PCI术后戒烟益处20100825

1、轻松戒烟，助力轻松戒烟，助力CHD (PCI-术后术后)患者管理患者管理心内科心内科 李永红李永红案例案例l于某某，男，于某某，男，6262岁，职业医师岁，职业医师l20082008年年3 3月在家中如厕时突发胸痛，大汗淋漓，随月在家中如厕时突发胸痛，大汗淋漓，随即摔倒在地；家属发现其神智不清，立即呼叫，即摔倒在地；家属发现其神智不清，立即呼叫，按人中，无反应，拨打按人中，无反应，拨打120120及我院行政总值班，抢及我院行政总值班，抢救小组迅速赶往患者家中，发现呼吸停止，心音救小组迅速赶往患者家中，发现呼吸停止，心音听不到，血压量不出，心电图没有心动，立即进听不到，血压量不出，心电图没有心动

2、，立即进行心肺复苏后出现心室颤动，经电击后，未回复行心肺复苏后出现心室颤动，经电击后，未回复窦性心律，立即送入我院，虽经继续抢救窦性心律，立即送入我院，虽经继续抢救2 2小时后小时后，仍无任何生命体征，宣告临床死亡，仍无任何生命体征，宣告临床死亡。l该患者既往体健该患者既往体健l否认高血压、糖尿病、高血脂及冠心病家否认高血压、糖尿病、高血脂及冠心病家族史族史l体型中等、偏瘦体型中等、偏瘦l吸烟吸烟2020余年，余年，30-4030-40支支/ /天天l不饮酒不饮酒l从这个病例可以看出，该患者除吸烟外无其他冠心病危险因素l早在八十年代就有研究发现，吸烟可以导致冠状动脉痉挛，心肌梗死及恶性室性心律

3、失常，甚至猝死l该患者死后，院方多位专家讨论，一致认为死因是由于心肌梗死所致心律失常，而吸烟是导致其心肌梗死的重要原因主要内容主要内容 戒烟是心血管疾病治疗的重要组成部分 药物戒烟确保疗效和生活质量 案例分享Victor J. Dzau. Hypertension 2001;37;1047-1052氧化应激氧化应激内皮功能障碍内皮功能障碍 NO 局部介质局部介质 组织组织ACE-A吸烟吸烟PAI-1VCAM、ICAM内皮内皮生长因子生长因子蛋白水解蛋白水解形成血栓形成血栓炎症炎症血管收缩血管收缩血管病变及重构血管病变及重构斑块破裂斑块破裂PAI-1:纤溶酶原激活剂抑制因子纤溶酶原激活剂抑制因子

4、1ACE:血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶A:血管紧张素血管紧张素VCAM:血管细胞粘附分子血管细胞粘附分子 ICAM:细胞间粘附分子细胞间粘附分子临床事件临床事件吸烟是促发 心血管事件的元凶之一吸烟与其他危险因素协同，扩大心血管病危险 研究对美国男性白人进行的调查，观察吸烟、胆固醇升高和高血压对冠心病发病的影响。数据经年龄校正。结果：吸烟、高胆固醇和高血压3个危险因素中，单纯任一危险因素可导致每千人发病率增加31，而当吸烟与高血压、高胆固醇血症中任一因素合并存在时增加为80，超过与吸烟简单叠加的231=62，而三者同时存在时每千人发病率增加更是高达166、高于简单叠加的33193人Burns

5、. D M. Epidemiology of smoking-induced cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis. 2003;46(1): 11-29; Source: Pooling Project Research Group, 1978.每千人比例无风险因素吸烟、胆固醇升高或高血压任一因素吸烟、胆固醇升高或高血压胆固醇升高+高血压三项危险因素并存吸烟是全球心血管危机的重要危险因素研究研究人群归因危险度（人群归因危险度（PAR）INTERHEART研究研究1心肌梗死危险因素中，男性人群吸烟心肌梗死危险因素中，男性人群吸烟居第居第2位，女性

