案例学习手术室QCC

1、海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室 一个集体仿似雁群一个集体仿似雁群 ，而员工就是大雁。，而员工就是大雁。 雁的迁徙，好比集体目标一致、群策群力，步步迈向雁的迁徙，好比集体目标一致、群策群力，步步迈向成功。成功。 “征征雁雁”就是征服困难并不断进入下一个就是征服困难并不断进入下一个“征征途途”的群体。的群体。海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室许晨耘许晨耘 马秀苗马秀苗 柯雅娟柯雅娟 陈茹妹陈茹妹 杨雪梅杨雪梅 俞诗娃俞诗娃

2、黄怡黄怡 李李 霞霞 蔡蔡 秋秋 成立时间：成立时间：2007.12.012007.12.01活动次数：活动次数：1515次次 朱宏颖朱宏颖 海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室 主题选定主题选定选定:降低标本管理缺陷发生率海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室 主主题选题选定理由定理由活体组织病理诊断是外科的第一诊断。活体组织病理诊断是外科的第一诊断。病理标本的管理病理标本的管理“零宽容零宽容”制制度度 分析在病理标本管理中已经发生和可能存在分析在病理标本管理中已经发生和可能存在的风险，采用的风险，采用“零零缺陷缺陷”管理，做到标本管管理，做到标

3、本管理理“零零风险风险”。海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室小组活动计划表小组活动计划表月月别别项项目目海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室现况调查现况调查对象：对象：20072007年年1 1月月1111月月 时间：时间：20072007年年1212月月0303日日1515日日方法：方法：资料查阅、数据收集资料查阅、数据收集资料查阅资料查阅11张金凤张金凤, ,宋烽宋烽. .手术标本管理失误原因及护理手术标本管理失误原因及护理J.J.现代护理现代护理,2005,11(9):724-725.,2005,11(9):724-725.22杜泓杜泓, ,谷秀红谷秀红, ,聂翠娟聂翠娟. .

4、手术室病理标本管理方法的改进及效果手术室病理标本管理方法的改进及效果J.J.护理管理杂护理管理杂志志,2006,6(6):42-43.,2006,6(6):42-43.33许晨耘许晨耘, ,符林秋符林秋. .服务流程重组在手术室管理中的应用服务流程重组在手术室管理中的应用J.J.中国护理管理中国护理管理,2008,8(1):64-65.,2008,8(1):64-65.44徐艳娥徐艳娥. .洁净手术部病理标本的管理洁净手术部病理标本的管理J.J.护理研究护理研究,2007,21(8):2236.,2007,21(8):2236. 2007年年1-11月月病理标本总数病理标本总数5548例例缺陷

5、例数缺陷例数69例例5479例例海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室 容器选择不合理容器选择不合理 标标本防本防腐不腐不当当甲甲醛醛配置配置流程不合流程不合理理标标本管理本管理责责任心不任心不强强无无医医生生核核对签对签名名无无专专人管人管理理病理病理单填单填写写不全不全标标本存放混本存放混乱乱1215257513120072007年年1-111-11月病理标本缺陷例数月病理标本缺陷例数分布情况分布情况单位：例单位：例海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室固定液盛装容器固定液盛装容器标本送检篮标本送检篮回回 顾顾环环 境境海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室要要 因因 分分 析析病病

6、 理理 标标 本本 管管 理理 缺缺 陷陷 发发 生生 率率 高高环环物物法法病理送检病理送检流程不合流程不合理理无专人管无专人管理理甲醛配置流甲醛配置流程不合理程不合理病理单填病理单填写不全写不全标本防腐标本防腐不当不当容器选容器选择不合择不合理理无医生核无医生核对签名对签名病理标病理标签使用签使用不规范不规范标本存放混乱标本存放混乱存放处不设门存放处不设门甲醛挥发甲醛挥发 人人标本管理标本管理责任心不责任心不强强手术医生不重视手术医生不重视空间狭小空间狭小专业知识专业知识培训不够培训不够表格设计不完善表格设计不完善管理者思管理者思想不重视想不重视容器无法容器无法密闭密闭管理措施管理措施不合

7、理不合理新进人员新进人员手术相关手术相关人员人员病理送检病理送检登记本不登记本不规范规范甲醛溶液甲醛溶液浓度过高浓度过高容器过大容器过大或过小或过小容器无盖容器无盖管理混乱管理混乱环节琐碎环节琐碎甲醛原液甲醛原液不加盖不加盖海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室标本管理缺陷发生率高的标本管理缺陷发生率高的因果关联因果关联分析分析图图 标本防腐不当标本防腐不当 无医生核对签名无医生核对签名 标本存放混乱标本存放混乱 无专人管理无专人管理 病理单填写不全病理单填写不全 甲醛配置流程不合理甲醛配置流程不合理 (2,-2)(1,-1)(3,0)(0,-4)(3,0)(2,-1)(0,-5)(2,0)

