糖尿病合并高血压的诊治

1、解放军总医院附属第一医院内分泌科 尹士男写在课前的话据WHO发布的资料显示，全世界高血压患者中糖尿病患病率为10%-20%，而糖尿病患者中高血压患病率达到了20%-40% 。在我国，糖尿病合并高血压的患病率大约为50%，也就是说高血压患者将近1亿人，糖尿病患者接近3000万人，而糖尿病合并高血压患者则约为1500万人，而这个数据每年还在增加。糖尿病和高血压均可以导致大血管病变和微血管病变，而糖尿病合并高血压后，所有的相关并发症都会加速或加重，最终导致患者脏器的损伤甚至死亡。通过本章的学习，使学员充分掌握糖尿病合并高血压的诊断及治疗方法，从而帮助患者更好的控制血压和控制血糖，减少并发症的发生。高

2、血压是一种以体循环动脉收缩压（SBP）和（或）舒张压（DBP）升高为特征的临床综合征 它是目前临床最常见、最重要的心血管疾病之一。随着人们生活水平的不断提高 高血压的患病率也在逐年增长。那么，高血压的种类都有哪些？测量血压时，应注意哪些问题呢？一、高血压的诊断（一）高血压的分类JNC7将血压分为正常血压、高血压前期、一级高血压、二级高血压。正常血压：是指收缩压120mmHg，舒张压80mmHg；高血压前期：是指收缩压在120139mmHg，或舒张压在8089mmHg之间；一级高血压：是指收缩压在140159mmHg，或舒张压在9099mmHg之间；二级高血压：是指收缩压160mmHg，或舒张压

3、100mmHg；对于糖尿病患者来讲，血压收缩压135mmHg，舒张压85mmHg，就可诊断为糖尿病合并高血压。（二）血压的测量由于高血压是根据血压值来决定，因此血压的测量非常重要。一般在测血压时，先要求患者静坐几分钟后；至少测量两次，每次间隔12分钟；测量时应该采用标准的袖带，但上臂较粗者，应该采用较宽大的袖带，而上臂较细者和儿童则应该采用较小的袖带；无论患者是平卧还是坐卧位，都应该使袖带与心脏在同一水平；袖带放气速度应该在2mmHg/秒，不能太快，太快也可影响血压的测量结果；标准的血压测量应该采用Korotkoff I期和V期的声音来确定收缩压和舒张压；初诊的病人应该同时测量双臂的血压，以便

4、确定是否存在周围血管疾病，并以两者中的高值作为诊断的参考；对于老年人、糖尿病患者以及频繁出现或疑似体位性低血压的患者，应该在立位15分钟后再次测量血压；通过触诊脉搏来测量心率（至少30秒）。二、高血压与糖尿病（一）1型糖尿病与高血压并存的机制1、早期血压多正常；2、糖尿病肾病是主要的微血管病变；3、糖尿病肾病可使血压升高；4、1型糖尿病高血压多属肾性高血压。（二）2型糖尿病与高血压并存的机制2型糖尿病与高血压并存的机制相对比较复杂。一般认为在糖尿病的情况下，一氧化氮等舒血管物质的产生减少以及生物活性的降低，所导致血管的收缩是2型糖尿病发病的主要的机制，另外，胰岛素抵抗也会导致一氧化氮生成的降低

5、，最终导致血管的收缩（见下图）。对其他的一些舒血管物质而言，也可受到高血糖的影响（见下图）。高血糖可以使糖基化终产物增多，刺激相关受体，导致内皮素活性增强。内皮素活性增强后，一方面刺激内皮素受体，导致血管收缩，另外一方面还可以使RAAS系统，也就是肾素血管紧张素系统活化，导致血管收缩，最终产生一个叠加效应。高血糖还可以导致动脉粥样硬化。一般情况下，高血糖可以使血脂发生异常，最终使白细胞的一些相关因子表达增加。淋巴细胞、单核细胞进入血管壁，吞噬氧化的低密度脂蛋白，形成泡沫细胞，最后在动脉壁上产生脂质的条纹，形成方块，从而导致动脉粥样硬化（见上图）。高血糖还可以使一些超氧化物生成增多，损伤血管内皮

6、，最终导致动脉粥样硬化形成。另外，高血糖使得低密度脂蛋白氧化形成糖化的低密度脂蛋白，而糖化的低密度脂蛋白还可以导致动脉内平滑肌细胞的移行以及平滑肌细胞的凋亡。由于平滑肌的变化和上淋细胞的破坏，最终加速了动脉粥样硬化的形成（见上图）。（三）糖尿病和高血压的危害 糖尿病和高血压均可以导致大血管病变和微血管病变，而且这两种病变有相加的效果。糖尿病可导致眼睑、肾脏的微血管病变；同时也可以导致大血管病变，如发生缺血性心脏病、中风以及周围血管病变。而高血压本身也可以导致微血管病变和大血管病变。再加上一些辅助的危险因素，像血脂异常、凝血功能障碍、吸烟、不良生活方式等等，最终使糖尿病合并高血压后，所有的相关并

7、发症都会加速或加重。上图显示，非糖尿病正常血压的个体，如果发生心脑血管疾病的危险是1的话，那么糖尿病患者则是它的一倍；而糖尿病合并高血压的患者比没有合并高血压的普通糖尿病患者，发生心脑血管疾病的机会也是一倍，也就是说，糖尿病合并高血压的患者是非糖尿病正常血压个体的4倍。以上UKPDS提供的资料显示，随着血压水平的增高，血管糖尿病人血管病发症发生的危险是明显增多的，无论大血管事件，还是微血管事件。（四）高血压的危险性一般认为，在40岁70岁人群，如果收缩压在115mmHg185mmHg，舒张压在75mmHg115mmHg的范围，收缩压每升高20mmHg和（或）舒张压每升高10mmHg，CVD的危