6、人群吸烟居第位，女性人群吸烟居第9位位Copenhagen心脏研究心脏研究2冠心病危险因素中，无论是男性还是冠心病危险因素中，无论是男性还是女性吸烟均居第女性吸烟均居第1位位国际流行病学调查数据国际流行病学调查数据PAR（population attributable risk）：人群归因危险度，总人群发病率归因于危险因素的部分Sonia S. Anand1,et,al. Risk factors for myocardial infarction in women and men: insights from the INTERHEART study. European Heart Jour

7、nal 2008; 29: 932940P. Schnohr,et al. Coronary heart disease risk factors ranked by importance for the individual and community : Coronary heart disease risk factors ranked by importance for the individual and community. European Heart Journal 2002,23:620626吸烟是中国居民因心血管疾病死亡的“催化剂”国内的一项大型前瞻性队列研究，覆盖全国17

8、个省市的40岁以上成年人169871名，自1991年至2000年历时10年。结果显示我国40-79岁年龄段人群中由吸烟所致死亡的前三大类疾病是：癌症(死亡数26.82万人)、心血管疾病(死亡数14.62万人)和呼吸道疾病(死亡数6.68万人)。Gu D, Kelly TN, Wu X, Chen J, Samet JM, Huang JF, Zhu M, Chen JC, Chen CS, Duan X, Klag MJ, He J. Mortality attributable to smoking in China. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):150-

9、9多变量调整后的相关死亡风险CCAIT亚组研究：吸烟可作为冠脉新发病变独立预测因子David Waters, et,al.Circulation. 1996;94:614-621 CCAIT亚组研究血管造影结果提示，与不吸烟者相比较，吸烟者冠脉新发病变更常见。CCAIT研究是指加拿大动脉粥样硬化干预研究，为一项随机、双盲、安慰剂对照研究。亚组研究观察了吸烟对动脉粥样硬化斑块进展的影响。戒烟可实现心血管早期和远期显著获益Christina Gratziou.Respiratory, cardiovascular and other physiological consequences of sm

10、oking cessation. Current medical research and opinion,2009,25(2):535-545心血管危险因子心血管危险因子 戒烟戒烟减少吸烟减少吸烟炎症和止血标志物炎症和止血标志物 血浆纤维蛋白原 局部经皮氧分压 红细胞压积 白细胞计数 红细胞计数 血红蛋白 HDL LDL HDL/LDL比值 平均血细胞体积 CRP 全血黏度 血浆黏度 戒烟可实现心血管早期和远期显著获益Christina Gratziou.Respiratory, cardiovascular and other physiological consequences of s

11、moking cessation. Current medical research and opinion,2009,25(2):535-545心血管危险因子心血管危险因子 戒烟戒烟减少吸烟减少吸烟生理标记物生理标记物 冠脉内皮功能 动脉压 心率 振荡顺应性 动脉僵硬度（增强指数） 动脉粥样硬化新发新发MIMI患者得以改善患者得以改善 外周动脉逆转外周动脉逆转 戒烟可实现心血管早期和远期显著获益戒烟时间戒烟时间心血管获益心血管获益2 2个月个月血压和心率下降血压和心率下降3 3个月个月改善心血管生物标记物改善心血管生物标记物6 6个月个月降低降低CVDCVD危险参数危险参数改善动脉僵硬度改善

12、动脉僵硬度 改善近期发生改善近期发生MIMI患者的冠脉内皮功能患者的冠脉内皮功能1 1年年降低降低CHDCHD危险危险5 5年年降低心血管死亡、降低心血管死亡、MIMI和卒中的风险和卒中的风险改善炎症和止血标记物改善炎症和止血标记物2020年年逆转外周动脉粥样硬化逆转外周动脉粥样硬化使炎症和止血标记物降至正常水平使炎症和止血标记物降至正常水平Christina Gratziou.Respiratory, cardiovascular and other physiological consequences of smoking cessation. Current medical resear

