病案质控课件

1、住院病案首页填写与质控山东省病案质量控制中心山东省立医院 常艳要内容 病案首页的作用及设计思想 病案首页各项目定义及填写要求 病案首页质控 病例说明（举例、讨论）目标 了解病案首页的作用，目前应用概况 掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院病情、离院方式等重点项目 掌控病案首页质控的依据、内容、方式等，尤其是基础质控、利用计算机提高病案首页的书写质量与自动质控。 首页信息准确、完整、规范第一部分病案首页的作用及设计思想一、病案首页的作用及目前应用概况二、病案首页的设计思想u我国病案首页的演变 1990年制定了我

2、国第一个全国统一的病案首页 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012年使用第三版全国统一病案首页 卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发（2011）84号）u2013年国家卫计委 3月：关于召开医院质量监测评价项目启动会暨DRGs协作工作会议 的通知 6月：关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知 7月：全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会 9月：关于开展谢总省份住院病历首页填报质量评价工作的通知 每季：医疗质量监测系统（HQMS）反馈通报u各省市一、住院病案首页作用检索查询：高效再利用病案资源的基础（医方、患方）医疗统计：最基础的数据来源医疗服务：临床研究

3、：医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源医疗付款：医保、商保、单病种、DRGs法律书证：医疗纠纷、生死、伤残 依据支持：科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，医疗服 务质量管理与控制，付费方式改革卫计委医政医局-病案首页数据应用医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力重点专科评审：申报书（连接）、评价指标和方式医保付费：DRGs付费、单病种付费医院评审：现场、日常单病种、临床路径管理三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版） -医院质量监测系统（DRGs)全国卫生资源与医疗服务调查制度上报：肿瘤、妇幼、慢性病 DRGs研究与应用（二）省卫生

4、厅1、医院评审2、日常监管评价三级综合医院住院服务绩效评价3、省重点专科申报评审4、单病种、临床路径5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表6、（三）医院、科室、个人l医院、科室管理l授权管理（手术分级）l绩效考核l医保付费l医教研l.二、病案首页的设计思想 可及性：每一项应考虑是否易于采集 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义 （如：删除了确诊日期、诊断符合率等）l客观准确性：尽量不与或少用需要临床医师主观判断的 指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）l减少临床医师工作量：尽量通过HIS/电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集卫生部2011板住院病案首

5、页中： 修订9项：医院-医疗机构、病室病房、ICU-10疾病编码、尸检死亡患者尸检 增加20项：组织机构代码、健康卡号、新生儿出生体重、新生儿入院体重、现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式 删除15项：入院情况、入院诊断、入院后确诊日期 调整5项：出院诊断表格、手术及操作顺序、切口愈合等级、住院费用统计项目、血型调整到第一页中国医院协会病案质量管理委员会年会中国医院协会病案质量管理委员会年会时间届数主题展览2012年第21届病历书写规范化病案应该这样写2013年第22届病案管理规范化病案应该这样管2014年第23届病案信息与医院精细化管理病案信息的挖掘与利用第二部分卫生部住院病案首

6、页各项目定义及填写要求一、基本要求二、各项定义及填写要求依据：依据： 1.卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政（2010年）84号） 2.卫生部关于执行（全国卫生资源与医疗服务调查制度）等5项制度的通知（卫办法（2012）83号） 3.卫生部住院病案首页填写说明培训课件一、住院病案首页填写基本要求11.凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字（有可选项必在其中选一）。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。 如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。2.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。一、住院病案首页填写基本要求23、疾病编码：指患者所罹患疾病的

7、标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。4、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。一、住院病案首页填写基本要求35、全国统一的住院八十一项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。 注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调二、住院病案首页各项目定义及填写要求住院病案首页 （一）医疗机构信息 （二）患者基本信息患方提供 （三）医疗信息医务人员 （四）住院费用财务部门（一）医疗机构信息 医疗机构：指住院患者诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。 医疗机构组织机构代码：经医疗机构执业许可证登记的

8、，并按照特定编码体系填写的代码，组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连接符和1位检验码组成。 全国组织机构代码证（二）患者基本信息（二）患者基本信息医疗付费方式 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他社会保险：指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 其他（二）患者基本信息 健康卡号、第 次住院、病案号 健康卡号：患者持有的“中华人民共和国健康卡”的编号，或“就医卡号”等患者识别码，或暂不填写 “第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数 病案号：同一患者在同一医疗机构多次