8、险性就增加一倍。因此，高血压病的进展是在糖尿病中被加速，另外，高血压可以使血管功能紊乱，组织功能紊乱，而血糖也可以使上述功能发生紊乱，从而最终导致心、脑、肾等器官的严重损伤。糖尿病合并高血压可以导致明显的脏器损伤，掌握治疗的原则和措施是控制疾病、减少并发症的关键所在。那么，糖尿病合并高血压的治疗原则和治疗措施都有哪些？在降压治疗时又要注意哪些问题呢？三、糖尿病合并高血压的治疗（一）治疗原则糖尿病合并高血压的治疗原则，主要应该考虑：第一，综合治疗；第二，治必达标；第三，重视靶器官的保护。保护靶器官、减少并发症是降压治疗的唯一目的。（二）治疗措施1、改变生活方式高血压合并糖尿病时，应该考虑到生活方

9、式对血压的影响。目前，改变生活方式可以降低血压或心血管风险，已经得到广泛的认可。具体措施包括戒烟、减轻体重、减少酒精过量摄入、加强体育运动、减少盐的摄入、增加水果和蔬菜的摄入（也就是纤维素的摄入）、减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入。由于对生活方式措施的长期依从性比较低，加之降压效果也有很大差异，因此，应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开展药物治疗。2、非药物治疗上图为DASH饮食的构成，也就是高血压饮食的构成。可以看到在这个饮食里，钠的摄入，每天钠的摄入低于3g。另外，图中还对饮食中脂肪的组成、碳酸化物的含量以及蛋白的含量都有明确的规定。（三）药物治疗糖尿病合并高血压常用的一

10、些降压药物包括：利尿剂、-受体阻滞剂（b-B）、钙离子通道拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体的拮抗剂（ARBs）。1、降压达标治疗建议措施药物的选择，应依据病人的具体情况而定。如果病人需要使用降压药，同时血清肌酐1.8mg/dl的时候，就可以考虑使用ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）或者是ARB（血管紧张素受体拮抗剂）加上噻嗪类利尿剂。如果没有达标，则可以考虑使用中小剂量的长效的CCB（钙离子通道拮抗剂）。如果仍然没有达标，此时就应该考虑心率的情况。如果心率80次/分，可以使用小剂量的受体阻滞剂，或者是或受体阻滞剂。如果心率80次/分，可以考虑其他类的CCB的

11、药物。如果血压还是没有达标，血清肌酐仍然在1.8mg/dl以上的时候，就要使用ACEI或者ARB加袢利尿剂，以防止血清肌酐进一步升高，同时还要检测血清肌酐的变化。 2、临床实践建议在糖尿病并合并高血压的药物治疗过程中，对于伴有轻度或者重度高血压的病人，无论是型或型糖尿病，选择血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂作为一线治疗，对于大多数糖尿病病人是合理的。而对于伴有微量白蛋白尿或者临床肾病的病人，可以选择血管紧张素转化酶抑制剂或者是受体血管紧张素受体拮抗剂，作为一线治疗以预防肾病的发生和发展。如果一类药物不能耐受，可以选择另一类代替。在糖尿病肾病或者是白蛋白尿出现的时候，血管紧张素转换酶

12、抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂都可以选择。A级证据显示的对于伴有高血压和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者，血管紧张素转化酶抑制剂已被证实可以延缓肾病的进展。而对于伴有高血压和微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂已经被证实可延缓病人向大量白蛋白尿的进展。对于伴有高血压、大量白蛋白尿及肾功能不全（血清肌酐大于1.5 mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs类药物已被证实可以延缓肾病的进展，这也是A级证据。（四）降压治疗应注意的问题对于糖尿病患者的降压治疗应注意以下几方面：1、对所有糖尿病患者均应该提倡进行积极合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤其应该注意减轻体重和减

13、少盐的摄入2、目标血压应130/80mmHg，而血压处于正常高值时，也就是135/85 mmHg的时候，就应该开始应用降压药物进行治疗。3、为了使血压降低，可以使用各种有效且耐受性好的药物，通常联用2种或2种以上的降压药物。4、目前已有证据显示，降压对肾脏具有保护效应，可以延缓肾脏损害的出现以及进展。5、肾素-血管紧张素系统阻滞剂应为联合治疗的常规组分，如果此类药物单药治疗即可达标，则首选此疗法。6、出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗。7、肾素-血管紧张素系统阻滞剂具有明显的降低尿蛋白的效应，应为首选药物。8、治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，

14、包括使用他汀类药物。9、由于患者发生体位性低血压可能性较大，因此应在直立位时测量血压。 （五）血压控制目标 JNC VI 1997年提出的血压控制目标应该130/85mmHg。WHO1999年提出的目标应该130/85mmHg。高血压和糖尿病执行工作组在2000年提出的目标也是130/85mmHg。而最新推荐的糖尿病血压控制目标即JNC VII 的控制目标是130/80mmHg。 四、肾素血管紧张素系统与糖尿病高血压（一）作用机理上图是RAAS系统的简图。血管紧张素原在肾素的作用下转变成血管紧张素I。血管紧张素I在血管紧张素转化酶的作用下转变为血管紧张素II。血管紧张素II与血管紧张素的受体结

