内科病例分析

1、病例1患者，女，54岁。“突发意识障碍二小时”，3天前有感冒史。查体：T 36.8，P 98次/分，R 27次/分，BP 110/60mmHg。昏迷，呼气有烂苹果味，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率98次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。四肢肌张力正常，病理征阴性。入院后急查血气分析“PH 7.20，PO2 90mmHg，PCO2 25mmHg，HCO3-14mmol/L，K+ 4.0mmol/L，Na+ 130mmol/L，Cl 93mmol/L，Ca2+ 1.98mmol/L”，血糖30.1mmol/L，尿糖（+），尿酮体（+）

2、。1、 初步诊断和诊断依据糖尿病酮症酸中毒 II型糖尿病 低Cl，低Ca2+，低Na+血症。2、 治疗原则1、积极补液 2、小剂量胰岛素3、注意补K+ 4、慎重补碱 5、生命监护 6、监测血糖 血酮体、肝肾功能7、处理诱发病和防治并发症等3、鉴别诊断乳酸酸中毒（查乳酸）高血糖高渗状态（高血Na+、酮体阴性、血糖更高） 脑血管意外（CT 病理征阳性）病例2患者，男，35岁。近半年体重明显减轻，伴有心悸、多汗，自觉情绪易怒。查体：T 36.9，P 108次/分，R 22次/分，BP 140/60mmHg。神清，双眼突出，瞬目减少，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在。甲状腺III°肿大，质软，未

3、触及结节，可闻及血管杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率108次/分，律齐。腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。1、 初步诊断和诊断依据甲亢Graves病毒性弥漫性甲状腺肿2、 需行哪些检查以确诊1、血清总甲状腺素（TT4）2、血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）3、血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）4、促甲状腺激素（TSH）5、131I摄取率 6、TSH受体抗体（TRAb）7、TSH受体刺激抗体（TSAb）8、CT和MRI 9、甲状腺放射性核素扫描3、常规疗法有哪些，药物治疗的适应证是什么1、药物治疗 适应症病情轻、中度患者；甲状腺轻、中度肿大；年龄<20岁；孕

4、妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；手术前和131I治疗前的准备；手术后复发且不适宜131I治疗者。2、手术治疗3、放射性碘治疗病例3患者，女，18岁。近半月出现颜面和双下肢水肿，未诉心悸、呼吸困难、腹痛、腹胀等不适。查体：T 36.5，P 95次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。神清，面色苍白，颜面及眼睑明显水肿，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率95次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性水肿。入院后查血常规“WBC 5.5×109/L，中性粒67%，RBC 3.8×101

5、2/L，Hb 125g/L，PLT 225×109/L”，尿常规“尿蛋白（+），透明管型23/HP”1、 初步诊断和诊断依据肾病综合征 2、 需行哪些检查明确诊断24h尿蛋白定量 血清蛋白 血脂3、 治疗方案（一）一般治疗凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。（二）对症治疗1利尿消肿2减少尿蛋白 持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管一间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应1糖皮质激素（简称激素） 2细胞毒药物 这类药物可用于“激素依赖型”或“

6、激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。3环孢素 4麦考酚吗乙酯（四）中医药治疗单纯中医、中药治疗NS疗效出现较缓慢，一般主张与激素及细胞毒药物联合应用。1辨证施治 2拮抗激素及细胞毒药物副作用 3雷公藤总苷1020rag，（五）并发症防治NS的并发症是影响患者长期预后的重要因素，应积极防治。1感染 2血栓及栓塞并发症 3急性肾衰竭 4蛋白质及脂肪代谢紊乱 病例四患者，男，42岁。近一周解柏油样大便，不伴有胃痛、腹痛、恶心、呕吐。2小时前进食油条后觉恶心，后呕出暗红色鲜血，约600ml。20年前体检发现HBsAg（+），未规范诊治。查体：T 35.8，P

7、118次/分，R 24次/分，BP 85/60mmHg。神清，面色苍白，皮肤湿冷，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在。颈前可见蜘蛛痣，双肺呼吸音可，未闻及干湿啰音。心率118次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部饱满，腹壁未见静脉曲张，肝肋下未及。脾脏肋下3cm，质硬，移动性浊音（+），肠鸣音活跃，双下肢不肿。1、 初步诊断和诊断依据（6分）胃底食管静脉曲张破裂出血，慢性乙肝肝硬化失代偿期，失血性休克2、紧急治疗措施（3分）三腔二囊管止血，药物治疗（垂体加压素），内镜下治疗（套扎注射硬化剂）经颈静脉肝内门体静脉分流术,急诊外科手术3、为明确诊断需行哪些检查（2分）胃镜，X线钡餐，肝功能检