8、 容器选择不合理容器选择不合理 标本管理责任心不强标本管理责任心不强 海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室标本存放混乱标本存放混乱 无医生核对签名无医生核对签名 标本防腐不当标本防腐不当病理单填写不全病理单填写不全 甲醛配置流程不合理甲醛配置流程不合理 无专人管理无专人管理容器选择不合理容器选择不合理 标本管理责任心不强标本管理责任心不强 治标问题治标问题过渡问题过渡问题治本问题治本问题冰山图冰山图如何降低病理标本送检缺陷率如何降低病理标本送检缺陷率海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室 圈员统计20072007年年1-111-11月送检标本月送检标本55485548份，统计缺陷例数份，

9、统计缺陷例数6969次次海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室柏拉图柏拉图海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室明确重点明确重点经过数据收集，并于2007年12月进行统计：容器选择不合理（占36.23%）无专人管理（占21.74%）标本管理责任心不强（占17.39%） 以上3个问题列为本期改善重点。海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室目标一目标一缺陷例数缺陷例数目标值目标值= =现况值现况值-(-(现况值现况值累计百分比累计百分比圈员能力圈员能力) )设定降低因设定降低因容器选择不合理容器选择不合理而发生缺陷的目标值而发生缺陷的目标值 目标值目标值=25-(25=25-(2536.23

10、%36.23%87.3%)87.3%) =17 =178 8海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室目标二目标二设定降低因设定降低因无专人管理无专人管理而发生缺陷的目标值而发生缺陷的目标值 目标值目标值=15-(1557.97%87.3%) =7缺陷例数缺陷例数8 8海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室目标三目标三设定降低因设定降低因标本管理责任心不强标本管理责任心不强而发生缺陷的目而发生缺陷的目标值标值 目标值目标值=12-(12=12-(1275.36%75.36%87.3%)87.3%) =4 =4缺陷例数缺陷例数8 8海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室对策拟定及评价对策拟定及

11、评价甘特图甘特图海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室问题一问题一:容器选择不合理容器选择不合理海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室送检容器的送检容器的改进改进(2007(2007年年1 1月月6 6月月) )专用病理专用病理标本袋标本袋(2008年年1月月)(2007(2007年年7 7月月20082008年年1 1月月) )1 1、袋的质量好、袋的质量好、“子母槽子母槽” ” 密密封性好封性好, ,防标本丢失和甲醛挥防标本丢失和甲醛挥发。发。2 2、可以直立、可以直立, ,标本可完全浸没于标本可完全浸没于固定液液面以下。固定液液面以下。3 3、标签清楚、标签清楚, ,项目齐全项目齐全

12、, ,便于查对。便于查对。另设计张贴标另设计张贴标签签袋薄易破袋薄易破密封性欠密封性欠佳佳甲醛需要量多甲醛需要量多污染环境污染环境容器再利用需处理容器再利用需处理.海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室固定液盛装容器的固定液盛装容器的改进改进1010福尔马林缓冲液福尔马林缓冲液甲醛致癌甲醛致癌！（2008年年 1月）月）（2007年年1月月2008年年1月）月） 海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室标本送检篮的标本送检篮的改进改进 送送 检检 篮篮 2008年年1月月 2007年年1月月2008年年1月月海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室环境的环境的改进改进 原柜原柜上门加锁上门加

13、锁，标本，标本装袋后，对号放在相应装袋后，对号放在相应手术间的密闭箱内，减手术间的密闭箱内，减少甲醛气体泄漏对环境少甲醛气体泄漏对环境的污染。的污染。2008年年1月月2007年年12月以前月以前海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室目标达成情况目标达成情况 容器选择不合理容器选择不合理 |改进前改进前改进后改进后| |255 |【目标达成率】【目标达成率】= - x 100% =- x 100% = 250% |目标值目标值改进前改进前| |1725| |改进后改进后改进前改进前| | 525|【进步率】【进步率】= - x 100% =- x 100% = 80% 改进前改进前 25海南

14、省人民医院手术室海南省人民医院手术室问题二问题二:无专人管理无专人管理海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室改进改进送检方法送检方法专人检查、专人清点、专人送检专人检查、专人清点、专人送检指定专人管理指定专人管理海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室目标达成情况目标达成情况 设专人管理 |改进前改进前改进后改进后| |154|【目标达成率】【目标达成率】= - x 100% =- x 100% = 137.50% |目标值目标值改进前改进前| |715| |改进后改进后改进前改进前| |415|【进步率】【进步率】= - x 100% =- x 100% = 73.33% 改进前改进前 1

15、5海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室问题三问题三:标本管理责任心不强标本管理责任心不强海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室目标达成情况目标达成情况 标本管理责任心不标本管理责任心不强强 |改进前改进前改进后改进后| |121|【目标达成率】【目标达成率】= - x 100% =- x 100% = 275% |目标值目标值改进前改进前| |812| |改进后改进后改进前改进前| |112|【进步率】【进步率】= - x 100% =- x 100% = 91.66% 改进前改进前 12海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室 活动后调查20082008年年2 21212月送检标本月送

