消化系统课件5、炎症性肠病-智发朝

1、炎炎 症症 性性 肠肠 病病智智 发发 朝朝广东省南方消化病研究所广东省南方消化病研究所南方医科大学南方医院消化科南方医科大学南方医院消化科 概概 念念炎症性肠病（炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）：）： 是一组病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾是一组病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括病，包括 溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC） 克罗恩病克罗恩病 (Crohns disease, CD) 非确定性炎症性肠病非确定性炎症性肠病: 接近接近10%的限制在直肠和结肠的病例不能划分为克罗恩病或溃疡的

2、限制在直肠和结肠的病例不能划分为克罗恩病或溃疡性结肠炎，只能定义为不确定的大肠炎。性结肠炎，只能定义为不确定的大肠炎。流行病学流行病学溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 克罗恩病克罗恩病发病率（欧美）发病率（欧美）10/1010/105 5- -20/1020/105 55/105/105 5- -10/1010/105 5起病年龄（岁）起病年龄（岁）2020- -404015-3015-30男：女男：女1:11:11.1-1.8:11.1-1.8:1吸烟吸烟可减少此病发生可减少此病发生可增加此病发生可增加此病发生口服避孕药口服避孕药不增加患病风险不增加患病风险相对危险系数相对危险系数1.91.9阑尾切

3、除术阑尾切除术无保护作用无保护作用有保护作用有保护作用同卵孪生同卵孪生 8 8共患率共患率6767 共患率共患率异卵孪生异卵孪生 0 0 共患率共患率 20 20 共患率共患率国内发病情况国内发病情况：比国外低，但逐渐升高。比国外低，但逐渐升高。可能与可能与: 遗遗 传传 学学 免免 疫疫 学学 肠道微生态紊乱肠道微生态紊乱 环环 境境 因因 素素 精精 神神 心心 理理 因因 素素 等因素相关等因素相关 环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群的参环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程。疫反

4、应和炎症过程。病病 因因IBD的发病机制不完全明确的发病机制不完全明确l 病理：病理：是一种慢性非特异性结肠炎症，重者发生溃疡，病是一种慢性非特异性结肠炎症，重者发生溃疡，病 变主要累及结肠粘膜和粘膜下层。变主要累及结肠粘膜和粘膜下层。l 范围：范围：多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及 全结肠及末段回肠，呈连续性分布。全结肠及末段回肠，呈连续性分布。l 临床表现：临床表现：主要为腹泻、腹痛和粘液脓血便。主要为腹泻、腹痛和粘液脓血便。 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 （Ulcerative Colitis, UC）临床表现临床表现病变范围、病型、病

5、期有关病变范围、病型、病期有关l 肠道表现：肠道表现： 腹泻：粘液脓血便腹泻：粘液脓血便 腹痛、里急后重、便后缓解腹痛、里急后重、便后缓解 腹胀，纳差腹胀，纳差 体征：体征：l 全身表现：发热、营养流失全身表现：发热、营养流失l 肠外表现：同肠外表现：同Crohns病病检检 查查1. 1. 血液：血液：血红蛋白、白细胞、血沉和血红蛋白、白细胞、血沉和C-C-反应蛋白反应蛋白2. 2. 粪便检查：粪便检查：脓细胞、潜血脓细胞、潜血3. 3. 自身抗体：自身抗体：UC UC 抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA)(p-ANCA) CD CD 抗酿酒酵母抗体抗酿酒酵母抗体(ASCA

6、)(ASCA)4. 4. 结肠镜检查：结肠镜检查：见后！见后！5. X. X线钡剂灌肠检查：线钡剂灌肠检查：见后！见后！溃疡性结肠炎的内镜表现溃疡性结肠炎的内镜表现l 直肠、乙状结肠炎型直肠、乙状结肠炎型l 左半结肠型（脾曲以远）左半结肠型（脾曲以远）l 广泛性或全结肠型广泛性或全结肠型l 次全结肠型次全结肠型l 右侧或节段性结肠炎型右侧或节段性结肠炎型病变分期病变分期分布范围分布范围l 活动期活动期l 缓解期缓解期内镜下表现内镜下表现充血、水肿、血管网模糊、渗出，皱襞增充血、水肿、血管网模糊、渗出，皱襞增 厚，粘膜粗糙，弥漫的细小颗粒。厚，粘膜粗糙，弥漫的细小颗粒。粘膜脆性增加，接触性出血及

