病理生理学：06章 发热

1、 (Fever)第六章第六章 发热发热Case study病史：病史：男性患者，男性患者，3 3岁，岁，1 1天前出现发天前出现发热，体温热，体温39, 39, 咳嗽，无痰，无呼吸咳嗽，无痰，无呼吸困难。于入院前开始抽搐，两眼向上困难。于入院前开始抽搐，两眼向上凝视，四肢抖动，持续凝视，四肢抖动，持续1 1分钟后自行缓分钟后自行缓解。解。体检：体检：神志清楚，体温神志清楚，体温3939，心率，心率100100次次/ /分，呼吸分，呼吸3030次次/ /分。咽部充血、分。咽部充血、双扁桃腺双扁桃腺I I肿大。两肺呼吸音粗，未肿大。两肺呼吸音粗，未闻及水泡音。闻及水泡音。 化验：化验：WBCWBC

2、：13.313.3109 /L109 /L淋巴细胞淋巴细胞16%16%、中性粒细胞中性粒细胞 83%83%。问题：问题：该病人体温为什么升高，其机制是什么？该病人体温为什么升高，其机制是什么？该病人为什么出现惊厥？该病人为什么出现惊厥？对该病人应怎样处理和护理？对该病人应怎样处理和护理？(Introduction)第一节第一节 概述概述一、正常体温的相关概念一、正常体温的相关概念(Concepts of normal body temperature)正常体温正常体温: 腋窝腋窝 36.237 .2 C 舌下舌下 36.537.5 C 直肠直肠 36.937.9 CPOAHT37.5T 调定点

3、调定点) )生理性体温生理性体温 病理性体温病理性体温 发热发热 (Fever) ( (体温体温调定点调定点) )体温升高体温升高体温升高超过体温升高超过0.5 调节性体温升高调节性体温升高被动性体温升高被动性体温升高致热原致热原调节性体温升调节性体温升高高(0.5 C)体温调节中枢体温调节中枢调定点上移调定点上移 (一一) 发热发热 (Fever)由于致热原的作由于致热原的作用使体温调定点用使体温调定点上移而引起的调上移而引起的调节性体温升高节性体温升高（超过（超过0.5）。）。概念概念*：过度产热过度产热散热障碍散热障碍体温调节中体温调节中枢功能障碍枢功能障碍被动性被动性体温升体温升高高(

4、0.5 C)体温超过体温超过调定点水平调定点水平 (二二) 过热过热 (Hyperthermia)过热过热发热发热病因病因无致热原无致热原有致热原有致热原发病机制发病机制无调定点移动无调定点移动体温调节障碍体温调节障碍散热障碍散热障碍产热器官功能异常产热器官功能异常调定点上移调定点上移防治原则防治原则物理降温物理降温针对致热原针对致热原发热与过热的比较发热与过热的比较(Causes and mechanisms of fever)第二节第二节 发热的原因和机制发热的原因和机制一、发热激活物一、发热激活物 (Pyrogenic activator)能激活产内生致热原细胞能激活产内生致热原细胞产生

5、和释放内生致热原的物质。产生和释放内生致热原的物质。(一一) 发热激活物的概念发热激活物的概念*(Concept of pyrogenic activator)(二二) 发热激活物的种类发热激活物的种类 外致热原（外致热原（微生物及其产物）微生物及其产物）体内产物（非微生物发热激活物）体内产物（非微生物发热激活物） (Category of pyrogenic activator) 革兰阴性细菌与内毒素革兰阴性细菌与内毒素 革兰阳性细菌与外毒素革兰阳性细菌与外毒素 病毒病毒 其他微生物其他微生物（一）外致热原（来自体外的致热物质（一）外致热原（来自体外的致热物质) )外致热原外致热原（二）体内

6、产物（二）体内产物 抗原抗原抗体复合物抗体复合物 (Ag-Ab complex) 致热性类固醇致热性类固醇 (steroids) 发热发热感染性感染性发热发热由病原微生由病原微生物引起物引起非感染性非感染性发热发热由病原微生物由病原微生物以外因素引起以外因素引起二、内生致热原二、内生致热原 (Endogenous pyrogen )产内生致热原细胞在发热激活产内生致热原细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。体温升高的物质。(一一) 内生致热原的概念内生致热原的概念*(Concept of endogenous pyrogen)(二二) 内生致

