，骨龄与实际年龄的差别应在正常情况下，骨龄与实际年龄的差别应在1岁之间，岁之间，落后或超前过多即为异常。落后或超前过多即为异常。l 提前：提前：骨龄比生活年龄大骨龄比生活年龄大1岁以上；岁以上； 延迟：延迟：骨龄比生活年龄小骨龄比生活年龄小1岁以上；岁以上；

7、 正常：正常：骨龄与生活年龄相差不超过骨龄与生活年龄相差不超过1岁。岁。 GH 缺乏确诊试验刺激刺激试验药试验药物物: : 胰岛胰岛素、精素、精氨氨酸、可酸、可乐乐定、左旋多巴定、左旋多巴 及生及生长长激素激素释释放激素放激素 (GHRH, (GHRH, 用于用于鉴别诊断鉴别诊断）. .作用原理：作用原理：抑制生抑制生长长抑素抑素释释放：放：胰岛胰岛素、精素、精氨氨酸酸 溴吡啶溴吡啶斯的明斯的明促促进进GHRHGHRH释释放激素：可放激素：可乐乐定、左旋多巴定、左旋多巴. .两种两种不同作用方式的不同作用方式的药药物物试验试验，如，如胰岛胰岛素和可素和可乐乐定，定，或或胰岛胰岛素和左旋多巴素和

8、左旋多巴. .结结果判果判断断：只要有一只要有一项试验项试验 GHGH 峰峰值值10 ng/ml10 ng/ml，即排除，即排除GHDGHD完全性完全性GHD GHD ：GHGH 峰峰值值 5 ng/ml 5 ng/ml部分性部分性GHD GHD ：59.9 ng/ml59.9 ng/ml. .GHGH 缺乏确缺乏确诊试验诊试验准准备备工作：工作：1:1:受受试试者者从晚从晚1212点起禁食、禁水。幼童在点起禁食、禁水。幼童在试验试验前一日前一日 睡前睡前应应加餐一次加餐一次; ;2:2:记录记录身高、体重，以便准确身高、体重，以便准确计计算算药药物物剂剂量量; ;3:3:为为避免避免静静脉穿

9、刺脉穿刺对试验对试验的影的影响响，提前留置，提前留置静静脉脉针针. . =使用药物使用药物 方法方法 采血时间采血时间- 胰岛素胰岛素 0.075mg/kg 静脉注射静脉注射 0、15、30、60、90、120分钟分分钟分 别采血送检别采血送检GH、皮质醇、皮质醇 血糖血糖 精氨酸精氨酸 0.5 g/kg（不超过（不超过30克）克）0、30、60、90、120分钟，测分钟，测GH 稀释成稀释成5-10% 30分钟滴完分钟滴完 可乐定可乐定 4ug/kg ，一次口服，一次口服 同上同上 左旋多巴左旋多巴 10mg/kg（500mg）一次口服）一次口服 同上同上 溴吡啶斯的明溴吡啶斯的明 1mg/

10、kg ，一次口服，一次口服 同上同上=生长长激素激发试验发试验其他特殊其他特殊检查检查： 其他其他内内分泌激素的分泌激素的检查检查：下丘下丘脑脑、垂体影像、垂体影像学检查学检查( (蝶鞍部）：蝶鞍部）：MRIMRI： 矮身材矮身材儿儿童童均均应应进进行行颅颅部的部的MRIMRI检查检查， 以排除以排除发发育育异异常或常或肿肿瘤的可能性瘤的可能性. .染色体核型分析：染色体核型分析：矮身材女性矮身材女性均均应应做染色体核型做染色体核型 分析分析TurnerTurner 综综合征的确合征的确诊诊依依赖赖于染色于染色 体核型分析体核型分析. . 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断身高低于同身高低于同龄龄、

11、同性、同性别别正常均正常均值值-2SD-2SD骨骨龄龄落后落后实际实际年年龄龄2 2岁岁以上以上两种药两种药物物GHGH激激发试验发试验，GHGH峰峰值值均均10ng/ml10ng/ml身高增身高增长长速率速率4cm/y4cm/yr智力和性发育正常智力和性发育正常生长激素浓度正常生长激素浓度正常体态大多匀称，少数有轻度不匀称体态大多匀称，少数有轻度不匀称X线可见管状骨改变，包括第线可见管状骨改变，包括第5掌骨缩短、第掌骨缩短、第5指指 (趾趾)骨缩短、手臂和肢体有不成比例短小骨缩短、手臂和肢体有不成比例短小 特发性矮小症特发性矮小症 （ Idiopathic short stature不明原因

12、引起的矮小不明原因引起的矮小称称 ISSISS诊断标诊断标准准 出生出生时时身身长长、体重正常、体重正常 青青春春发发育正常或延育正常或延迟迟 身高身高-2-2SD SD 或或3 3个百分位个百分位 骨骨龄龄正常或延正常或延迟迟 生生长长速率正常或偏慢速率正常或偏慢5cm 5cm GHGH和和IGF-1IGF-1正常正常 除外其除外其它它疾病引起的矮小疾病引起的矮小 包括家族性矮小包括家族性矮小 体质质性青青春发发育延迟迟ISS） 心理障碍性矮小心理障碍性矮小 （psychosocial short staturepsychosocial short stature）l病因：病因：精神心理受挫