15、合产生舒血管作用。血管紧张素受体分为1型和2型受体。1型受体被激活，会造成血管的收缩；而2型受体可以造成血管的舒张。如果用肾素抑制剂阻断血管紧张素原向血管紧张素I的转变，可以起到降压的作用。如果用血管紧张素原转化酶抑制剂阻断血管紧张素I向血管紧张素II转化，也可以达到降压的目的。另外，血管紧张素转化酶含有缓激肽变为无活性片断的作用，如果阻断血管紧张素转化酶，那么缓激肽在体内的水平就会增加。如果用血管紧张素受体拮抗剂阻断血管紧张素型受体的激活，那么型受体的舒血管作用就会被抑制，而血管紧张素受体II不被抑制，舒张血管的作用就会得到明显加强，从而血压降低。（二）缓激肽的作用缓激肽可以降低肾小球内压，

16、有利于延缓肾脏病的进展；参与缺血性损伤周边组织血供代偿；产生一氧化氮有利于内皮细胞功能的恢复；促使单核巨噬细胞对炎症物质清除；参与心房正常发育。（三）血管紧张素II的作用血管紧张素II可以激活血管紧张素型受体。型受体被激活后，可以造成钠离子潴留、醛固酮分泌、交感神经兴奋、心肌细胞增值、血管收缩、平滑肌增值、内皮素释放等等，还可以造成细胞调亡。这些结果作用于内脏系统，可以导致卒中、高血压、心衰、心梗以及肾衰的发生，最终导致病人死亡。也就是说如果血管紧张素II过度表达的话，在上述因素的作用下，可以导致动脉硬化、血管收缩、内皮功能紊乱、心脏心室肥厚及纤维化，心肌细胞调亡，在肾脏可以导致肾小球滤过率降

17、低、蛋白尿、醛固酮分泌增多，造成肾小球硬化，从而血压明显增高，导致卒中、心衰、心梗、肾衰的发生，最终病人死亡。英国前瞻性的糖尿病研究已经证实，如果没用ACEI阻断系统阻断激活RAAS系统，那么就可以使所有的糖尿病相关事件降低24，心衰降低56，中风降低44。 五、其它临床常见问题（一）在糖尿病合并高血压治疗过程中，还要注意一些常见的问题：1、治疗方案依从性差；2、改变生活方式失败：如体重是否在增加，是否还有酗酒情况等；3、持续服用升压药物，如甘草片、糖皮质激素、可卡因、非甾体类抗炎药等；4、对于一些肥胖病人，是否有阻塞性呼吸睡眠暂停，这种病人血压也较难控制；5、是否有未察觉的继发原因，如存在醛

18、固酮增多，原发性的醛固酮增多症；6、存在不可逆的或几乎不可逆的器官损伤；7、在治疗过程中，要考虑利尿剂治疗不足、进行性肾功能不全、高盐摄入、醛固酮增多症等导致的容量负荷过重；8、要考虑由于单纯诊室高血压、患者上臂较粗未使用较大的袖带、假性高血压等原因造成的假性难治性高血压是否存在。（二）相关危险因素的治疗1、降脂药物（1）所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者，均应考虑接受他汀类药物治疗，旨在使血清总胆固醇4.5mmol/L，LDL胆固醇2.5mmol/L，甚至更低；（2）无明显心血管疾病，但心血管风险较高（10年事件发生风险20）的高血压患者，即使是基线总胆固醇和LDL胆固醇水平没

19、有升高，也应该考虑接受他汀类药物治疗。2、抗血小板治疗（1）有心血管事件病史的高血压患者，若没有高的出血风险，则应进行抗血小板治疗，特别是小剂量的阿司匹林治疗；（2）50岁以上，没有心血管病病史，血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗；（3）经研究证实，在上述各种情况下，这种干预治疗均有良好的获益/风险比（心梗发生率的下降大于出血风险）；（4）为了将出血性卒中的风险降到最低，应在血压控制良好后开始抗血小板治疗。3、血糖控制（1）对于糖尿病合并高血压的患者而言，有效地控制血糖极为重要；（2）在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标，应该是血浆空腹血糖6mmol

20、/L，糖化血红蛋白6.5，而餐后血糖控制在78mmol/L。 为了有效地控制糖尿病，防止进一步出现并发症，糖尿病合并高血压的患者，血压应该控制在130/80mmHg以下；如果是缺血性心脏病人，血压应该控制在120/80mmHg以下；而对于尿蛋白1g/24h的糖尿病肾病患者，血压应该控制120/70mmHg以下。评价不同人群及相关的危险因素、心血管疾病等，应当确定不同的血压目标值。高危险的高血压患者血压达标存在难度，但达标后获益会更大，因此联合药物治疗是这些患者的主要选择。在药物治疗的过程中，不能忽视非药物治疗，特别是限盐、控制体重、戒烟、避免酗酒等在协助血压达标中起到非常重要的作用。高血压合并

21、其他危险因素以及疾病时降压的同时对相关危险因素的控制有利于减少心血管事件的发生及死亡。按医嘱服药和采用健康的生活方式是控制糖尿病，控制高血压达标的必要条件。在治疗中，应该以病人为中心，告知患者血压的控制目标和达标所需要的时间，这样可以增加病人对服药治疗的顺应性。 中国人民解放军第306医院糖尿病中心许樟荣 写在课前的话随着生活方式的改变，糖尿病患者人数逐年增加，糖尿病足是糖尿病患者极为重要的一个并发症，严重时可引起截肢，备受患者及医护人员瞩目。本课件阐述了糖尿病足的定义、流行病学、各种分类及分级以及糖尿病足的重要发病因素，为减少糖尿病足不良预后提供了有力帮助。一、糖尿病足的定义WHO的定义：糖