13、ch and opinion,2009,25(2):535-545全因死亡降低约全因死亡降低约12-35%12-35%戒烟所致的风险降低最大戒烟所致的风险降低最大戒烟戒烟1 1降压降压2a2a 降压降压2b2b 降胆固醇降胆固醇4 1.0降胆固醇降胆固醇3 3全因死亡全因死亡Critchley J, Capewell S. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003041 Turnbull F; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. L

14、ancet. 2003 Nov 8;362(9395):1527-35Vrecer, M. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, 2003;41:567-577Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Lancet. 2005 Oct 8;366(9493):1267-78戒烟心血管获益的最佳途径戒烟、降压、降胆固醇对有戒烟、降压、降胆固醇对有CVD史者死亡的影响史者死亡的影响戒烟是冠心病强效干预措施阿司匹林ACEI受体阻滞剂他汀类药物戒烟

15、0-10-20-30-40Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA; 2003; 290: 86-97. 数据来源于一项荟萃分析，该分析纳入20项在2003年前发表的在冠心病人群中评估戒烟影响的前瞻性研究。不同治疗措施对冠心病死亡风险的影响冠心病死亡风险改变(%)戒烟有效降低急性心梗患者的死亡率AMI发作前或后戒烟的患者均较吸烟者死亡风

16、险降低AMI后患者每天减少5支烟，死亡风险下降18（p0.001）。Gerber Y, Rosen LJ, Goldbourt U, et al. Smoking Status and Long-Term Survival After First Acute Myocardial Infarction: A Population-Based Cohort Study. JACC. 2009; 54(25): 23827* 数据经年龄、性别、民族、教育、收入、AMI发作前的工作、高血压病、血脂异常症、糖尿病、肥胖症、身体活动、Q波AMI、前壁性AMI、anterior AMI, Killip分级

17、(1级与大于等于2级比较)、合并症（无、中度和重度）、溶栓治疗、CABG手术、PTCA手术，以及反复性的AMI、CABG、PTCA、不稳定性心绞痛，和心力衰竭等情况的校正。( 95% CI:1.2, 4.0 )吸烟者（参照）AMI发作前戒烟者不吸烟者AMI发作后戒烟者0.57（0.430.76）10.50（0. 360.68）0.63（0. 480.82）戒烟对始发性急性心梗（AMI）后患者存活率的影响* 多中心研究对1521名，年龄65岁的AMI受试者进行平均13.2年的随访戒烟有效降低冠脉介入治疗后的死亡风险100术后时间（年）生存率 (%)9070023456789101112戒烟者(n

18、=435)吸烟者(n=734)研究对6600名曾接受经皮穿刺冠状动脉成形术的患者进行了长达16年的观察随访。评估比较不同吸烟状态患者于发生冠脉介入治疗后发生心梗的风险。 6080Hasdai D, Kirk N G, Grill D E, et al. Effect of smoking status on the long-term outcome after successful percutaneous coronary revascularization. N Engl J Med. 1997;336:755-761.与戒烟者相比，冠脉介入治疗后吸烟者的整体死亡风险明显偏高（相对风险：

19、 1.44， 95% 可信区间：1.02-2.11）吸烟：致血管内皮功能障碍,影响动脉粥样硬化的进展血小板与血管间的粘附作用加强氧化应激增强引发脂代谢紊乱内皮功能不良内皮功能不良吸烟吸烟动脉粥样硬化动脉粥样硬化。Barua et al. Circulation. 2001;104:1905-1910.John A. Ambrose, JACC,2004;19:1731-17373.Sara Chelland Campbell。 Atherosclerosis 201 (2008) 225235国内外众多心血管病指南指出：戒烟是心血管疾病治疗的重要组成部分中国指南：1. 中国成人血脂异常防治指南

20、（2007年）2. 中国高血压防治指南（2005年修订版）3. 动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识讨论稿4、心血管疾病一级预防中国专家共识（2010年）国际指南：1. 美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）冠脉旁路移植术指南 (2004)2. 2002 ACC/AHA慢性稳定性心绞痛治疗指南的更新 (2007)3. ACC/AHA不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死治疗指南 (2007)4. ACC/AHA ST段抬高心肌梗死治疗指南 (2007)主要内容主要内容 戒烟是心血管疾病治疗的重要组成部分 药物戒烟确保疗效和生活质量 案例分享戒烟指南：鼓励戒烟药物的使用戒烟指南：鼓励戒