13、，影响GH-IGF轴。l表现：表现：生长停滞，青春发育延迟，骨龄落 后，常消瘦伴饮食、行为异常。l检查：检查：血IGF-1、ACTH、糖皮质激素可减 低，甲状腺功能正常。l治疗：治疗：去除生活中的不利因素。 性早熟性早熟 男孩男孩 8.8 岁岁 身高身高158cm身材矮小治身材矮小治疗疗 关于生长激素关于生长激素FDAFDA批准生批准生长长激素适激素适应应症症 1985 1993 1996 1996 1997 2000 2001 2003 2003 儿童生长激素缺乏症（儿童生长激素缺乏症（GHD）慢性肾功能不全肾移植前慢性肾功能不全肾移植前 生长不足生长不足HIV感染相关性衰竭综合征感染相关性

14、衰竭综合征Turner综合征身材矮小综合征身材矮小成人成人GHD 替代治疗替代治疗Prader-Willi综合征综合征小于胎龄儿（小于胎龄儿（SGA）特发性矮身材（特发性矮身材（ISS,生长素分泌正常）生长素分泌正常）短肠综合征短肠综合征SHOX基因缺少但不伴基因缺少但不伴GHD患儿患儿生生长长激素（激素（rhGH)rhGH)使用禁忌症使用禁忌症1、 骨骺已经完全闭合2、 活动性肿瘤：3、 糖尿病合并视网膜病变：关于生长激素关于生长激素种类：种类：国内可供选择的有GH粉剂和水剂两种，水剂的促生长效应较好.剂量：剂量： 根据需要和观察到的疗效进行个体化调整GHD 常用剂量：常用剂量： 0.10.

15、15 IU/(kg.d)青春发育期青春发育期GHD、Turner综合症、小于胎龄儿、特发性综合症、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部分性生长激素缺乏症患儿，剂量应为：矮身材和某些部分性生长激素缺乏症患儿，剂量应为：0.150.20 IU/(kg.d)疗程：疗程：推荐治疗至达到终身高推荐治疗至达到终身高疗程视需要而定，通常疗程视需要而定，通常12年以上年以上亦可根据疗效和家庭经济状况而定亦可根据疗效和家庭经济状况而定生生长长激素治激素治疗疗GHDGHD的的疗疗效效一、促生长的疗效： 第一年：12-14cm年； 第二年：8-10cm/年； 第3-4年：下降，仍高于同年龄正常儿童的生长速度。二、改善生

16、活质量： 生长激素可以改变病人的精神状态； 增加食欲、改善睡眠； 增加肌肉力量，同时有一定减肥作用。 需要生需要生长长激素治激素治疗疗，要，要尽尽可能早可能早!1：孩子孩子骨龄越小骨龄越小，生长潜力越大。，生长潜力越大。2：对矮小儿童在明确病因后应尽可能早地给予：对矮小儿童在明确病因后应尽可能早地给予规规 范范的生长激素替代治疗，能获得更高的成年身的生长激素替代治疗，能获得更高的成年身 高高3：越早治疗越早治疗所需的生长激素剂量越低，一定程度所需的生长激素剂量越低，一定程度 上上节约了费用。节约了费用。4：随着青春期的结束：随着青春期的结束,骨骺骨骺逐渐逐渐闭合闭合，再用生长激，再用生长激 素

17、促进已经无法促进身高增长。素促进已经无法促进身高增长。生长激素常见副作用生长激素常见副作用甲状腺功能减低糖代谢改变：特发性良性颅内压升高；抗体产生：股骨头滑脱、坏死注射局部红、肿或皮疹：诱发肿瘤的可能性：身材矮小治身材矮小治疗疗之：充足睡眠之：充足睡眠 生生长长激素的分泌模式激素的分泌模式08 12 15 20 24 04 08身材矮小治疗之适宜的运动： 跳跳跃跃、跑跑步、摸高、打球、跳步、摸高、打球、跳绳绳、单单杠、引体向上、游泳等杠、引体向上、游泳等运动运动。 不适宜的不适宜的运动运动：举举重、杠重、杠铃铃等力量型等力量型运动运动。沟通问题l身材矮小的危害：身材矮小除了影响成年身高，还会对

18、孩子的心理健康造成危害，常常有退缩.自卑.不合群等性格特征，他们的社会适应性也远远低于同年龄儿童，在孩子未来择业，婚姻等生活质量上也有重要的影响 l需要做的检查及大致费用l治疗的目的及必要性、费用、效果、疗程、副作用、用药知情同意书签字、随访等事宜。 病病 例例 分享分享 l患儿、女、10岁5个月因“生长发育迟缓9年”于2016.03.19入院。现患儿身高129.6cm、体重19.5kg 。l母亲身高162cm ， 父亲162cm 。l出生身长及体重：l无特殊疾病。l骨龄：8.8岁。入院前一个月门诊甲功全套：三碘甲状腺原氨酸3.25ng/ml、甲状腺素160.34ng/m、游离三碘甲状腺原氨酸8.