22、尿病足是指发生在糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。IWGDF（国际糖尿病工作组）的定义：糖尿病足溃疡指糖尿病患者踝以下的累及全层皮肤的创面，而与这种创面的病程无关。二、病例分析病例一患者女性，75岁，于93年发现血糖高（具体不详），确诊为糖尿病。2001年患有脑血栓，左侧半身不遂，当时左侧下肢疼痛，并出现多处溃疡，造影显示左侧下肢血管闭塞，在股腘之间行截肢手术。最近一个月右侧踝上下出现多处溃疡，并伴有右下肢疼痛加重，尤其是夜里为甚，局部无坏疽，在外院血管外科住院治疗半月余，经用血管扩张药治疗，效果不理想。2006年6月16日来我院糖尿病中心

23、会诊。由右图可见，患者左下肢已截肢，右下肢可见多数溃疡。造影可示膝盖以下的血管已有闭塞此病人经血管外科的处理后改善了下肢供血，并做了溃疡的局部处理，使患者右足得以保留。病例二一位内蒙古的患者因为足溃疡入住某省级医院，经过23个月的治疗，花费了3万元左右的人民币后，病情未有任何进展。2006年10月底转入我院糖尿病中心。入院后予彻底清创后患者的病情明显好转，之后患者因经济问题离院，但随访示最终患者伤口完全愈合。病例三患者因为3个足趾坏疽入住北京市某三级医院，血管外科给予截趾手术后3天，持续发烧转入ICU，加强治疗17天，花费了17万人民币，但最终病情恶化，遂转入我院糖尿病中心。入院后予其伤口积极

24、的清创处理，同时也处理了血管改善了下肢供血，最后此病人住院三个后再次行截趾术后痊愈出院。三、流行病学约15的糖尿病患者会在其一生中发生糖尿病足溃疡，其中大多数在发展中国家，因为糖尿病足溃疡的病人一般见于文化程度比较低的、层次较低的、经济条件较差的病人。糖尿病足溃疡常合并广泛的感染，所以足溃疡引起的截肢很常见，足溃疡病史使得之后的截肢率增加23倍，80的非创伤性截肢起因于足溃疡，糖尿病足溃疡患者1124可发展到部分截肢。糖尿病足溃疡的费用巨大，国际糖尿病联盟公布了1997年糖尿病下肢并发症的医疗花费，一般足溃疡需花费16580美元，足趾和其他远端的截肢需花费25241美元，大截肢需花费31436

25、美元，一个足溃疡患者的平均2年门诊花费是28 000美元。我国于2004年组织了一个关于糖尿病足的多中心的调查，共有634例患者，其中男性有366例（57.7%），女性有268例(42.3%)；平均年龄65.65±10.99岁，70-80岁组足病患病率最高，高达37.60；糖尿病病程为115.98±90.33月，以10-20年病程组患病率最高，达33.87；文化程度方面以初小和初中文化程度患病率高，分别为26.89、26.72；职业分布上糖尿病足患者以离退休人员为主，占47.56；经济收入分析显示月薪500 1000元者所占比例最高，占31.28。这些病人往往合并有三种以上

26、的并发症或者危险因素， 70%的病人有神经病变，一半病人都有高血压，40%的病人有糖尿病肾病，42%的病例有糖尿病视网膜病变，此外血脂异常、冠心病、下肢血管病变者都占到四分之一到三分之一的范围。糖尿病足患者足局部的情况分析结果示合并1处溃疡者有221例（34.9），合并2处溃疡者有87例（13.7），合并3处溃疡者有78例（12.3）；在376例足溃疡患者中，皮肤表面溃疡177例（47.07），影响到肌肉溃疡者130例（34.57），影响到骨组织者69例（18.45），合并感染者有262例（69.7）。糖尿病足患者平均住院天数为25.7±19.67天，平均住院费用 14906.35&

27、#177;7071.72 元。最终结论：糖尿病足常见于老年人，尤其是文化程度低、经济条件差者；糖尿病足患者中一半以上合并高血压，常合并的糖尿病微血管并发症，依次为周围神经病、眼底病和肾病；足溃疡大多为单发的表浅溃疡，70合并感染。 糖尿病足都有哪些分类方法呢？四、糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足病变一般有几种分类方法：一种是按照病因学的分类，糖尿病足溃疡分为神经性、缺血性和混合性的。还有是按照病情的严重程度进行分级，有Wagner分级方法和TEXAS大学分级方法。（一）Wagner分级方法：把糖尿病足分为六级，具体为：0级即有发生糖尿病足溃疡危险因素的足，目前没有溃疡；1级即表面有溃疡，临床上

28、没有感染；2级即比较深的溃疡，常常合并有蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染；3级即深度感染，伴有骨组织病变或脓肿； 4级即有局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；5级即全足坏疽。1. Wagner0级：即有发生糖尿病足溃疡危险因素的足，目前没有溃疡；足溃疡和坏疽的高危因素包括神经病变（无论是感觉、运动神经还是自主神经）；周围血管病变；既往有糖尿病足溃疡病史；足畸形（如鹰爪足、Charcot足）；并有胼胝；失明或视力严重减退；合并有肾脏病变尤其是慢性肾功能衰竭（国外有统计，糖尿病一旦进行透析阶段，则下肢足溃疡的发生明显增加）；老年人，尤其是独立生活者、不能观察自己足的患者；糖尿病知识缺乏。三分之一左右65岁

