糖尿病及其临床合理用药(一)

1、糖尿病及其临床合理用药首都医科大学宣武医院 沈芊一、血糖及其相关概念 （一）血糖及其调节 血液中的葡萄糖占绝大多数，血糖必须保持稳定水平。 正常范围：空腹： 3.9-6.1mmol/L ，餐后 2 小时： 3.9-7.8mmol/L 。 （幻灯片 4-12 ）图表所示，血糖的来源主要是食物、肝糖原及非糖物质；血糖的去路主要是转化为能量、肝糖原、脂肪及氨基酸。 糖类、脂肪、蛋白质之间可以互相转化。 1. 调节血糖的激素 包括胰岛素，胰高血糖素，肾上腺素，甲状腺素，糖皮质激素，生长激素。 胰岛素是唯一降低血糖的激素。 2. 血糖异常 （ 1 ）低血糖：血糖 <3.9mmol/L ；表现为大汗

2、、面色苍白、疲乏；脑组织只能利用葡萄糖，严重低血糖可能导致神经系统症状； （ 2 ）高血糖。 3. 胰岛素降低血糖的机制 （幻灯片 19-23 ）图表所示，胰岛素促进糖原、脂肪、蛋白质合成，抑制糖原分解。 （二）糖耐量 1. 人体对葡萄糖的耐受能力 正常人餐后的最高血糖不会超过 10.0mmol/L ，正常人餐后 2 小时的血糖 7.8mmol/L 。 2. 胰岛素的分泌状况 （幻灯片 27 ）图表所示，口服 75 克葡萄糖一段时间后，观察血糖变化。 二、糖尿病的定义 是指血糖超过正常范围，从尿液排出。 糖尿病防治指南定义，糖尿病为多病因的代谢疾病，表现为慢性高血糖，由于胰岛素分泌和 / 或作

3、用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的疾病。 三、糖尿病的诊断标准 （幻灯片 32-33 ）图表所示，糖尿病症状 + 随机血糖 11.1mmol/L ；空腹血糖 7.0mmol/L ；糖耐量试验 2 小时后血糖 11.1mmol/L ；满足以上任意一条即可诊断糖尿病。 （幻灯片 35-36 ）糖耐量受损，最终会发展为糖尿病，若不注意预防则进展更快。 四、糖尿病的发病机制 1. 胰岛素分泌不足 2. 胰岛素抵抗 是指胰岛素分泌量正常或组织对胰岛素的敏感性降低。 五、糖尿病的临床表现 糖尿病的分型包括 1 型糖尿病， 2 型糖尿病，妊娠糖尿病，其它类型糖尿病等。 （ 1 ） 1 型糖尿病：胰岛细胞

4、受损，胰岛素绝对不足；很快出现症状；青少年多见。 （幻灯片 46-48 ） 1 型糖尿病表现为多饮、多食、多尿、体重减轻；虚弱、疲乏；视物模糊。 （ 2 ） 2 型糖尿病：胰岛素抵抗为主；多见于肥胖者和中老年；起病慢。 2 型糖尿病缺乏典型症状，多表现为虚弱、疲乏；易反复感染。主要是长期血糖增高造成，若不控制血糖，会出现与 1 型糖尿病相似的症状。 （ 3 ）妊娠糖尿病：糖尿病合并妊娠；妊娠所致的糖尿病。 （ 4 ）其他类型糖尿病：胰腺疾病引起的糖尿病；药物引起的糖尿病。 六、糖尿病的并发症 若不控制血糖，会造成一系列并发症。 （一）急性并发症：糖尿病酮症酸中毒，非酮症性高渗性昏迷，糖尿病乳酸

5、酸中毒，低血糖昏迷。 急性并发症的诱因：短时间内胰岛素过度缺乏；严重感染；降糖药使用不当；血糖过高或过低。 （幻灯片 55-59 ） 1. 糖尿病酮症酸中毒：由于胰岛素严重缺乏，脂肪动员以供能，而产生大量酮体，导致糖尿病酮症酸中毒。 2. 非酮症高渗性昏迷：血糖过高导致血液渗透压过高，组织脱水，昏迷。 3. 糖尿病乳酸酸中毒：常见于使用二甲双胍的病人。二甲双胍服用过量或长期使用，使糖酵解，产生乳酸。例如肌组织糖酵解产生乳酸，引起酸痛。 4. 低血糖昏迷：降糖药的不恰当使用或血糖未得到补充。 （二）慢性并发症：感染，糖尿病肾病，心脏病变，神经病变，眼部病变，糖尿病足。 1. 感染：高血糖利于细菌

