小脑出血护理查房修改后.

1、小脑出血病人的护理查房 主查人：未雪勤2011-9-26小脑v小脑位于颅后窝延髓上方、脑干的背侧、大脑半球枕叶的腹侧，被小脑幕所覆盖。分为小脑蚓部及小脑半球两大部。小脑是一个重要的躯体运动调节中枢。其功能是维持身体平衡、调节肌张力和调节骨骼肌运动的协调。 小脑出血v脑出血系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，以底节区为主，10%发生于脑干， 小脑出血占全脑发病10。小脑出血与高血压病有直接关系，是由小脑齿状核动脉破裂所致。因解剖位置决定CH引起局部直接压迫脑干，继发脑脊液梗阻，最终脑积水，颅压增高脑疝。故本病病死率极高。 易患因素易患因素v1、高血压，以收缩压升高尤

2、为重要； v2、脾气急躁或情绪紧张，常见于生气、与人争吵后； v3、吸烟、酗酒、食盐过多、体重过重； v 4、过分疲劳，体力和脑力劳动过度，排便用力，运动。症状体征v起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病人意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤。少数患者突然出现瘫痪。瞳孔正常或较小，两侧可以不对称。两眼共同凝视，多向病灶对侧，少数患者出现眼球震颤。大量出血大量出血可在1224小时内陷入昏迷和脑干受压征象，如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧、瞳孔缩小而光反映存在、肢体瘫痪及病理反射等；晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障

3、碍，可因枕大孔疝死亡。诊断v小脑出血的诊断依据为:突然发病，出现呕吐、肌张力低、瞳孔小或两侧不对称，角膜反射迟钝或消失。影像学检查治疗v 1、内科治疗： 一般治疗1)安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮等并发症。2)对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。3)头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。4） 注意热量补充和水、电解质及酸碱平衡 、防治并发症 。v 2、手术治疗 小脑减压术：是高血压性小脑出血最重要的外科治疗，可挽救生命和逆转神经功能缺损，病程早期病人处于清醒状态时手术效果好； 开颅血肿清除术：占位效应引

4、起中线结构移位和初期脑疝时外科治疗可能有效； 钻孔扩大骨瓣血肿清除术； 钻孔微创颅内血肿清除术； 脑室出血脑室引流术。 健康教育v 1、告知病人避免导致再出血的诱发因素，注意气候变化，规律服用降压药，控制血压。 v 2、控制不良情绪，保持心态平稳，避免情绪波动，一旦发现异常及时就诊。v 3、病情稳定后早期开始加强功能锻炼，肢体主动被动练习。v 4、饮食方面: 1)、避免刺激性饮食：腥辣食物、咖啡。 2)、尽量避免滋补性大的饮食：如人参堡汤等。 3)、低盐低钠饮食：尽量不吃咸菜、咸蛋。 4)、多摄入纤维素高的食物，如韭菜、芹菜等，多吃水果蔬菜，有效防止便秘。 5)、避免油腻过大的食物，饮食易清淡

5、。护理v 1 .严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化。根据病情进行脑科监护，直至病情稳定为止。若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，密切注意神志、瞳孔变化，立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。v 2. 急性期应绝对卧床休息46周，不宜长途运送及过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头1530度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练，从床上到床边到下床活动，循序渐进，时间由510分钟开始，渐至每次3045 分钟，如无不适可23次/天，失语者进行语言康复训练。v 3.不能进食者给予鼻饲，发病12 小时内禁食。v （1）急

6、性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。v（2）限制钠盐摄入（少于3克/天），钠盐过多储留会加重脑水肿。v（3）食物温度适宜，对于尚能进食者，喂水或食不宜过急，遇呕吐或返呛时应暂停片刻，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。v（4）昏迷不能进食者鼻饲流质，45次/天，每次200300毫升，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等。定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。v 4. 保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮。v 5 .神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时

7、给予少量镇静剂。v 6 .舌根后坠明显时，取侧卧位；及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅。v 7 .保持瘫痪肢体功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。v 8. 保持大便通畅。便秘者使用缓泄剂，必要时用开塞露通便，切忌大便时用力过度和憋气，导致再次发生脑出血。v 9. 做好心理护理，避免情绪激动，解除患者不安、恐惧、愤怒、抑郁等心理，保持心情舒畅病历资料v病情简介：患者邢某，男性，61岁，已婚，石家庄人，主因头痛呕吐4小时于2011-9-12，20：00急诊入院。入院时体温36.5C，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压170/90

8、毫米汞柱。v评 估患者：v一般情况：发育正常，营养中等。皮肤无黄染，无浮肿，无硬结，无瘢痕。淋巴结无肿大，无压痛。v神经系统查体：患者嗜睡，双侧瞳孔正大等圆，对光反射均灵敏，伸舌居中，双侧肢体肌力5级，肌张力正常，右侧肢体共济失调。v呼吸系统查体：听诊双肺呼吸音清，可闻及散在痰鸣音。v心血管系统：各瓣膜听诊区未闻及杂音。v腹部查体：腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在，不亢进。v既往史：即往否认高血压史，否认肝炎，结核病史，无外伤及手术史，无药物过敏史及输血史。否认糖尿病史。v个人史：生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，吸烟史40年。v家族史：父亲是小脑出血患者。v辅助检查：头CT示：“右小脑出