29、以上老人做不到足的自我保护；在新发生足溃疡的患者中，只有不到25%的人认识到他们有发生足溃疡的危险性，80%的患者未进行过足的检查；从未接受过糖尿病教育的患者，他们的溃疡导致截肢率增加两倍。用特殊的尼龙丝检查时，缺乏知觉。2. Wagner1级：即表面有溃疡，临床上没有感染。3. Wagner2级：即比较深的穿透性的溃疡，常常合并有蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌等。4. Wagner3级：即有深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。5. Wagner4级：即有缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽，坏死组织可合并感染，合并神经病变，没有疼痛

30、的坏疽即提示神经病变。6. Wagner5级：即全足坏疽，大动脉阻塞起着主要作用。此种病人血管病变很严重，很容易感染，一般要求截肢。 按照Wagner分级方法，足部有比较深的溃疡，并合并有蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染，这属于几级？窗体顶端A.1级 B.2级 C.3级 D.4级 窗体底端A.1级B.2级C.3级D.4级正确答案：B解析Wagner分级方法：把糖尿病足分为六级，具体为：0级即有发生糖尿病足溃疡危险因素的足，目前没有溃疡；1级即表面有溃疡，临床上没有感染；2级即比较深的溃疡，常常合并有蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染；3级即深度感染，伴有骨组织病变或脓肿； 4级即有局限性坏疽（趾、足跟或

31、前足背）；5级即全足坏疽。（二）TEXAS大学分级方法TEXAS大学的分级方法跟Wagner不同，Wagner分级方法主要是以解剖学的深浅程度来进行分类。而TEXAS大学的分类分为两大类：一类是按照解剖学分类：有溃疡史的、表浅的、深的和影响到骨头、关节的。另外一个分级方法是按照病因学分类：A类没有感染和缺血；B类有感染；C类有缺血；D类是感染同时有缺血。若病人的溃疡是B1，则意指病人有感染且过去有溃疡病史。若分类是B3则说明有感染且感染已影响到肌腱。可见通过这个分类可清楚的了解病人溃疡的情况。根据TEXAS大学的分类观察了393例病人，结论是截肢随溃疡的深度和分期的严重程度而增加；非感染的非缺

32、血的溃疡，随访期间无一截肢；溃疡深及骨组织，截肢率高出11倍；感染和缺血并存，截肢率增加近90倍。英国学者提出了糖尿病足的简易分期，共分为6期：第一是正常足；第二是高危足；第三是溃疡的足；第四是感染的足；第五是坏死的足；第六是不能保留的足。（三）糖尿病足的病因学分类在临床上不光要鉴别糖尿病的程度，还要注意鉴别有无缺血以及有无神经病变，即糖尿病足的病因学分类也很重要，对治疗有很大的价值。如上表所示，神经病变性足患者多有高血糖、多发性神经病变，有足底感觉异常、麻木、疼痛等等，这种病人的皮肤的颜色呈粉红色，而且有过度的角化组织，有水肿趋势，肌肉和骨骼变形。因为它的动静脉短路可以开放，血供较好，触诊患

33、者皮肤温暖干燥，甚至于温度更高。受压部位可以出现无痛性的损伤。踝部的压力指数大于0.9，震动觉减低。缺血性足主要是由缺血造成，这种病人多见于吸烟、合并冠心病、高血压、高脂血症、间歇性跛性的病人，所谓间歇性跛性即病人一开始可行走，一二百米以后就走不动要休息，休息后又能行走，原因在于血管病变以后行走时需要更多的氧气及营养成分，血液供应不上局部便产生血液炎症刺激因子，休息以后能缓解。这种病人的皮肤往往是萎缩的，因为供血很差，皮肤颜色呈青灰色。这种病人痛觉正常，无感觉丧失，并有肢体末端其他缺血异常。踝部的压力指数小于0.9，振动觉减低。糖尿病神经病变失去痛觉的足1.神经病性足的诊断与处理诊断：通过测定

34、病人的温度觉、振动觉等来诊断。要测定患者局部皮肤保护性温度觉，可采用水杯法，即将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉；还可采用Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器来判定病人是否感觉有异常。振动觉方面，可采用128Hz音叉来检查，具体方法是将128Hz听觉医用音叉敲击震动后，置于患者足趾骨性标志处，到患者不能感觉震动时，记录患者感觉到震动的时间。此项方法的不足是不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差。此外还可应用Rydel Seiffer 定量音叉（Germany）来测定，这是神经病变专用音叉，为音叉增加刻度，使音叉震动大小可以量化，较普通的听觉

35、音叉更准确。另外，还可应用Biothesiometer来测定震动感觉阈值（VPT），这项检查可早期发现周围神经病变，已经成为一种评判标准，并可预测糖尿病足溃疡的风险，测量值为0-15V属于低风险，值在16至25V之间为中度风险，若大于25V则为高风险 (x7)，同时还可预测患者心脑血管疾病死亡率。处理神经病变足的处理方面第一点是要及时检查以发现哪些人容易发生足病，早发现早处理。第二点是全身的处理，包括控制血糖、戒烟、纠正营养不良、纠正贫血等等。第三点局部的处理主要是要纠正足部畸形，要去除胼胝、穿合适的鞋袜，有些病人矫形还可用石膏支具。创面的处理可以进行彻底的、好的清创等等方面的处理。首先要仔细

36、检查双足，典型的溃疡发生于足的压力承受点特别是足跟和跖骨头。溃疡周围为胼胝。神经性溃疡者可有其他的特征性改变，如Charcot关节病、足的皮温高等。处理的关键是要减轻原发病变造成的压力，减轻压力可以改善周围的血液循环、加速糖尿病足溃疡的愈合、预防高危重发病的糖尿病足溃疡、减少由压力增高以后的疼痛、减少截肢发生率，适当的减压治疗后90%的神经性溃疡可以愈合，具体可通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力（如下图）。还有一部分病人有过度的胼胝，它和内部的骨骼均很硬，两边一起受压就容易形成溃疡。 胼胝应该去除，胼胝如果不去除病人的溃疡不容易好，而且会反复发作。减轻压力的鞋子还有一