7、自发性出血。粘膜脆性增加，接触性出血及自发性出血。广泛分布的糜烂、多发性浅溃疡。广泛分布的糜烂、多发性浅溃疡。活动期活动期初发病例：初发病例：粘膜可完全恢复正常。粘膜可完全恢复正常。复发型病例：复发型病例： 粘膜萎缩性改变粘膜萎缩性改变 炎性息肉及粘膜桥形成炎性息肉及粘膜桥形成 可同时出现活动期改变（慢性再燃型）可同时出现活动期改变（慢性再燃型）持续型或重型：持续型或重型：肠管短缩，皱襞消失，肠腔肠管短缩，皱襞消失，肠腔 狭窄，形成狭窄，形成“铅管样铅管样”肠腔。肠腔。缓解期缓解期活动期活动期UC内镜表现内镜表现 （轻度）（轻度）正正常常粘粘膜膜粘膜充血，血管网模糊粘膜充血，血管网模糊粘膜粗糙

8、，出现弥漫分布的大小基本粘膜粗糙，出现弥漫分布的大小基本一致的细小颗粒，粘膜表面有渗出。一致的细小颗粒，粘膜表面有渗出。粘膜脆性增加，有广泛分布粘膜脆性增加，有广泛分布的细小糜烂灶及浅表溃疡的细小糜烂灶及浅表溃疡活动期活动期UC内镜表现（中、重）内镜表现（中、重） 接触性出血及自发性出血接触性出血及自发性出血浅表溃疡相互融合形成大小不等的溃疡，浅表溃疡相互融合形成大小不等的溃疡，覆白苔，溃疡形状各异，渗出明显覆白苔，溃疡形状各异，渗出明显炎症可完全消退，溃疡愈合，渗出物吸收，因病炎症可完全消退，溃疡愈合，渗出物吸收，因病变表浅不超过粘膜下层，粘膜可完全恢复正常变表浅不超过粘膜下层，粘膜可完全恢

9、复正常初发病例初发病例缓解期缓解期复发型病例复发型病例缓解期缓解期粘膜苍白，失去光泽，血管纹理紊乱，粘膜苍白，失去光泽，血管纹理紊乱，皱襞消失，可见溃疡愈合形成的疤痕皱襞消失，可见溃疡愈合形成的疤痕炎性息肉炎性息肉粘膜桥形成粘膜桥形成慢性再燃型慢性再燃型溃疡性结肠炎的放大内镜及染色内镜特征溃疡性结肠炎的放大内镜及染色内镜特征l 正常腺管开口（正常隐窝）正常腺管开口（正常隐窝）l 正常隐窝减少、隐窝变形正常隐窝减少、隐窝变形l 隐窝肿大及颗粒样结构隐窝肿大及颗粒样结构l 隐窝破坏，粗绒毛状结构隐窝破坏，粗绒毛状结构l 隐窝融合及筛状结构形成隐窝融合及筛状结构形成l 溃疡溃疡 放大内镜下溃疡性结肠

10、炎的病变表现为典型的放大内镜下溃疡性结肠炎的病变表现为典型的隐窝病变，以隐窝破坏、融合及筛状结构为特征。隐窝病变，以隐窝破坏、融合及筛状结构为特征。隐窝融合及筛状结构形成隐窝融合及筛状结构形成溃溃 疡疡UC的内镜特征归纳如下：的内镜特征归纳如下：l 病变呈连续分布，病变处病变呈连续分布，病变处 无正常粘膜存在无正常粘膜存在l 以远端结肠侵犯为主以远端结肠侵犯为主l 单独侵犯回末者少见单独侵犯回末者少见l 一般不形成瘘管一般不形成瘘管l 一般不引起肠腔狭窄一般不引起肠腔狭窄钡剂灌肠检查钡剂灌肠检查 粘膜粗乱和粘膜粗乱和(或或)颗粒样改变；颗粒样改变； 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈

11、缺损；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损； 肠管短缩，袋囊消失呈肠管短缩，袋囊消失呈“铅管样铅管样”。 1. 中毒性巨结肠（中毒性巨结肠（toxic megacolon) 原因：钡剂灌肠、低钾、抗胆碱能药物、麻醉剂原因：钡剂灌肠、低钾、抗胆碱能药物、麻醉剂 表现：结肠扩张穿孔急性腹膜炎表现：结肠扩张穿孔急性腹膜炎 体征：腹部膨隆、肠鸣音减弱或消失、压痛、反跳痛体征：腹部膨隆、肠鸣音减弱或消失、压痛、反跳痛 X线：结肠扩大、结肠袋形消失。线：结肠扩大、结肠袋形消失。2. 直肠结肠癌变。直肠结肠癌变。3. 出血、穿孔、狭窄和肠梗阻。出血、穿孔、狭窄和肠梗阻。肠道并发症肠道并发症中毒性

12、巨结肠中毒性巨结肠UC并降结肠癌并降结肠癌 排除菌痢、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠排除菌痢、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠TBTB等感染性结肠炎以及等感染性结肠炎以及结肠结肠CDCD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，才可按以上标、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，才可按以上标准诊断准诊断UCUC。 1.1.有典型临床表现者有典型临床表现者为疑诊，安排进一步检查；为疑诊，安排进一步检查；2.2.具备临床表现具备临床表现+ +结肠镜或放射影像特征者结肠镜或放射影像特征者拟诊；拟诊；3.3.临床表现临床表现+ +结肠镜或放射影像特征结肠镜或放射影像特征 + +活检或手术特征者活检或手

13、术特征者可确诊；可确诊；4.4.初发病例，如临床表现、结肠镜及活检病理学改变初发病例，如临床表现、结肠镜及活检病理学改变 不典型者，暂不诊断不典型者，暂不诊断UCUC，随访，随访3-6m3-6m。UC的诊断的诊断20122012年年1212月月 ( (广州广州) )“对我国对我国IBDIBD诊断治疗规范的共识意见诊断治疗规范的共识意见”鉴别诊断鉴别诊断1. 慢性细菌性痢疾：慢性细菌性痢疾：急性菌痢病史、可分离出痢疾杆菌。急性菌痢病史、可分离出痢疾杆菌。2. 慢性阿米巴肠病：慢性阿米巴肠病：病变位于近端结肠、溃疡之间粘膜正病变位于近端结肠、溃疡之间粘膜正常、阿米巴包囊或滋养体，抗阿米巴治疗有效。

14、常、阿米巴包囊或滋养体，抗阿米巴治疗有效。3. 血吸虫病：血吸虫病：疫水接触史、粪便中血吸虫卵、内镜粘膜下疫水接触史、粪便中血吸虫卵、内镜粘膜下黄色颗粒、活检粘膜压片查虫卵、肝脾大、血中嗜酸性黄色颗粒、活检粘膜压片查虫卵、肝脾大、血中嗜酸性粒细胞增多。粒细胞增多。4. 结肠癌结肠癌5. 肠道激惹综合征：肠道激惹综合征：无器质性改变，有神经性症状。无器质性改变，有神经性症状。6. 克罗恩病克罗恩病7. 溃疡型肠结核、放射性肠炎、伪膜性肠炎溃疡型肠结核、放射性肠炎、伪膜性肠炎1.临床分型临床分型-（2012年，广州）年，广州） l初发型：初发型：指无既往史而首次发作指无既往史而首次发作l慢性复发型

15、慢性复发型各型可相互转化各型可相互转化l慢性持续型慢性持续型l暴发型：暴发型：症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性 巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。UC的病情评估的病情评估2. 病变范围（按病变范围（按Montreal分类）分类） 分布分布结肠镜下所见炎症病变累及的最大范围结肠镜下所见炎症病变累及的最大范围E1E1E2E2E3E3直肠直肠左半结肠左半结肠广泛结肠广泛结肠局限于直肠，末端达乙状结肠局限于直肠，末端达乙状结肠累及左半结肠（脾曲以远）累及左半结肠（脾曲以远）广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠广泛病变累及脾曲以近乃至全

16、结肠Montreal UCMontreal UC病变范围分类病变范围分类病变范围示意图全结肠炎症直肠炎症左侧结肠炎症/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=024CC2E1-2AEB-4D50-9E02-C79825C9F9BF&GDL_Disease_ID=2A4995B2-DFA5-4954-B770-F1F5BAFED0333. 严重程度严重程度UCUC病情分：病情分：活动期活动期轻、中、重度轻、中、重度 缓解期缓解期无症状无症状 轻轻 度度 重重 度度便次便次/ /天天4 46