7、热原的种类内生致热原的种类(Category of endogenous pyrogen) 白细胞介素白细胞介素-1 (interleukin-1, IL-1) 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF) 干扰素干扰素(interferon, IFN) 白细胞介素白细胞介素-6 (interleukin-6, IL-6 ) (三三) 内生致热原的生成和释放内生致热原的生成和释放(Production and release of endogenous pyrogen)产产EP细胞的种类细胞的种类 单核巨噬细胞单核巨噬细胞 肿瘤细胞肿瘤细胞 其它细胞其它细胞

8、产产EP细胞的激活细胞的激活LPSLPS结结合蛋白合蛋白产产EP细胞细胞Toll样受体样受体激活激活NF-B 启动基因转录启动基因转录,EP表表达达三、发热时的体温调节机制三、发热时的体温调节机制 (Mechanisms of temperature regulation in fever)(一一) 体温调节中枢体温调节中枢 (Thermoregulation center) 正调节中枢正调节中枢 负调节中枢负调节中枢 正调节中枢位于正调节中枢位于: 视前区视前区- -下丘脑前部下丘脑前部 (preoptic anterior hypothalamus, POAH) 冷敏神经元冷敏神经元 热敏

9、神经元热敏神经元 负调节中枢位于负调节中枢位于: 中杏仁核中杏仁核 (medial amygdaloid nucleus,MAN) 腹中膈腹中膈 (ventral septal area,VSA)(二二) EP信号传入体温调节中枢的途径信号传入体温调节中枢的途径 (Pathways of EP signal transduction to the thermoregulation center)体温体温 下丘脑体温下丘脑体温调节中枢调节中枢体温体温 调定点调定点 ？产产EP细胞细胞发热发热激活物激活物EP通过下丘脑终板血管器通过下丘脑终板血管器 (via organum vasculosum

10、laminae terminalis, OVLT) 通过刺激迷走神经通过刺激迷走神经 (via stimulation of vagus nerve) 经血脑屏障直接进入经血脑屏障直接进入 (direct entry through blood-brain barrier) EP巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞POAH神经元神经元POAH神经元神经元第三脑室第三脑室视上隐窝视上隐窝视神经交叉视神经交叉毛细毛细血管血管OVLT区区(三三) EP升高调定点的机制升高调定点的机制 (Mechanisms of Set Point Elevation Caused by EP)EPPOAH脑腹中隔区脑

11、腹中隔区(VSA)中枢发热介质中枢发热介质中心体温中心体温内生致冷原内生致冷原 正调节介质正调节介质（中枢发热介质中枢发热介质） 前列腺素前列腺素E (PGE ) 促皮质激素释放激素促皮质激素释放激素 (CRH) 环磷酸腺苷环磷酸腺苷 (cAMP)中枢中枢Na+ +/ /Ca2+2+比值比值一氧化氮（一氧化氮（NO)NO)COOHCH32011 12 14 15 17 199 8 6 5 3 110花生四烯酸花生四烯酸 109 7 5 3 111 13 15 17 19COOH R1 CH3 R220 前列腺酸前列腺酸 负调节介质负调节介质（内生致冷原）（内生致冷原） 精氨酸加压素精氨酸加压素

12、 (arginine vasopressin) 黑素细胞刺激素黑素细胞刺激素 (-melanocyte-stimulating hormone,-MSH) 膜联蛋白膜联蛋白A1(annexin),又称脂皮质蛋白又称脂皮质蛋白-1 （lipocortin)发病机制示意图发病机制示意图体温体温调定点调定点 OVLT？下丘脑体温下丘脑体温调节中枢调节中枢皮肤血管皮肤血管收缩，散热收缩，散热寒战，产热寒战，产热 体温体温 VSA负调节负调节发热发热激活物激活物产产EP细胞细胞EP正调节正调节POAH热限热限(febrile ceiling) 发热发热(非过热非过热)时，体温升高很少超时，体温升高很少超

13、过过41，通常达不到，通常达不到42，这种发热，这种发热时体温上升的高度被限制在一定范围时体温上升的高度被限制在一定范围内的现象称为热限内的现象称为热限(febrile ceiling)。 热限是机体重要的自我保护机制，热限是机体重要的自我保护机制，对于防止体温无限上升而危及生命具对于防止体温无限上升而危及生命具有极其重要的意义。有极其重要的意义。 (Febrile phases and the characteristics of thermo-metabolism)发热的时相及其热代谢特点发热的时相及其热代谢特点 体温上升期体温上升期 ( (Effervescence period) )产