37、种治疗鞋，旨在预防，它有特别设计的增厚鞋垫，可帮助溃疡愈合，但治疗急性病变时不作为首选 。 糖尿病足的重要发病因素是什么呢？五、糖尿病足的发病因素糖尿病病人的血管病变非常普遍，脑血管病变可发生脑梗死，心血管病变可发生心肌梗死，若下肢血管发生闭塞性病变，则可引起糖尿病足。 糖尿病足重要的发病因素是窗体顶端A.下肢血管病变 B.年龄 C.病程 D.外伤 窗体底端A.下肢血管病变B.年龄C.病程D.外伤正确答案：A解析：糖尿病病人的血管病变非常普遍，脑血管病变可发生脑梗死，心血管病变可发生心肌梗死，若下肢血管发生闭塞性病变，则可引起糖尿病足，这是糖尿病足很重要的发病因素。（一） 流行病学调查我国曾于

38、2003年参加了亚洲地区国际性PAD流行病学调查，中国大陆7个城市及15家医院参加了这次调查。只要有至少一个危险因素（如高血压、糖尿病等）即可入选。共入选病例数 1397例，周围动脉病变（PAD）患病率达19.47，其中女性733例，ABI 小于0.9的有150例，患病率达20.4，男性664例， ABI 小于0.9的有122例，患病率为18.3。从整个人群中来看，糖尿病的周围血管病变跟年龄关系非常密切。年龄为50到59岁组的患病率为11%（53/477），60到69岁组的患病率为16.88（94/557），大于70岁组的病人有31.90%有下肢血管病变（125/363），总计患病率为1904

39、7%（272/1397）。整个亚洲（韩国、中国（大陆、台湾、香港）、印尼、泰国、菲列宾）共入选7300例2型糖尿病患者，PAD现病率为17.7，其中男性17. 0，女性18.3%。下肢血管病变相关因素：由上图可示，BMI小于25、有脑血管病变、有心肌梗死或者有冠心病、有高血压、糖化血红蛋白控制差的这些病人都是有明显的下肢血管病变。统计学的证实，如果年龄每增加10岁，周围血管病变的危险性就要高出1.64倍；吸烟的病人比不吸烟的病人周边血管病变的危险性要高出1.68倍；收缩压每增加10mmHg，危险性就高出1.19倍，如果收缩压大于180mmHg，则ABI异常率升高（OR =3.7）；HbAlc不

40、正常的患者的要比正常的人PAD危险性高2.44倍；高血压病程每增加1年，PAD的危险性增加1.02倍。这个调查显示出我国50岁以上糖尿病病人如果合并危险因素，大概五分之一的人有周围动脉病变。年龄、糖尿病病程、血糖水平和收缩压是周围动脉病变的危险因素。ABI、PWV不仅是诊断的PAD的手段，同时也是预测心脑血管病变（CVD）的预警指标。（二）糖尿病血管病变与非糖尿病血管病变比较我院入选了43例糖尿病病人和39例非糖尿病病人行血管造影。分别将两组病例由腹主动脉至小腿动脉分为10段：腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、 股深动脉、股浅动脉、腘动脉、 胫前动脉、 胫后动脉、腓动脉，用分段积分法进行

41、分析比较：0表示动脉管腔狭窄<50，1表示动脉管腔狭窄大于50小于75，2表示动脉管腔狭窄大于75小于100，3表示动脉管腔闭塞，同一血管段有不同程度病变时，以最高病变程度积分，同一病人除腹主动脉外，其他血管段以双侧血管积分。统计发现，非糖尿病人的腹主动脉、髂外动脉、髂内动脉、股浅动脉血管病变程度要明显高于糖尿病病人。但糖尿病人的胫后动脉、腓动脉等等远端血管病变程度相比更严重。图示非糖尿病患者的腹腔动脉有明显狭窄，而糖尿病患者正常。非糖尿病人股浅动脉已经闭塞，糖尿病人正常。糖尿病人的胫后动脉、腓动脉等等远端血管病变严重糖尿病病人足部血管病变严重由此可得出结论：非糖尿病患者的PAD常累及腹

42、主动脉及腹部内脏动脉,且病变程度明显重于糖尿病患者，糖尿病组较非糖尿病组更常累及股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉和腓动脉，病变程度高于非糖尿病组。 本节课首先简要介绍了糖尿病足的定义、流行病学，接着详细介绍了糖尿病足的各种分类和分级方法，包括按病因分类及按病情严重程度的分类，并详细阐述了神经病性足的诊断与处理方法，最后阐述了糖尿病足重要的发病因素即下肢血管病变相关内容。通过这些详细讲解，帮助学员准确掌握糖尿病足的诊疗，造福患者。中国人民解放军第306医院糖尿病中心许樟荣 写在课前的话随着生活方式的改变，糖尿病患者人数逐年增加，糖尿病足是糖尿病患者极为重要的一个并发症，严重时可引起截肢，备受