9、住院应当使用同一病案号。 住院号：按照某一特定编码规则赋予住院诊治对象的顺序号（二）患者基本信息 姓名、性别、出生日期、国籍 姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 性别：1.男 2.女 人的性别代码（GB/T 2261.1-2003) 0未知的性别 9未说明的性别 出生日期：患者出生当日的公元纪年日期 国籍：世界各国和地区名称代码 GB/T 2659-2000（二）患者基本信息年龄 指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，一分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30

10、月”代表患儿实足年龄为2个月15天 新生儿：从出生到28天。出生日为第0天。（二）患者基本信息新生儿体重 新生儿出生体重：新生儿出生体重：（1）指患儿出生后第1小时内第1次称得的体重，精确到10克（2）产妇病历、新生儿期住院的患儿填写 新生儿入院体重：新生儿入院体重：（1）患儿入院时称得的重量，要求精确到10克 （2）新生儿期住院的患儿填写患者基本信息民族、婚姻 民族：中华各民族名称的罗马字母拼写法和代码（GB/3304-1991)(连接) 婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为：1.未婚； 2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚； 9.其他（GB/T 2261.2-2003)患者基本信息身份证号 身

11、份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。患者基本信息职业 职业：患者当前从事的职业 按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4) 要求填写。共13种：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。l根据患者情况，填写职业名称，如：职员。患者基本信息地址患者基本信息联系人 联系人姓名：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 关系：指联系人与患者之间的关系（1）参照

12、家庭关系代码 （GB/T4761-2008)填写： 1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄弟姐妹，8/9.其他（2）根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子（3）对于非家庭人员，使用统一“其他”，并可附加说明，如：同事 地址：-省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道、办事处）-村（街、路、弄等）-门牌号码（三）医疗服务信息（三）医疗服务信息（三）医疗服务信息（三）医疗服务信息入院途径 入院途径：指患者收治入院治疗的来源分为：1.急诊（本院） 2.门诊（本院） 3.其他医疗机构转入 9.其他（三）医疗服务信息入院时

13、间、科别、病房 入院时间：患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间 入院科别：患者入院时入住的科室名称 入院病房：患者入院时，所住的病房（三）医疗服务信息转科科别 转科科别： （1）患者住院期间转科的转入科室名称 （2）如果超过一次以上的转科用“”转接表示 例：一次转科：入院科别：心内科 出院科别：心外科 超过一次转科：心内科血管外科心外科（三）医疗服务信息出院时间、科别、病房 出院时间：患者时间办理出院手续时的公元纪年日期和时间 出院科别：患者出院时的科室名称 出院病房：患者入院时，所住的病房（三）医疗服务信息实际住院天数 实际住院天数： （1）患者实际住院天数，入院日与出院日只计算1天

14、如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天 （2）病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人。按实际占用床位1天进行计算（三）医疗服务信息门（急）诊诊断 门（急）诊诊断： 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断 疾病编码（三）医疗服务信息出院诊断 出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断 1、主要诊断（1条） 2、其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、医院感染或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。（2

15、2条） 疾病编码：（见后）（三）医疗服务信息 出院诊断主要诊断的选择（连接）（三）医疗服务信息入院病情 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种。 （1）有：入院时就已明确存在 （2）临床未确定：入院时已存在，但临床未确定或为可疑诊断 （3）情况不明：入院时情况不明（已存在或可能存在）。处于窗口期或潜伏期或未检测，入院时未考虑此诊断或主观上未能明确此诊断 （4）无：住院期间新发生的，入院时明确不存在（三）医疗服务信息损伤、中毒的外部原因 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不

16、可以笼统填写车祸、外伤 疾病编码：ICD-10 V01.191 行人与脚踏车碰撞的交通事故 V02.191 两轮或三轮摩托车与行人碰撞的交通事故 V03.191 行人与小型机动车碰撞的交通事故 V04.191 行人与大型机动车碰撞的交通事故 V04.192 行人与公共汽车碰撞的交通事故 .（三）医疗服务信息病理诊断、疾病编码、病理号 病理诊断：病理诊断名称，指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可 疾病编码：肿瘤形态学编码 M807200/3 非角化的大细胞鳞状细胞癌 M80720

17、1/3 非角化的鳞状细胞癌 病理号：填写病理标本编号 指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项（三）医疗服务信息药物过敏、死亡患者尸检 药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：青霉素 死亡患者尸检 （1）指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因 （2）非死亡患者应当在填写“-”。（三）医疗服务信息血型 血型： （1）指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型 （2）分为：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查 （3）如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“

18、6.未查”填写 Rh：根据患者血型检查结果填写 分为：1.阴 2.阳 3.不详 4.未查。（三）医疗服务信息签名1（医师） 科主任：在三级医院中，病案首页中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签 主任（副）主任医师、主治医师、住院医师：专业技术职务任职资格。能体现三级医师负责制 研究生：已取得执业医师证住院医师 未取得执业医师证实习医师 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师（三）医疗服务信息签名2（护士） 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本次患者整体护理的责任护士 注：推荐填写出院当天或