17、6便血便血轻或无轻或无重重脉搏脉搏正常正常90bpm90bpm体温体温正常正常 37.837.8血红蛋白血红蛋白正常正常75%75%正常值正常值血沉血沉 20mm/h20mm/h 30mm/h30mm/h改良改良TrueloveTruelove和和WittsWitts疾病严重程度分型疾病严重程度分型注：中度为介于轻、重度之间注：中度为介于轻、重度之间1 1、临床类型：、临床类型：分为初发型、慢性复发型。分为初发型、慢性复发型。2 2、病变范围：、病变范围：分为直肠、左半结肠、广泛结肠。分为直肠、左半结肠、广泛结肠。3 3、病情分期：、病情分期：分为活动期、缓解期。分为活动期、缓解期。4 4、严

18、重程度：、严重程度：分为轻度、中度、重度。分为轻度、中度、重度。5 5、肠外表现及并发症、肠外表现及并发症完整的完整的UCUC诊断内容应包括诊断内容应包括：诊断举例：诊断举例：UC（慢性复发型、广泛结肠、活动期重度）（慢性复发型、广泛结肠、活动期重度）UCUC的诊断内容及格式的诊断内容及格式 又名：又名：局限性回肠炎、节段性肠炎、肉芽肿性肠炎局限性回肠炎、节段性肠炎、肉芽肿性肠炎l 病理：病理：是一种慢性炎性肉芽肿性疾病；是一种慢性炎性肉芽肿性疾病；l 范围：范围：可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及其邻近结肠可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及其邻近结肠为主，全消化道均可受累，多呈节段性、跳跃性

19、分布；为主，全消化道均可受累，多呈节段性、跳跃性分布；l 临床表现：临床表现：为腹痛、腹泻、肠梗阻、瘘管、肛门病变和不为腹痛、腹泻、肠梗阻、瘘管、肛门病变和不同程度的全身症状。同程度的全身症状。克罗恩病克罗恩病（Crohns Disease，CD）CDCD的好发部位：的好发部位： CDCD可以发生于自食管可以发生于自食管至肛门的任何部位，但至肛门的任何部位，但常见部位是小肠、回肠常见部位是小肠、回肠末端、升结肠、乙状结末端、升结肠、乙状结肠等肠等（如右图）（如右图）。u多见于青年，我国发病高峰年龄多见于青年，我国发病高峰年龄18-3518-35岁，男略多于女。岁，男略多于女。u多样化，有腹泻、

20、腹痛、血便，伴随发热、体重减轻、贫多样化，有腹泻、腹痛、血便，伴随发热、体重减轻、贫 血等全身症状。血等全身症状。u可有皮肤黏膜、关节、眼和肝胆等肠外表现。可有皮肤黏膜、关节、眼和肝胆等肠外表现。u常见瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变等并发症。常见瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变等并发症。临床表现临床表现CD肠外表现肠外表现l胆石症胆石症l坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病l关节炎，强直性脊柱炎关节炎，强直性脊柱炎l杵状指杵状指l结节性红斑结节性红斑l虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎l慢性肝炎慢性肝炎坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病结节性红斑结节性红斑强直性脊柱炎强直性脊柱炎 肛肛 瘘瘘检检 查查（一）血液

21、检查（一）血液检查 白细胞升高、血红蛋白下降、血沉增快、白细胞升高、血红蛋白下降、血沉增快、C-反应蛋反应蛋 白升白升高、白蛋白降低高、白蛋白降低（二）粪便检查：（二）粪便检查：红白细胞、隐血试验阳性红白细胞、隐血试验阳性（三）免疫学检查（三）免疫学检查 抗酿酒酵母菌细胞壁的磷肽甘露聚糖的抗体（抗酿酒酵母菌细胞壁的磷肽甘露聚糖的抗体（IgG, IgA） 抗中性粒细胞细胞浆抗中性粒细胞细胞浆IgG抗体（抗体（ANCA）（四）影像学检查（四）影像学检查（五）内镜检查：胃镜、结肠镜、胶囊内镜、双气囊小肠镜（五）内镜检查：胃镜、结肠镜、胶囊内镜、双气囊小肠镜（六）活组织检查（六）活组织检查钡剂灌肠及小