14、热产热、散热、散热、产热、产热 散热、体散热、体温上升（调定点上移）温上升（调定点上移） 高热持续期高热持续期 (Persistent febrile period)产热和散热在较高水平产热和散热在较高水平( ( 新调定点）上新调定点）上保持相对平衡保持相对平衡散热散热 、产热、产热 、产热、产热 散热，体散热，体温回降（调定点回到正常水平）温回降（调定点回到正常水平） 体温下降期体温下降期 (Defervescence period)常见的热型常见的热型(Functional and metabolic changes induced by febrile response) 第三节第三节

15、发热反应中发热反应中机体的功能和代谢变化机体的功能和代谢变化一、物质代谢的变化一、物质代谢的变化 (Changes of metabolism) 糖代谢糖代谢 糖分解代谢糖分解代谢，糖原贮备，糖原贮备 ， 乳酸乳酸脂肪代谢脂肪代谢 脂肪分解脂肪分解 ，脂肪贮备，脂肪贮备， 酮症、酮症、 消瘦消瘦体温每升高体温每升高1 C，基础代谢率升高，基础代谢率升高13% 蛋白质代谢蛋白质代谢 蛋白质分解蛋白质分解，负氮平衡，负氮平衡 水、盐及维生素代谢水、盐及维生素代谢体温下降期体温下降期: 脱水脱水(一一)、中枢神经系统、中枢神经系统(二二)、免疫系统、免疫系统(三三)、消化系统、消化系统交感兴奋交感兴

16、奋消化液分泌消化液分泌 ， 胃肠蠕动胃肠蠕动适度发热可使免疫系统功能增强适度发热可使免疫系统功能增强兴奋性兴奋性 , ,在小儿高热比较容易引起抽搐在小儿高热比较容易引起抽搐二、生理功能改变二、生理功能改变（四）、循环系统（四）、循环系统血温血温 刺激窦房结刺激窦房结交感交感 肾上腺髓肾上腺髓质系统兴奋质系统兴奋心率心率 ，心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量 （五）呼吸系统（五）呼吸系统 (Respiratory system)血温血温 、酸性代谢产物酸性代谢产物 使使呼呼吸中枢兴奋吸中枢兴奋，呼吸加深加快。呼吸加深加快。三、防御功能的改变（一）抗感染能力的改变 抑制热敏感的微生物的生长 吞

17、噬细胞功能增强、NK活性降低（二）对肿瘤细胞的影响 某些EP有抗肿瘤作用 肿瘤细胞对热的耐受性差，生长受到 抑制，是肿瘤热疗的机制之一。（三）急性期反应：EP 在诱导发热时也引起 急性期反应。(Pathophysiological basis of prevention and treatment for fever) 第四节第四节发热防治的病理生理基础发热防治的病理生理基础发热的处理原则发热的处理原则 发热是多种疾病所共有的病理过程，发热是多种疾病所共有的病理过程，除祛除病因外，对发热本身的治疗应除祛除病因外，对发热本身的治疗应针对病情，权衡利弊。对一些原因不针对病情，权衡利弊。对一些原因不

18、明的发热，不能急于降低体温，以免明的发热，不能急于降低体温，以免掩盖病情、延误诊断和抑制机体的免掩盖病情、延误诊断和抑制机体的免疫功能。疫功能。 （一）对一般性发热不要急于解热：（一）对一般性发热不要急于解热： 主要补充营养、水、维生素等，以免延误主要补充营养、水、维生素等，以免延误诊断与治疗诊断与治疗。（二）合理护理（二）合理护理 对高热或持久发热的病人，要注意：对高热或持久发热的病人，要注意： 1、水盐代谢，补充水分，防止脱水；、水盐代谢，补充水分，防止脱水； 2、保证充足易消化食物，包括维生素；、保证充足易消化食物，包括维生素； 3、监护心血管功能，防休克的发生。、监护心血管功能，防休克的发生。（三）下列情况应及时解热：（三）下列情况应及时解热： 1、体温、体温40以上，症状明显，特别是以上，症状明显，特别是 对小儿应注意预防高热惊厥的发生；对小儿应注意预防高热惊厥的发生； 2、心肌梗塞或心肌劳损发热；、心肌梗塞或心肌劳损发热； 发热发热心率加快心率加快心肌耗氧心肌耗氧 量增多量增多 增加心肌负荷；增加心肌负荷； 3、妊娠妇女，因有致畸胎危险或加重、妊娠妇女