21、烟药物的使用20082008年世界卫生组织全球烟草流行报告年世界卫生组织全球烟草流行报告提供戒烟帮助提供戒烟帮助- -药物治疗药物治疗除了医学建议和戒烟热线外，有效的戒烟治疗还可以包括药物治疗戒断综合征戒断综合征戒烟患者的拦路虎戒烟患者的拦路虎l戒断综合征是困扰大量患者戒烟的难题l仅凭毅力每年只有不足3%的吸烟者能够成功戒烟1Hughes JR et al. Shape of the relapse curve and long-term abstinence among untreated smokers. Addiction 2004; 99(1): 29-38Coleman T. Use

22、 of simple advice and behavioural support. BMJ Books, Blackwell Publishing 2004; 328: 397-399 烟草依赖表现为对烟草产生了生理和心理的依赖，具有成瘾的所有特征成瘾的定义：对某一物质或行为的习惯性心理和 生理依赖，超出了个体的主动控制坐立不安或急燥坐立不安或急燥(10周)戒断综合征戒断综合征焦虑焦虑(可能随着戒烟加重或减轻)烦躁或抑郁情绪烦躁或抑郁情绪(4周)易激惹易激惹, ,挫折挫折感感或愤怒或愤怒(4周) 集中注意力困难集中注意力困难 (4周)失眠失眠/ /睡眠紊乱睡眠紊乱(4周)尼古丁替代疗法尼古丁

23、替代疗法(NRT)1,2l长效长效1,2贴片l短效短效1,2咀嚼制剂 等抗抑郁药物抗抑郁药物2l盐酸安非他酮 l去甲替林Stead L, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation: Cochrane systematic review.Int J Epidemiol. 2005;34:1001-1003. Henningfield JE, Fant RV, Buchhalter AR, et al. Pharmacotherapy for Nicotine Dependence. CA Cancer J Cl

24、in. 2005;55:281-299. 畅沛畅沛TM :新一代非尼古丁类戒烟药，新一代非尼古丁类戒烟药，帮患者轻松戒烟帮患者轻松戒烟 尼古丁乙酰胆碱尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂受体部分激动剂2 畅沛畅沛TM(酒石酸伐尼克兰片）酒石酸伐尼克兰片）主要内容主要内容 戒烟是心血管疾病治疗的重要组成部分 药物戒烟确保疗效和生活质量 案例分享病 例 l男，52岁，怀疑冠心病1年余，此次因胸闷胸痛入院l冠脉造影50%狭窄l高血压6年，平时服降压药治疗，控制尚可 l吸烟近20年，现每天30支，没有戒过烟融入药物戒烟治疗的冠心病综合管理方案此次入院治疗方案： 1、控制血压 2、治疗冠心病 如抗血小板，他汀，

25、 -阻断剂等 3、戒烟 沟通两个问题：为什么要戒烟 戒烟的方式 患者戒烟过程l患者经过劝说答应戒烟，但出院后又开始吸烟l出院随访，家属告诉医生患者依然吸烟l告知患者必须戒烟，并帮助患者分析戒烟的具体方法和过程及可能出现的症状，给予畅沛辅助戒烟l患者决心戒烟，服药1个半月，逐步减少了烟量，偶吸，维持用药至2个月，患者成功戒烟和患者沟通达成共识 结合患者自身的疾病治疗 戒烟是冠心病治疗的必要手段很多人告诉患者要戒烟，但这对结果的实际影响很小，对于戒烟，医生也就说到即止和患者沟通为什么一直没有真正没有戒掉香烟？WHY？戒断综合征是困扰患者戒烟的难题l戒断综合征是困扰大量患者戒烟的难题l仅凭毅力每年只有不足3%的吸烟