22、肠钡剂造影：钡剂灌肠及小肠钡剂造影：l钡剂灌肠被结肠镜代替，但遇肠腔狭窄无法进镜者仍有价值钡剂灌肠被结肠镜代替，但遇肠腔狭窄无法进镜者仍有价值; ;l小肠钡剂造影被小肠钡剂造影被CTECTE或或MREMRE代替，但在无条件单位仍为小肠病代替，但在无条件单位仍为小肠病 变检查的重要方法；变检查的重要方法；l该检查对肠狭窄的动态观察可与该检查对肠狭窄的动态观察可与CTE/MRECTE/MRE互补。互补。结肠气钡双对比造影结肠气钡双对比造影肠壁僵硬、狭窄肠壁僵硬、狭窄可见多发性、节段性炎症伴僵硬、狭可见多发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵

23、石样改变等及鹅卵石样改变等影像学检查影像学检查CTCT或磁共振肠道显影（或磁共振肠道显影（CTE/MRECTE/MRE）：）：l迄今评估小肠炎症病变的标准影像学检查；迄今评估小肠炎症病变的标准影像学检查；l反映肠壁炎症改变、病变分布部位和范围、狭窄的存在及反映肠壁炎症改变、病变分布部位和范围、狭窄的存在及 其可能的性质、肠外并发症等其可能的性质、肠外并发症等图图A（CTE）和图）和图B、C（MRE）均显示回肠末端肠壁增厚、分层以及异常）均显示回肠末端肠壁增厚、分层以及异常信号增强（箭头），呈信号增强（箭头），呈“靶征靶征”或或“双晕征双晕征”，提示活动性炎症，提示活动性炎症内镜检查内镜检查l

24、溃疡特点溃疡特点早期为阿弗样溃疡（早期为阿弗样溃疡（Aphthoid）典型形态为葡行性溃疡，沿肠系膜侧纵行分布典型形态为葡行性溃疡，沿肠系膜侧纵行分布溃疡深大，边界清，有厚白苔溃疡深大，边界清，有厚白苔l 铺路卵石征铺路卵石征l 炎性息肉及粘膜桥炎性息肉及粘膜桥l 节段性狭窄节段性狭窄内镜表现内镜表现阿弗样溃疡阿弗样溃疡葡行性溃疡（典型形态）葡行性溃疡（典型形态）铺路石样改变铺路石样改变炎性息肉炎性息肉节段性狭窄节段性狭窄 患者，男，患者，男，32岁，反复消化道出血岁，反复消化道出血4年，累计输血年，累计输血30000ml，胃镜、肠镜、血管造影、剖腹探察等，未明确诊断。胃镜、肠镜、血管造影、剖

25、腹探察等，未明确诊断。 双囊电子小肠镜：双囊电子小肠镜：小肠多发溃疡合并狭窄小肠多发溃疡合并狭窄内镜检查的选择内镜检查的选择结肠镜：结肠镜：结肠镜和活检应列为结肠镜和活检应列为CDCD诊断的常规首选检查诊断的常规首选检查, ,镜检应达回末镜检应达回末; ;无论结肠镜检查结果如何（确诊或疑诊无论结肠镜检查结果如何（确诊或疑诊CDCD），均需选择有关检），均需选择有关检 查明确小肠和上消化道的累及情况。查明确小肠和上消化道的累及情况。胃镜：胃镜：原则上胃镜应列为原则上胃镜应列为CDCD的检查常规，尤其是有上消化道症状者的检查常规，尤其是有上消化道症状者小肠胶囊内镜：小肠胶囊内镜：适用于疑诊适用于疑

26、诊CDCD，但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者，但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者SBCESBCE检查阴性检查阴性, ,倾向于排除倾向于排除CD,CD,阳性需进一步检查证实阳性需进一步检查证实小肠镜：小肠镜：适用于其他检查（适用于其他检查（SBCE或放射影像学）发现小肠病变或临床或放射影像学）发现小肠病变或临床 高度怀疑小肠病变高度怀疑小肠病变或用于已确诊或用于已确诊CD需要需要BAE检查以指导或进行治疗检查以指导或进行治疗 小肠镜小肠镜胶囊内镜胶囊内镜腹部超声检查腹部超声检查：l对发现瘘管、脓肿和炎性包块有一定的价值对发现瘘管、脓肿和炎性包块有一定的价值l对对CDCD诊断准确性较低诊断准确性

