冠心病的救护3

1、冠心病的救护集里医院内二科 彭潇重点v1.冠心病的概念v2.心梗的救治要点v3.溶栓治疗要点因冠心病去世的名人因冠心病去世的名人胡耀帮特型演员古月 全世界每年大约有数百万人死全世界每年大约有数百万人死于猝死，其中大部分为四五十岁、于猝死，其中大部分为四五十岁、人称人称“白白（领）（领）骨骨（干）（干）精精（英）（英）”的中年男性的中年男性 ，而急性心，而急性心肌梗死是罪魁祸首。肌梗死是罪魁祸首。 认识心脏、冠状动脉v心脏心脏=人体强而有力的泵人体强而有力的泵v冠状动脉冠状动脉=心脏的氧气和养料的输送通路心脏的氧气和养料的输送通路什么是冠心病？v冠心病冠心病就是冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥

2、样硬化性心脏病的简称猝死缺血性心肌病心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛无症状性心肌缺血冠心病冠心病冠心病的分类猝死v世界卫生组织（WHO）的猝死定义：“平素身体健康或貌似健康的患者，在自然发生、出乎意料的短时间（世界卫生组织认为的时间是6小时之内，目前公认的是发病1小时）内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。 无症状性心肌缺血v概念：无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病，亦称隐匿型冠心病缺血性心肌病v概念：缺血性心肌病（ICM）属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征。 心绞痛心肌梗死概念v冠状动脉

3、病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床表现呈突发性，剧烈而持久的胸骨后疼痛，特征性心电图动态演变及血清酶的增高，可发生心律失常、心力衰竭、休克等合并症，常可危及生命。 一、病因及发病机理 v基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立二、诱发因素过劳激动暴饮暴食寒冷刺激便秘三、临床表现先兆症状疼痛（最早最突出的症状）全身症状（发热、心动过速）胃肠道症状（恶心、呕吐、上腹痛）心律失常（室颤最危险）低血压和休克心力衰竭（急性左心衰）四、诊断标准： v1.缺血性胸痛的临床病史v2.心电图的动态演变v

4、3.血清心肌坏死标志物浓度的动态改变注意 诊断标准必须至少具备以上3条标准中的2条血心肌坏死标记物动态改变指标出现升高时间（h）高峰时间（h）持续时间(d)CK4-6123-4CK-MB 2-416-243-4肌钙蛋白（诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标）3-4cTnI(11-24)cTnT(24-48)7-1410-21肌红蛋白1-21224-48h五、救治原则：v尽早使心肌血液再灌注（到达医院后30min内开始溶栓或90min内行PCI）,以挽救濒死的心肌，v防止梗死面积扩大和缩小心肌缺血范围保护和维持心脏功能v及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症v防止猝死v注重二级预防AMI是最常见

5、的心血管急症v护士应在最短时间内1.识别心电图2.进行心电监测、血压监测3.给氧4.建立两条或以上静脉通道5.抽血送检六、救治要点一般治疗绝对卧床休息、给氧、心电监测、阿司匹林解除疼痛吗啡皮下注射舌下含服硝酸甘油再灌注心肌溶栓疗法PCI消除心律失常药物、安装临时起搏器控制休克IABP(是心梗并发心源性休克最常用 的辅助循环装置)治疗心力衰竭其他治疗1.抗凝疗法2.受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂3.极化液疗法消除心律失常v1.室颤或持续室性心动过速时，尽快采用非同步直流电除颤或同步直流电复律。v2.室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50-100mg静脉注射，没5-10m

6、in重复1次，至期前收缩消失或总量已达300mg，继以1-3mg/min的速度静脉滴注维持。v3.如室性心律失常反复发作，可用胺碘酮治疗。v4.对于缓慢性心律失常可用阿托品吸氧 可改善心肌缺氧状态，用鼻导管持续高流量吸氧35d，流量为46L/min，以后间歇吸氧，流量为23L/min。吸氧是心肌梗死治疗中重要措施，氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常，早期足量的吸氧可缩小梗死的面积的扩大，因此及时通畅有效吸氧是至关重要的。溶栓治疗适应症：v两个或两个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传到阻滞，起病时间小于12小时，患者年龄小于75岁。vST段显著抬高的心肌梗塞患