16、检标本60206020份，统计缺陷例数份，统计缺陷例数1414次次海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室活动后柏拉图活动后柏拉图海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室活动成果活动成果 无形成果无形成果工作热情工作热情创造性思维创造性思维责任与荣誉责任与荣誉个人表达能力个人表达能力QCQC手法的运用手法的运用团队精神团队精神 有形成果有形成果 工作质量工作质量经济效益经济效益社会效益社会效益海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室2007（111月）月）2007（111月）月）2008 （212月）月）标本总量标本总量缺陷例数缺陷例数我们离我们离“零零 ”还远还远吗吗？2008 （212月）

17、月）海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室有形成果有形成果 缺陷例数比较缺陷例数比较经经X X2 2检验，分别为检验，分别为: :X X2 21 115.0815.08，X X2 22 27.327.32， X X2 23 310.2510.25，P P0.010.01，有非常显著的统计学意义。有非常显著的统计学意义。 海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室有形成果有形成果经济效益经济效益年均节约费用：年均节约费用：56156.20元元海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室有形成果有形成果重组标本管理流程，工作效率明显提高重组标本管理流程，工作效率明显提高标本送检时间由原来的标本送检时间

18、由原来的2.25min/2.25min/份降低至份降低至1.421.42min/min/份份无容器再利用处理时间无容器再利用处理时间工作环境安全工作环境安全海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室 无形成果无形成果 雷达图雷达图 标本管理安全，医疗质量提高标本管理安全，医疗质量提高流程简化、环境改善，员工满意度明显提高流程简化、环境改善，员工满意度明显提高海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室病理标本核对程序病理标本核对程序 1 1、取下标本时核对：洗手护士接过取下的标本、取下标本时核对：洗手护士接过取下的标本与手术医生核对标本名称，巡回护士同步在与手术医生核对标本名称，巡回护士同步在标本袋

19、上填写标本相关信息，征得手术医生标本袋上填写标本相关信息，征得手术医生许可及时将标本装袋，装袋时洗手护士与巡许可及时将标本装袋，装袋时洗手护士与巡回护士再次核对标本名称。没有洗手护士的回护士再次核对标本名称。没有洗手护士的手术，由巡回护士与手术医生共同核对名称、手术，由巡回护士与手术医生共同核对名称、数量。数量。2 2、手术结束后核对：洗手或巡回护士须再次和、手术结束后核对：洗手或巡回护士须再次和手术医生共同确认标本名称、数量后，共同手术医生共同确认标本名称、数量后，共同在手术护理记录单上签名。在手术护理记录单上签名。3 3、标本固定时核对：洗手或巡回护士用、标本固定时核对：洗手或巡回护士用1

20、0%10%中性中性缓和福尔马林固定液固定标本，封闭标本袋，缓和福尔马林固定液固定标本，封闭标本袋，依据病理检查单、标本相关信息等再次核对依据病理检查单、标本相关信息等再次核对送检标本，认真填写病理标本送检查对登送检标本，认真填写病理标本送检查对登记本并签名确认。记本并签名确认。4 4、标本送检前核对：由行政或夜班护士与当班、标本送检前核对：由行政或夜班护士与当班的助理护士以病理标本送检查对登记本、的助理护士以病理标本送检查对登记本、病理检查单和标本袋上信息为依据，共病理检查单和标本袋上信息为依据，共同清点核对标本。同清点核对标本。5 5、标本交接时核对：由助理护士负责将标本送、标本交接时核对：

21、由助理护士负责将标本送至病理科，与病理科人员逐个清点标本名称、至病理科，与病理科人员逐个清点标本名称、数量，并在病理标本送检查对登记本上数量，并在病理标本送检查对登记本上签名确认。签名确认。6 6、快速冰冻切片检查时程序：、快速冰冻切片检查时程序：6.16.1取下标本的核对：同上。取下标本的核对：同上。6.26.2标本交接时核对：巡回护士与助理护士将标本交接时核对：巡回护士与助理护士将标本交接核对后给家属过目，并送病理科标本交接核对后给家属过目，并送病理科交接签名，巡回护士在手术护理记录单交接签名，巡回护士在手术护理记录单上签名。上签名。注意点：注意点：1 1、对尚未明确需要送检的组织，洗手护

22、士与、对尚未明确需要送检的组织，洗手护士与主刀医生确认不需送检后方可丢弃。主刀医生确认不需送检后方可丢弃。2 2、节假日的病理标本，由值班护士与助理护、节假日的病理标本，由值班护士与助理护士共同以病理标本送检查对登记本、士共同以病理标本送检查对登记本、病理检查单和标本袋的信息为依据，病理检查单和标本袋的信息为依据，共同清点核对标本并封存。同时在病理标共同清点核对标本并封存。同时在病理标本送检查对登记本上签名。本送检查对登记本上签名。 病理标本的核对由主刀医生、手术护士、行政或值班护士、手术室助理护士病理标本的核对由主刀医生、手术护士、行政或值班护士、手术室助理护士和病理科人员完成。和病理科人员完成。 标准化标准化