43、患者及医护人员瞩目。本课件阐述了糖尿病足的定义、流行病学、各种分类及分级以及糖尿病足的重要发病因素，为减少糖尿病足不良预后提供了有力帮助。一、糖尿病足的定义WHO的定义：糖尿病足是指发生在糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。IWGDF（国际糖尿病工作组）的定义：糖尿病足溃疡指糖尿病患者踝以下的累及全层皮肤的创面，而与这种创面的病程无关。二、病例分析病例一患者女性，75岁，于93年发现血糖高（具体不详），确诊为糖尿病。2001年患有脑血栓，左侧半身不遂，当时左侧下肢疼痛，并出现多处溃疡，造影显示左侧下肢血管闭塞，在股腘之间行截肢手术。最近一个月

44、右侧踝上下出现多处溃疡，并伴有右下肢疼痛加重，尤其是夜里为甚，局部无坏疽，在外院血管外科住院治疗半月余，经用血管扩张药治疗，效果不理想。2006年6月16日来我院糖尿病中心会诊。由右图可见，患者左下肢已截肢，右下肢可见多数溃疡。造影可示膝盖以下的血管已有闭塞此病人经血管外科的处理后改善了下肢供血，并做了溃疡的局部处理，使患者右足得以保留。病例二一位内蒙古的患者因为足溃疡入住某省级医院，经过23个月的治疗，花费了3万元左右的人民币后，病情未有任何进展。2006年10月底转入我院糖尿病中心。入院后予彻底清创后患者的病情明显好转，之后患者因经济问题离院，但随访示最终患者伤口完全愈合。病例三患者因为3

45、个足趾坏疽入住北京市某三级医院，血管外科给予截趾手术后3天，持续发烧转入ICU，加强治疗17天，花费了17万人民币，但最终病情恶化，遂转入我院糖尿病中心。入院后予其伤口积极的清创处理，同时也处理了血管改善了下肢供血，最后此病人住院三个后再次行截趾术后痊愈出院。三、流行病学约15的糖尿病患者会在其一生中发生糖尿病足溃疡，其中大多数在发展中国家，因为糖尿病足溃疡的病人一般见于文化程度比较低的、层次较低的、经济条件较差的病人。糖尿病足溃疡常合并广泛的感染，所以足溃疡引起的截肢很常见，足溃疡病史使得之后的截肢率增加23倍，80的非创伤性截肢起因于足溃疡，糖尿病足溃疡患者1124可发展到部分截肢。糖尿病

46、足溃疡的费用巨大，国际糖尿病联盟公布了1997年糖尿病下肢并发症的医疗花费，一般足溃疡需花费16580美元，足趾和其他远端的截肢需花费25241美元，大截肢需花费31436美元，一个足溃疡患者的平均2年门诊花费是28 000美元。我国于2004年组织了一个关于糖尿病足的多中心的调查，共有634例患者，其中男性有366例（57.7%），女性有268例(42.3%)；平均年龄65.65±10.99岁，70-80岁组足病患病率最高，高达37.60；糖尿病病程为115.98±90.33月，以10-20年病程组患病率最高，达33.87；文化程度方面以初小和初中文化程度患病率高，分别为

47、26.89、26.72；职业分布上糖尿病足患者以离退休人员为主，占47.56；经济收入分析显示月薪500 1000元者所占比例最高，占31.28。这些病人往往合并有三种以上的并发症或者危险因素， 70%的病人有神经病变，一半病人都有高血压，40%的病人有糖尿病肾病，42%的病例有糖尿病视网膜病变，此外血脂异常、冠心病、下肢血管病变者都占到四分之一到三分之一的范围。糖尿病足患者足局部的情况分析结果示合并1处溃疡者有221例（34.9），合并2处溃疡者有87例（13.7），合并3处溃疡者有78例（12.3）；在376例足溃疡患者中，皮肤表面溃疡177例（47.07），影响到肌肉溃疡者130例（34

48、.57），影响到骨组织者69例（18.45），合并感染者有262例（69.7）。糖尿病足患者平均住院天数为25.7±19.67天，平均住院费用 14906.35±7071.72 元。最终结论：糖尿病足常见于老年人，尤其是文化程度低、经济条件差者；糖尿病足患者中一半以上合并高血压，常合并的糖尿病微血管并发症，依次为周围神经病、眼底病和肾病；足溃疡大多为单发的表浅溃疡，70合并感染。 糖尿病足都有哪些分类方法呢？四、糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足病变一般有几种分类方法：一种是按照病因学的分类，糖尿病足溃疡分为神经性、缺血性和混合性的。还有是按照病情的严重程度进行分级，有Wag

49、ner分级方法和TEXAS大学分级方法。（一）Wagner分级方法：把糖尿病足分为六级，具体为：0级即有发生糖尿病足溃疡危险因素的足，目前没有溃疡；1级即表面有溃疡，临床上没有感染；2级即比较深的溃疡，常常合并有蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染；3级即深度感染，伴有骨组织病变或脓肿； 4级即有局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；5级即全足坏疽。1. Wagner0级：即有发生糖尿病足溃疡危险因素的足，目前没有溃疡；足溃疡和坏疽的高危因素包括神经病变（无论是感觉、运动神经还是自主神经）；周围血管病变；既往有糖尿病足溃疡病史；足畸形（如鹰爪足、Charcot足）；并有胼胝；失明或视力严重减退；合并有肾脏病

50、变尤其是慢性肾功能衰竭（国外有统计，糖尿病一旦进行透析阶段，则下肢足溃疡的发生明显增加）；老年人，尤其是独立生活者、不能观察自己足的患者；糖尿病知识缺乏。三分之一左右65岁以上老人做不到足的自我保护；在新发生足溃疡的患者中，只有不到25%的人认识到他们有发生足溃疡的危险性，80%的患者未进行过足的检查；从未接受过糖尿病教育的患者，他们的溃疡导致截肢率增加两倍。用特殊的尼龙丝检查时，缺乏知觉。2. Wagner1级：即表面有溃疡，临床上没有感染。3. Wagner2级：即比较深的穿透性的溃疡，常常合并有蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌等。4. Wag