19、前日负责本次患者的 护士姓名 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士（三）医疗服务信息签名3（编码员） 编码员：指负责病案编目的分类人员（三）医疗服务信息病案质控 病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果 分为：1.甲 2.乙 3.丙（由质控医师填写） 质控日期：病案终末质量进行检查及评价的公元纪年日期。由质控医师填写（三）医疗服务信息日期、手术及操作名称 手术及操作日期：患者住院期间开始实施手术及操作的公元纪年日期和时间 手术及操作名称：患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称（1+8） 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称 主要手术

20、及操作的选择（连接）（三）医疗服务信息手术级别 手术级别：按照手术分级管理办法，根据风险性和难易程度不同划分的手术级别（CV05.10.024) （1）一级：风险较低、过程简单、技术难度低的手术 （2）二级：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度 （3）三级：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术 （4）四级：风险高、过程复杂、难度大的手术 卫生部手术分级目录（2011年版）（征求意见稿）医疗技术临床应用管理办法（卫医政发（2009）18号）（三）医疗服务信息手术及操作医师 术者：为患者实施手术的主要执行人员 助：协助手术者完成手术及操作的第1助手 助：协助手术者完成手术及操作的第2助手（

21、三）医疗服务信息切口愈合等级切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好 /乙无菌切口/切口愈合欠佳 /丙无菌切口/切口化脓 /其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口 /甲无菌切口/切口愈合良好 /乙无菌切口/切口愈合欠佳 /丙无菌切口/切口化脓 /其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口 /甲无菌切口/切口愈合良好 /乙无菌切口/切口愈合欠佳 /丙无菌切口/切口化脓 /其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃镜胃息肉摘除术、经脐单孔腹腔镜手术等。（体表无切口或介

22、入性小切口）2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线（三）医疗服务信息麻醉医师、麻醉方式 麻醉医师：对患者实施麻醉的医师 麻醉方法：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三）医疗服务信息手术及操作编码 手术及操作编码：（1）ICD-9-CM-3（2）表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码 国际疾病分类与编目人员简介（连接）（三）医疗服务信息离院方式 离院方式离院方式：患者本次住院离开医院的方式。分6种形式 1.医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应

23、医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院的名称。 4.非医嘱离院：患者未按照医嘱要求自动（要求）离院（非由医务人员根据患者病情决定）。 5.指患者在住院期间死亡。 9.其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。（三）医疗服务信息31天内再住院计划 是否有31天内再住院计划：（1）指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排（2）如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术（三）医疗服务信息颅脑损伤患者昏

24、迷时间 颅脑损伤患者昏迷时间：（1）指颅脑损伤的患者昏迷时间合计（天、小时、分）（2）按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和（3）只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间（四）住院费用（四）住院费用信息 由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写（四）住院费用总费用、自付费用 总费用：患者在住院期间所有项目的费用之和 自付费用：除全自费以外方式付费的患者的住院总费用中，由患者自付的费用金额 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险 或新农合即时结报的地区填写（四）住院费用综合医疗服务类 1、综合医疗服务类：、综合医疗服务类：各科共同使用医疗服务项目发生的费用（1）一般医

25、疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。（四）住院费用诊断类 2、诊断类：、诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用（1）病理诊断费：病理学有关检查项目费用（2）实验室诊断费：进行各项实验室检查费用（3）影像学诊断费：透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各项检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检

26、测等项目费用（四）住院费用治疗类 3、治疗类：、治疗类：（1）非手术治疗项目费： 临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。 临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。（2）手术治疗费： 临床利用有创手段进行治疗的项目产的的费用。包括麻醉费及各项介入、孕产、手术治疗等费用。（四）住院费用康复类、中医类、西药类 4、康复类：、康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。 5、中医类、中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。 6、西药类、西药类：包

27、括有机、无机化学药品和生物制品费用。（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中（四）住院费用中药类 7、中药类、中药类：包括中成药和中草药费用（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品（2）中草药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。（四）住院费用血液和血液制品类 8、血液和血液制品类：、血液和血液制品类：（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输

28、注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。包括血站供应价格、配血费和储血费。（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用（四）住院费用耗材类、其他类 9、耗材类：、耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材费 （1）检查用一次性医用材料费：检查检验所使用 （2）治疗用一次性医用材料费：治疗所使用 （3）手术用一次性医用材料费：进行手术、介入操作所使用 10、其他类、其他类：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和第三部分病案首页质控u质控依据：卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发（2011）84号）