6、繁殖；高血糖抑制白细胞的吞噬能力。常见泌尿道、呼吸道、皮肤黏膜感染。 2. 糖尿病肾病：高血糖刺激血管壁，使其变硬。 3. 心血管病变：糖尿病性高血压，心力衰竭，心绞痛。 4. 神经病变：表现为感觉异常。 5. 眼部病变 : 糖尿病视网膜病变。 6. 糖尿病足：糖尿病患者致残的主要因素。 七、糖尿病的流行病学 高血糖本身并不会带来严重损害。但糖尿病并发症给人体带来严重损伤，给自身、家庭和社会带来负担。 （幻灯片 69 ）图表所示，糖尿病的发病率逐年升高。 （幻灯片 70 ）图表所示，糖尿病患者最多的国家是印度、中国和美国。 发病年轻化； 1 型糖尿病发病率的加快速度低于 2 型糖尿病； 1 型

7、糖尿病的发病季节和病毒性疾病的流行符合，提示 1 型糖尿病可能跟病毒感染有关。 （幻灯片 72-76 ）图表所示，糖尿病发病率逐年递增，与糖耐量受损成正相关； 1 型糖尿病的并发症中，高血压居首位； 2 型糖尿病的并发症中，以神经病变居首位； 2 型糖尿病的并发症发病率比 1 型糖尿病明显升高，其中眼部病变、肾脏病变、神经病变最高发。 糖尿病并发症的发病率， 2 型糖尿病要高于 1 型糖尿病。中老年人的血管本身已开始硬化，故与血管相关的并发症发病率高。 八、 1 型糖尿病与 2 型糖尿病的区别 （幻灯片 78-85 ） 1 型糖尿病的发生率 10% ，年龄小于 30 岁，急骤发作；患者体型偏瘦

8、；孪生者一致性低；胰岛细胞形态表现为细胞消失；不注射胰岛素则会出现酮症酸中毒；内源性胰岛素分泌过少；所有病人需要胰岛素治疗；口服降糖药很少有效。 2 型糖尿病的发生率 90% ，年龄大于 30 岁，逐步发作；患者体型 50%-80% 为肥胖；孪生者一致性高；胰岛细胞形态表现为细胞增生，体积减小；不注射胰岛素不会出现酮症酸中毒；内源性胰岛素分泌水平不同，胰岛素耐受； 20%-30% 需要胰岛素治疗；口服降糖药有效。一、糖尿病的防治 （一）糖尿病的三级预防 糖尿病的危害严重，目前不能治愈，但可以预防，其分为三级预防。 糖尿病的预防在不同的医疗机构进行，一级预防在社区进行；二级预防在综合性医院的糖尿

9、病专科进行；三级预防需要多学科参与。 1. 一级预防 目标是预防糖尿病的发生，纠正可控的危险因素；预防糖尿病的发生，纠正可控的危险因素，定期体验，提高糖尿病的检出率； 筛查的重点人群是年龄 45 岁，体型肥胖，既往体检发现空腹或餐后血糖异常。 进行糖尿病宣传教育。 1 型糖尿病的危险因素：遗传易感性，自身免疫，病毒感染，牛乳喂养，接触某些药物和化学物质。 2 型糖尿病的危险因素：遗传易感性，体力活动减少，能量摄入过多，肥胖，胎儿和新生期营养不良，年龄，吸烟，药物刺激。 2. 二级预防 针对已诊断糖尿病的患者，目的是降低血糖，减少并发症。 糖尿病教育：调整生活方式；控制血糖、血脂、血压；控制体重

10、；学会监测血糖；学会调整胰岛素的用量；定期进行并发症的自我筛查。 3. 三级预防 针对已经出现并发症的人群，目的是减少并发症引起的残疾和死亡，改善糖尿病患者的生活质量。 糖尿病的并发症由高血糖引起，应控制血糖至正常或接近正常，提倡健康的生活方式和科学的治疗，提醒病人定期随访。 治疗目标：防止急性并发症，降低慢性并发症的风险；提高糖尿病患者的生活质量，保持良好的心理状态。 （二）糖尿病的综合治疗 糖尿病的治疗是综合性治疗，包括控制血糖、血压、血脂；改善生活方式；控制饮食；提高运动量；监测血糖；用药教育。 高血糖的控制措施：生活方式干预，使用降糖药物。 生活方式干预的目标：控制体重：超重者使体重指