8、查（alt，ast，）透明质酸，尿常规，血常规胆红素，凝血时间，凝血酶原时间4、预防再次出血的治疗方案（1分）普萘洛尔，长效硝基异山醇酯5、鉴别诊断鉴别：酒精性肝硬化，自身免疫性肝病，肝癌，消化性溃疡，胆道出血，急性胃粘膜病变出血病例五患者，男，55岁，患者近几日因天气变化觉剑突下隐痛不适，与进食无明显关系，未诉反酸、恶心、呕吐、黑便，未予特殊诊治。今日晚餐进食油煎小包，1小时前觉恶心、头昏、冷汗，后解出大量鲜血便，解完大便后觉四肢无力，伴有虚脱感。既往有消化性溃疡病史，否认高血压病、慢性肝炎、冠心病、食物药物过敏史，偶有吸烟饮酒史。查体：T 36.5，P 110次/分，BP 85/55mmH

9、g，R 20次/分。神志清楚，可平卧，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，HR 110次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，剑突下按压不适，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，双下肢无水肿1、初步诊断和诊断依据（3分）消化性溃疡并出血 失血性休克 2、为明确诊断需行哪些检查（2分）（一）胃镜检查（二）X线钡餐检查（三）幽门螺杆菌检测（四）胃液分析和血清胃泌素测定（五） 血常规 肝肾糖电解质 3、治疗措施（3分） 1、禁食 2、PPI+胃黏膜保护剂 3、根除幽门杆菌 4、卧床休息 5、心电图 6、支持治疗 7 内科治疗无效则外科治疗病例六患者，男，79岁。近10余年天气变化或受凉后易出现咳嗽、咳粘痰，

10、抗感染治疗后可以缓解。5年前开始出现活动后气促，并逐渐加重，行肺功能检查提示“肺残气量增加，弥散功能轻度减低，FEV1/FVC70%，FEV145%”，但未规范治疗。5天前受凉后咳嗽、咳痰反复，呼吸困难加重，动则喘气，但夜间可平卧。伴乏力、纳差，未诉发热。自服头孢类抗生素治疗，症状缓解不明显。近2天患者情绪异常，有胡言乱语，今早家属发现患者昏睡，呼之不应。查体：T 36.5，P 97次/分，R 30次/分，BP 130/60 mmHg，昏睡状，口唇发绀，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，颈静脉怒张，桶状胸，双肺呼吸音减低，双下肺散在湿罗音，未闻及明显干啰音，心率97次/分，律齐，P2A2，剑突下有

11、吹风样III/6GSM，腹软，肝肋下3cm，质韧，未触及结节，脾脏肋下未及，肝颈征（+），双下肢中度凹陷性水肿。入院后急查血气分析“PH 7.25，PCO2 80mmHg，PO2 50mmHg，HCO324mmol/L”，血电解质“K+ 5.4mmol/L，Na+ 140mmol/L，Cl 96mmol/L，Ca2+ 1.98mmol/L”，血常规“WBC 9.0×109/L，中性粒79.6%，RBC 3.5×1012/L，Hb 106g/L，PLT 210×109/L”，心电图“窦性心律，肺型P波，电轴顺钟向转位，V1-3导联呈QS型”。1、 分析患者辅助检查结

12、果轻度贫血，2型呼衰，低氯血症，低钙血症，失代偿性代谢性酸中毒2、 初步诊断和诊断依据慢性阻塞性肺病急性加重期，慢性肺心病急性加重期，肺性脑病，轻度贫血，2型呼衰，低氯血症，低钙血症，失代偿性代谢性酸中毒3、治疗方案抗感染，机械辅助通气加适当氧疗，低流量给氧，祛痰平喘，支气管舒张药，糖皮质激素，支持治疗（营养支持）病例七患者，男，35岁。3天前淋雨受凉后出现寒战、发热，体温最高39，伴有全身肌肉酸痛、食欲减退。自服感冒药后出汗热退，但数小时后又出现寒战、高热。昨天患者出现咳嗽，痰不多，少量黄白。既往病史无特殊。查体：T 38.8，P 105次/分，R 32次/分，BP 85/60 mmHg，神

13、清，急性病容，口唇未见发绀，肢端发凉，右下肺野触觉语颤加强，叩浊，可闻及管状呼吸音，未闻及明显干湿罗音，心率105次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。入院后急查血常规“WBC 3.0×109/L，中性粒80.1%，RBC 4.6×1012/L，Hb 136g/L，PLT 192×109/L”，血气分析“PH 7.40，PCO2 20mmHg，PO2 110mmHg，HCO320mmol/L”1、 初步诊断和诊断依据右下肺重型肺炎（大叶性肺炎？）2、 需行哪些检查明确诊断并协助治疗胸片或CT，痰涂片革兰染色，痰抗酸染色，痰培养加药