7、者年龄大于75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。vST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑溶栓治疗禁忌症v既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；v颅内肿瘤；v近期（2-4周）有活动性内脏出血；v可疑为主动脉夹层；v入院时严重且未控制的高血压（大于180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；v目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向；v近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（大于10分钟）的心肺复苏；v近期（小于3周）外科大手术；v近期（小于2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺。溶栓常用药

8、物：尿激酶UK（30min内静脉滴注150万-200万U，100mlNS+尿激酶10支，速度先快后慢，前15min输注2/3，90d/min,后15min完成1/3,45d/min）v不良反应：1.过敏反应：寒颤、发热、皮疹2.低血压：收缩压低于90mmHg3.出血倾向：皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯 血、颅内出血v溶栓治疗冠脉再通指标：1.心电图在溶栓后2h内抬高的ST段回降2.胸痛2h内基本消失3.2h内出现再灌注心律失常4.血清CK-MB峰值提前至距起病14h或CK距起病16h内 具备2项或2项以上者，判断再灌注心律失常，但只具备2、3项者不能判断为再通我们应注意在溶栓过程中每2h测心肌酶

9、一次，严密观察血压变化，溶栓进行的30min钟内，每10min测血压1次，溶栓结束后3h内每小时一次。经常询问患者胸痛缓解情况。v所有类型的心肌梗死都能行溶栓治疗吗？非ST段抬高的心梗是不主张溶栓 溶栓治疗就是溶解纤维蛋白而不是溶血小板。ST段抬高的心梗多数为冠状动脉内存在纤维蛋白交联形成的红色血栓，在早期可以进行溶栓治疗； 非ST段抬高的心梗多为未完全闭塞的血管病变，血栓多为血小板聚集形成的白色血栓，用溶栓药物对于血小板为主的白色血栓是没有效果的，反而会激活凝血机制，使病情恶化。v目前对急性非ST段抬高性心肌梗死患者的早期治疗，主张抗血小板、抗凝等抗栓治疗主主，配合调脂，减轻心肌氧耗，抑制心

10、机重构等治疗。待急性期过后，一般一周后行冠脉造影明确血管病变，如有可能可以介入治疗v采用微创的方法，经皮从腕部或腿部血管插入一根细小导管，送至冠状动脉开口，注射了在X光下能显影的造影剂后，冠状动脉的病变情况就一目了然了。如果发现有血管狭窄或堵塞，在病变处扩张球囊并置入支架，使因斑块而狭窄了的血管腔扩大，从而改善心脏血流。v对于大多数病人，血管面积狭窄超过75%（相当于直径狭窄超过50%）是置入支架的一个原则。v同时与病变稳定性、形态、长度、分支情况有关，医生根据患者个体情况决定。介入治疗是冠心病不可缺少的治疗手段介入治疗是冠心病不可缺少的治疗手段预防方法 有了冠心病心绞痛或者有冠心病危险因素的

11、人，要尽力预防心肌梗塞的发生，在日常生活中要注意以下几点：v1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等原发病，自觉戒烟、避免肥胖及缺乏运动不良因素。 v2.绝对不搬抬过重的物品。搬抬重物时必然弯腰屏气，这对呼吸、循环系统的影响与用力屏气大便类似，是老年冠心病人诱发心梗的常见原因。 v3.放松精神，平衡心态，愉快生活，对任何事情要能泰然处之。v4.当心气候变化。在严寒或强冷空气影响下，冠状动脉可发生痉挛并继发血栓而引起急性心肌梗死。所以每遇气候恶劣时，冠心病病人要注意保暖或适当加服硝酸甘油类扩冠药物进行保护。 v5.洗澡要特别注意。不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。水温最好与体温相当，水温太热可使皮肤血管明显扩张，大量血液流向体表，可造成心脑缺血。洗澡时间不宜过长，洗澡间一般闷热且不通风，在这样环境中人的代