11、数接近 24 ，未超重者减重 5%-7% ；每日总热量减少 400-500 卡；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的 30% 以下；体力活动增加到 250-300 分钟 / 周。 饮食治疗：糖尿病病程中任何阶段都需饮食治疗，每天的主食减少 2-3 两。 体育锻炼：加强心血管系统的功能，改善胰岛素的敏感性，改善血压、血脂、血糖，可减少降糖药物的用量。 ( 幻灯片 25 ）图所示， 2 型糖尿病的生活方式干预。生活方式干预可以起到降糖作用。 二、注射用降糖药 注射用降糖药主要是胰岛素；口服降糖药主要包括促进胰岛素分泌药，胰岛素增效剂，糖苷酶抑制剂。 胰岛素是由胰腺细胞分泌的蛋白质类激素，口服给药会被破坏

12、，只能注射给药。 胰岛素的药理作用是促进糖代谢，促进脂肪和蛋白质合成。 胰岛素的给药方式主要是静脉给药和皮下给药。 胰岛素的不良反应主要是：低血糖和过敏。 1965 年中国科学家合成牛胰岛素结晶，胰岛素制剂现在临床广泛应用人胰岛素，不良反应发生率降低。 （幻灯片 32-33 ）胰岛素制剂的产生，主要通过化学转化合成和 DNA 重组技术。 （幻灯片 34 ）如图所示，胰岛素的作用时间：短效胰岛素作用高峰 1-3 小时，持续时间 5-7 小时；中效胰岛素作用高峰 6-10 小时，持续时间 18-24 小时；长效胰岛素作用高峰 10-15 小时，持续时间 28-36 小时。 胰岛素制剂主要分为：短效

13、胰岛素 R ；中效胰岛素 N ；长效胰岛素 PZI 。 （幻灯片 36-37 ）短效胰岛素例如诺和灵 ®R ，主要给药方式是皮下注射，肌肉注射，静脉点滴。 （幻灯片 38-39 ）中效胰岛素例如诺和灵 ®N ，主要给药方式是皮下注射。 （幻灯片 40-45 ）预混胰岛素包括： 30R （ 30% 短效胰岛素 +70% 中效胰岛素）和 50R （ 50% 短效胰岛素 +50% 中效胰岛素）。可以根据临床需要选用适合的胰岛素。诺和灵 ®30R 可以长时间控制空腹血糖，诺和灵 ®50R 可以快速控制餐后血糖，给药方式均为皮下注射。 （幻灯片 46) 图所示，采

14、用全球通用色标代表不同种类胰岛素。黄色代表短效诺和灵 ®R ，绿色代表中效诺和灵 ®R ，红色代表预混诺和灵 ®30R ，灰色代表预混诺和灵 ®50R ，以方便病人用药和医生开处方。 （幻灯片 49 ）胰岛素的储存需避光， 2-8 冷藏，不能冷冻，冷冻会改变胰岛素的结构，使效价降低。其储存时间： 2-8 可储存 2 年半，室温瓶装胰岛素可储存 4 周，室温笔芯胰岛素可储存 4 周，室温特充胰岛素可储存 6 周。 外出旅行时的储存方法：避免阳光直射，避免用干冰，避免长时间振荡，需准备备用的胰岛素，乘飞机时要随身携带胰岛素，不要托运。 胰岛素的注射部位：腹部皮下脂肪层，大腿皮下脂肪层，臀部，上臂。 注射胰岛素的注意事项：注射后将针头停留在皮下 6 秒钟，立刻拔针则剂量不足，血糖控制不达标；轮换注射部位以避免肌肉萎缩；注射 30 分钟内食用碳水化合物，以避免低血糖发生；开药时注意药物的名称和规格； 胰岛素与其他药物的相互作用：（ 1 ）增强降糖作用：口服抗凝药、水杨酸盐、磺胺类药物、甲氨蝶呤，口服降糖药；（ 2 ）减弱降糖作用：肾上腺皮质激素，甲状腺素，生长激素，噻嗪类利尿剂，口服避孕药，烟酸衍生物。 （幻灯片 62-65 ）图表所示为各类胰岛素制剂的性能比较。短效胰岛素可静脉注射，也可皮下注射，起效时间为 0.5-1 小时，持续 6