14、敏试验3、治疗方案抗感染治疗（先依据经验选择用药，药敏试验结果出来后选择敏感药物），营养支持，预防并发症病例八患者，男，50岁。2周前有醉酒史，反复畏寒、发热10天，痰逐渐增多，近2天出现脓臭痰。30年前诊断“肺结核”，抗结核治疗半年。查体：T 39.2，P 110次/分，R 28次/分，BP 125/80 mmHg，神清，急性病容，口唇未见发绀，右肺上中叩浊，可闻及湿罗音，心率110次/分，律齐，腹软无压痛，肝脾肋下未及。血常规“WBC 15.0×109/L，中性粒85.7%，RBC 4.5×1012/L，Hb 130g/L，PLT 128×109/L”胸片提示

15、“右上中肺野大片致密阴影，其中可见透亮区和液平面”。1、 初步诊断和诊断依据右上中吸入性肺脓肿2、 鉴别诊断空洞型肺结核继发感染，肺囊虫病继发感染，空洞型肺癌并发感染，细菌性肺炎3、治疗方案抗菌药物治疗，脓液引流（引流体位使脓腔处于最高位），对症支持治疗，内科治疗无效时考虑手术治疗病例九患者，男，17岁。2小时前上体育课时突发呼吸困难，伴有右侧胸痛胸闷感和乏力虚脱感。既往病史无特殊。查体：T 36.8，P 135次/分，R 40次/分，BP 140/80 mmHg，神清，口唇稍发绀，气管向左侧移位，右侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音减低。心率135次/分，律齐。急查胸片如图 1、初步诊断和诊断依

16、据右肺自发性张力性气胸2、紧急治疗措施胸腔闭式引流，无效者可手术病例十 患者，男，22岁，近2周低热、盗汗，伴有乏力、食欲减退，偶有咳嗽、咳白粘痰，痰中带血丝。查体：T 36.5，P 82次/分，R 21次/分，BP 130/70 mmHg，神清，口唇未见发绀，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音可，未闻及明显干湿罗音。心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。入院后查血常规“WBC 7.3×109/L，中性粒70.1%，RBC 3.6×1012/L，Hb 116g/L，PLT 185×109/L”，胸片“左上肺可见淡片状高密度影”。

17、1、初步诊断和诊断依据左上肺继发性肺结核，依据：X线，痰培养，痰抗酸染色，结核菌素试验2、鉴别诊断肺炎COPD支气管扩张肺癌肺脓肿纵膈和肺门疾病其他疾病3、该疾病的治疗原则早期、规律、适量、联合、全程。整个治疗方案分为强化和巩固两个阶段。病例十一患者，男，45岁。近一月患者活动后出现胸骨后闷胀痛，向左肩放射，休息3-5分钟后可以缓解。既往有高血压病史5年，血压最高180/100mmHg，未规范治疗。吸烟史20余年，否认饮酒史。查体：T 36.3，P 60次/分，BP 155/95mmHg，R 19次/分。神志清楚，精神好，皮肤黏膜未见发绀黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界稍大，HR 60

18、次/分，律齐，心尖部吹风样III/6GSM。腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。胸片“主动脉型心脏”，心电图“窦性心律，心电轴左偏，左室肥厚劳损”。1、 初步诊断、诊断依据（3分）初发性劳力性心绞痛；高血压3级，极高危；高血压性心脏病（左心室增大，室壁肥厚伴劳损）2、需行哪些检查明确诊断（2分）胸片心电图冠脉造影心脏彩超3、治疗方案（5分）治疗原则：改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。发作期：1、休息。2、药物，硝酸酯类缓解期：药物治疗，阿司匹林、降血脂类药，钙离子阻滞剂，ACEI一般治疗：生活方式调整，饮食，戒烟。病例十二中年男性患者，“突发胸痛二小时”入院。有吸烟

19、史20余年，否认高血压病和糖尿病病史。查体：T 36.5，P 75次/分，BP 140/85mmHg，R 20次/分。神志清楚，可平卧，颈静脉未见怒张，双肺呼吸音清，无明显干湿罗音。心界不大，HR 75次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。辅助检查结果：入院后急诊心电图一份。1、 分析心电图，需要完善哪些相关检查（3分）急性广泛前壁心梗。需检查肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB2、 初步诊断和诊断依据（3分）冠心病，急性广泛前壁心梗，killip分级1级3、下一步治疗（4分）监护和一般治疗解除疼痛和镇静再灌注心肌（介入、溶栓）ACEI，后期尽早用受体阻滞剂额防治并