51、ner3级：即有深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。5. Wagner4级：即有缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽，坏死组织可合并感染，合并神经病变，没有疼痛的坏疽即提示神经病变。6. Wagner5级：即全足坏疽，大动脉阻塞起着主要作用。此种病人血管病变很严重，很容易感染，一般要求截肢。 按照Wagner分级方法，足部有比较深的溃疡，并合并有蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染，这属于几级？窗体顶端A.1级 B.2级 C.3级 D.4级 窗体底端A.1级B.2级C.3级D.4级正确答案：B解析Wagner分级方法：把糖尿病足分为六级，具体为：0级即有发生糖尿病足溃疡危险因素的足，目前没

52、有溃疡；1级即表面有溃疡，临床上没有感染；2级即比较深的溃疡，常常合并有蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染；3级即深度感染，伴有骨组织病变或脓肿； 4级即有局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；5级即全足坏疽。（二）TEXAS大学分级方法TEXAS大学的分级方法跟Wagner不同，Wagner分级方法主要是以解剖学的深浅程度来进行分类。而TEXAS大学的分类分为两大类：一类是按照解剖学分类：有溃疡史的、表浅的、深的和影响到骨头、关节的。另外一个分级方法是按照病因学分类：A类没有感染和缺血；B类有感染；C类有缺血；D类是感染同时有缺血。若病人的溃疡是B1，则意指病人有感染且过去有溃疡病史。若分类是B3则说明

53、有感染且感染已影响到肌腱。可见通过这个分类可清楚的了解病人溃疡的情况。根据TEXAS大学的分类观察了393例病人，结论是截肢随溃疡的深度和分期的严重程度而增加；非感染的非缺血的溃疡，随访期间无一截肢；溃疡深及骨组织，截肢率高出11倍；感染和缺血并存，截肢率增加近90倍。英国学者提出了糖尿病足的简易分期，共分为6期：第一是正常足；第二是高危足；第三是溃疡的足；第四是感染的足；第五是坏死的足；第六是不能保留的足。（三）糖尿病足的病因学分类在临床上不光要鉴别糖尿病的程度，还要注意鉴别有无缺血以及有无神经病变，即糖尿病足的病因学分类也很重要，对治疗有很大的价值。如上表所示，神经病变性足患者多有高血糖、

54、多发性神经病变，有足底感觉异常、麻木、疼痛等等，这种病人的皮肤的颜色呈粉红色，而且有过度的角化组织，有水肿趋势，肌肉和骨骼变形。因为它的动静脉短路可以开放，血供较好，触诊患者皮肤温暖干燥，甚至于温度更高。受压部位可以出现无痛性的损伤。踝部的压力指数大于0.9，震动觉减低。缺血性足主要是由缺血造成，这种病人多见于吸烟、合并冠心病、高血压、高脂血症、间歇性跛性的病人，所谓间歇性跛性即病人一开始可行走，一二百米以后就走不动要休息，休息后又能行走，原因在于血管病变以后行走时需要更多的氧气及营养成分，血液供应不上局部便产生血液炎症刺激因子，休息以后能缓解。这种病人的皮肤往往是萎缩的，因为供血很差，皮肤颜

55、色呈青灰色。这种病人痛觉正常，无感觉丧失，并有肢体末端其他缺血异常。踝部的压力指数小于0.9，振动觉减低。糖尿病神经病变失去痛觉的足1.神经病性足的诊断与处理诊断：通过测定病人的温度觉、振动觉等来诊断。要测定患者局部皮肤保护性温度觉，可采用水杯法，即将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉；还可采用Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器来判定病人是否感觉有异常。振动觉方面，可采用128Hz音叉来检查，具体方法是将128Hz听觉医用音叉敲击震动后，置于患者足趾骨性标志处，到患者不能感觉震动时，记录患者感觉到震动的时间。此项方法的不足是不能消除因敲击轻重而

56、带来的音叉震动大小误差。此外还可应用Rydel Seiffer 定量音叉（Germany）来测定，这是神经病变专用音叉，为音叉增加刻度，使音叉震动大小可以量化，较普通的听觉音叉更准确。另外，还可应用Biothesiometer来测定震动感觉阈值（VPT），这项检查可早期发现周围神经病变，已经成为一种评判标准，并可预测糖尿病足溃疡的风险，测量值为0-15V属于低风险，值在16至25V之间为中度风险，若大于25V则为高风险 (x7)，同时还可预测患者心脑血管疾病死亡率。处理神经病变足的处理方面第一点是要及时检查以发现哪些人容易发生足病，早发现早处理。第二点是全身的处理，包括控制血糖、戒烟、纠正营养不良、纠正贫血等等。第三点局部的处理主要是要纠正足部畸形，要去除胼胝、穿合适的鞋袜，有些病人矫形还可用石膏支具。创面的处理可以进行彻底的、好的清创等等方面的处理。首先要仔细检查双足，典型的溃疡发生于足的压力承受点特别是足跟和跖骨头。溃疡周围为胼胝。神经性溃疡者可有其他的特征性改变，如Charcot关节病、足的皮温高等。处理的关键是要减轻原发病变造成的压力，减轻压力可以改善周围的血液循环、加速糖尿病足溃疡的愈合、预防高危重发病的糖尿病足溃疡、减少由压力增高以后的疼痛、减少截肢发生率，适当的减压治疗后90%的神经性溃疡可以愈合，具体可通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压