9、血，量约8毫升，四脑室受压变形”。v阳性结果：白细胞14.8*109/升,血红蛋白161克/升，血糖6.25 毫摩尔/升。v遵医嘱给予神经外科小脑出血入院护理常规，I级护理，平卧头高位，禁食水，综合心电监护示窦性心律 律齐。定于急诊在手术室局麻下行脑室钻孔引流术。术毕21：34安返病房。即时体温36.7摄氏度，脉搏90次/分，呼吸20次/分,血压151/76毫米汞柱。患者嗜睡，双侧瞳孔正大等圆，直径约3毫米，对光反射均灵敏。头部伤口敷料整洁，干燥，脑室引流管接无菌引流装置，引流通畅，引流液血性。尿管保留通畅，尿液澄清淡黄色。遵医嘱给予神经外科神经脑室外引流术后护理常规：I级护理，平卧头高位，禁

10、食水。综合心电监护示窦性心律，律齐。持续低流量吸氧，氧流量2升/分。观察意识瞳孔生命体征变化。给予预防感染，营养神经，祛痰，止血，系统脱水治疗。v9月14日8:01遵医嘱改为半流食。（术后六天）9月18日10:00拔除脑室引流管。9月19日查钠132.6毫摩尔/升，遵医嘱给予10%氯化钠注射液200毫升，微泵泵入，并改为血压监护。？神志清楚，9月20日17:00拔除尿管，患者可自行排尿，尿液澄清淡黄色。9月22日，查电解质钠129.5毫摩尔/升，遵医嘱给予10%氯化钠注射液200毫升，微泵泵入。9月22日停血压监护。23:20体温38.3摄氏度，遵医嘱给予注射用赖氨匹林0.9克入壶后体温可降至

11、37.3摄氏度。9月23日查血常规示白细胞11.1*109/升。尿常规及电解质结果未见异常。v现患者为小脑出血，脑室引流术后15天，患者神志清楚，言语流利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射均灵敏，头部伤口愈合良好。主诉头晕。体温正常，大便通畅。神经系统查体 四肢肌力5级，肌张力正常，指鼻试验阴性。v目前治疗：继续给予抗炎、脱水、营养神经、祛痰等治疗。护理诊断：v针对该患者的病情提出以下护理诊断：v术前护理诊断：v1. 有窒息的危险v相关因素：与患者呕吐有关v护理措施： 1.将患者头偏向一侧。v 2.备好吸痰装置，及时吸出口鼻分泌物，观察痰液的颜色、量、性状。v 3.给予氧气吸入。v目标：保持呼吸道通

12、畅，在院期间不发生误吸。v效果评价：患者呼吸平稳，呼吸道通畅，血氧饱和度98%。未发生误吸。v术后护理诊断：v1、潜在并发症：有颅内再出血的危险。v目标：患者48小时之内颅内再出血应及时发现早期治疗。v护理措施：1、24小时内密切观察患者瞳孔，意识状态，生命体征变化及肢体活动每半小时一次，24小时以后1小时一次，如有异常及时通知医生进行处理。v2、绝对卧床，给予头高15-30度位。v3、控制血压，遵医嘱给予口服降压药物应用。v4、减少刺激，做各项操作动作轻柔，防止颅内压增高的因素，如咳嗽、打喷嚏、屏气、用力大便等动作，降低颅内再出血的发生。v5、遵医嘱给予脱水，降颅压等药物治疗。如甘露醇（甘露

13、醇要求15-30分钟之内滴入250毫升），甘油果糖等。v效果评价：患者48小时之内未发现颅内再出血。v有感染的危险v相关因素：有留置脑室引流管、尿管等管道有关。v护理措施：1、v2、电解质紊乱：低钠血症v相关因素：与使用脱水药物有关。v预期目标： 患者不发生因低钠血症引起的并发症 。v护理措施：1、观察患者有无头痛、呕吐、躁动、昏迷等症状。v 2、遵医嘱定时监测血电解质水平。水电解质紊乱不能在短期内纠正者需要向患者家属充分交代病情，解释护理要点及每日采血了解电解质水平的必要性，抚慰家属情绪以配合治疗。v 3、遵医嘱给予补钠药物治疗。嘱患者进食含钠高的食物。v效果评价：患者未发生因低钠血症引起的

14、并发症 。v3.舒适度改变v相关因素：与患者疾病导致头晕有关。v预期目标：患者感到舒适。v护理措施：1）保持病房安静，光线适宜，以利患者休息。v 2）嘱患者卧床，床头抬高15-30度，转动头部时要慢，以免引起头晕。v 3）遵医嘱给予监测血压，如有异常通知医生进行处理。v 4）专人陪护，防止发生坠床等危险。v效果评价:在院期间不因头晕发生危险，患者感到舒适。v4、患者入院后8天未排大便。v便秘：v相关因素：与卧床活动减少，排便习惯改变有关。v预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次。v护理措施：1）行顺时针腹部按摩。指导患者家属每日给予患者腹部顺时针按摩15-30分钟。v 2）嘱患者多饮水。v 3）给予开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。v 4）食物中增加粗纤维食物（新鲜的蔬菜汁，水果汁，酸奶等）。v效果评价:至9月20日患者每日自行排大便一次。v5、排尿异常-留置导尿相关因素：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关。预期目标：患者置管期间无尿路感染。护理措施：1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换尿管每周1次，会阴护理日2次。3）注意观察尿液的性质，颜色，量等的变化。4）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。5）嘱其多饮水，防止泌尿系感染。6）给予0.9%氯化钠500毫升