20、发症病例十三患者，女，35岁，活动后心悸、气促5年余，近一年症状加重，活动耐量明显下降。夜间偶有干咳，无明显咳痰。2小时前无明显诱因突发喘息，无法平卧，咯粉红色泡沫痰。查体：T 36.3，P 95次/分，BP 110/65mmHg，R 30次/分。神志清楚，端坐呼吸，双颊紫红，口唇轻度发绀，颈静脉未见怒张，喉头有哮鸣音，双肺呼吸音可，双下肺可闻及湿罗音。心界不大，HR 130次/分，律不齐，S1强弱不等，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，不传导。腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。1、初步诊断和诊断依据（2分）风湿性心脏病二尖瓣狭窄，房颤，急性肺水肿。2、分析患者病情突然变化的原因（2分）二尖

21、瓣狭窄使左心房压力升高，严重狭窄时左房压需高达20-25mmHg才能使血液流入左心室。左房压升高使肺静脉压和肺毛细血管压升高，从而导致肺毛细血管扩张和淤血，产生肺间质水肿。心率增快时，如房颤、感染，心脏舒张期缩短，左心房压更高，进一步增加肺毛细血管压力，超过4.0kPa（30mmHg）时导致肺水肿，出现呼吸困难、咳嗽、发绀等表现。3、紧急治疗措施有哪些（4分）推西地兰吸氧，镇静、镇痛，监护，双下肢下垂，减少回心血流可用硝酸甘油，避免使用硝普钠（防止血压过低），慎重选用利尿剂和扩管剂4、患者病情缓解后需行哪些检查评估病情，远期治疗方案如何（2分）心脏彩超，胸片，心电图，冠脉造影远期治疗：预防风心

22、热；手术治疗二尖瓣狭窄，防治栓塞等并发症病例十四患者，男，51岁，诊断风心二狭并二闭十余年，近五年反复发作心悸、气促不适，多次住院治疗，一周前受凉后咳嗽、咳白脓痰，近三天呼吸困难加重，动则喘息。查体：T 36.3，P 105次/分，BP 120/70mmHg，R 30次/分。神志清楚，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，右肺8肋以下叩浊，呼吸音消失，左下肺可闻及湿罗音，双肺散在哮鸣音。心界扩大，HR 145次/分，律不齐，S1强弱不等，可闻及奔马律，心尖部可闻及双期杂音，胸骨左缘第三肋间可闻及舒张期叹气样杂音。腹膨隆，肝右肋下2cm，质韧，有触痛。脾肋下未及，肝颈征（+），移动性浊音（+），双下

23、肢中度水肿。胸片“右侧胸腔积液”1、初步诊断，诊断依据（3分）全心衰，风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全2、治疗措施（4分）基本病因的治疗，消除诱因，一般治疗：休息，控制钠盐摄入，利尿剂的应用，肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，受体阻滞剂的应用，正性肌力药，肼苯达嗪和硝酸异山梨酯3、慢性心力衰竭加重的诱因有哪些，最常见的是哪一项（3分）感染，心律失常，血容量增加，过度体力劳累或情绪激动，治疗不当，原有心脏病变加重或并发其他疾病。感染最常见病例十五患者，男，66岁。近二年出现活动后呼吸困难，逐渐加重，伴有腹胀、纳差、下肢水肿，否认低热、盗汗、咳嗽、咳痰，亦无心悸、胸闷、胸痛。60年前曾诊断“肺结

24、核”，有无治疗不详。查体：T 36.7，P 90次/分，BP 110/60mmHg，R 24次/分。神志清楚，可平卧，口唇无明显发绀，前胸可见蜘蛛痣。颈静脉怒张，深吸气末更明显。双下肺呼吸音减低，叩浊，余肺野无明显干湿罗音。心界不大，HR 90次/分，律齐，心音减低，未闻及杂音。腹膨隆，肝右肋下3cm，质韧，有触痛。脾肋下未及，肝颈征（+），移动性浊音（+），双下肢中度水肿。1、初步诊断，诊断依据（3分）】缩窄性心包炎右心衰并左心功能不全，慢性肝功能不全2、需行哪些检查以确诊，鉴别诊断有哪些（5分）超声心动图，胸片，心电图，与肝硬化，充血性心衰，结核性腹膜炎，限制性心肌病鉴别3、治疗方案（2分）早期施行心包切除术以避免发展到心源性恶病质、