27、较低, ,超声造影及彩色多普勒可增加准确性超声造影及彩色多普勒可增加准确性l方便、无创，对方便、无创，对CDCD初筛及治疗后活动性的随访有相当价值初筛及治疗后活动性的随访有相当价值CDCD的活检粘膜病理学的活检粘膜病理学1 1、固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润；、固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润；2 2、裂隙状溃疡、阿弗他溃疡；、裂隙状溃疡、阿弗他溃疡；3 3、隐窝结构异常，腺体增生，个别隐窝脓肿，黏液分泌减少、隐窝结构异常，腺体增生，个别隐窝脓肿，黏液分泌减少不明显，可见幽门腺化生或潘氏细胞化生；不明显，可见幽门腺化生或潘氏细胞化生；4 4、非干酪样坏死性肉芽肿；、非干酪样坏死性肉芽肿；5

28、5、以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，以固有膜、以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，以固有膜底部和黏膜下层为重，常见淋巴滤泡形成；底部和黏膜下层为重，常见淋巴滤泡形成；6 6、黏膜下淋巴管扩张；、黏膜下淋巴管扩张；7 7、神经节细胞增生和（或）神经节周围炎；、神经节细胞增生和（或）神经节周围炎；内镜医生：内镜医生：注意多段（包括病变和非病变部位）、多点取材！注意多段（包括病变和非病变部位）、多点取材！手术切除标本病理学手术切除标本病理学大体表现如下：大体表现如下：1.1.节段性或者局灶性病变节段性或者局灶性病变2.2.融合的线性溃疡融合的线性溃疡3.3.卵石样外观、瘘管形成卵石样

29、外观、瘘管形成4.4.肠系膜脂肪包绕病灶肠系膜脂肪包绕病灶5.5.肠壁增厚和肠腔狭窄等肠壁增厚和肠腔狭窄等确诊标准：确诊标准：CDCD的病理学诊断在黏膜活检难度较大，需结合临床表现、肠镜的病理学诊断在黏膜活检难度较大，需结合临床表现、肠镜 所见和病理学改变考虑所见和病理学改变考虑非干酪样坏死性肉芽肿具有较大的诊断价值，但需排除肠结核非干酪样坏死性肉芽肿具有较大的诊断价值，但需排除肠结核显微镜下具备活检粘膜病理学的改变显微镜下具备活检粘膜病理学的改变并发症并发症l出血（大量便血）出血（大量便血）l穿孔穿孔l肠梗阻肠梗阻l腹腔脓肿腹腔脓肿l吸收不良综合症吸收不良综合症CD的诊断的诊断1.1.临床表

30、现；临床表现；2.2.内镜（结肠镜、小肠镜内镜（结肠镜、小肠镜等）检查；等）检查；3.3.影像学（影像学（CTE/MRECTE/MRE、小肠、小肠钡剂造影）检查；钡剂造影）检查；4.4.活检黏膜病理检查；活检黏膜病理检查；5.5.手术标本病理检查手术标本病理检查诊断依据诊断依据诊断标准诊断标准典型临床表现者典型临床表现者为疑诊，安排进一步检查；为疑诊，安排进一步检查；临床表现临床表现+ +内镜及影像学特征者内镜及影像学特征者拟诊；拟诊；临床表现临床表现+内镜及影像学特征内镜及影像学特征+活检（活检（CDCD特征性特征性 改变且能排除肠结核）改变且能排除肠结核）临床确诊；临床确诊；手术切除标本（

31、切除肠段及病变附近淋巴结）手术切除标本（切除肠段及病变附近淋巴结） 病理确诊；病理确诊； 无病理确诊的初诊者无病理确诊的初诊者,应随访观察应随访观察6-12m；与；与 肠肠TB混淆不清者应按混淆不清者应按TB诊断性治疗诊断性治疗8-12周。周。 亦可按亦可按WHO推荐的诊断标准推荐的诊断标准(见后见后)。 在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎、白塞病以及瘤、憩室炎、缺血性肠炎、白塞病以及UCUC等基础上，可按上述标准诊断等基础上，可按上述标准诊断CDCD。 WHOWHO推荐的诊断要点推

32、荐的诊断要点 具有具有WH0诊断要点者为疑诊，再加上三项诊断要点者为疑诊，再加上三项中之任何一项可确诊；有第项者，只要加上三项中之中之任何一项可确诊；有第项者，只要加上三项中之任何两项亦可确诊。任何两项亦可确诊。项目项目临床表现临床表现X线表现线表现内镜表现内镜表现活检活检切除标本切除标本非连续性或节段性病变非连续性或节段性病变 + +铺路石样表现或纵行溃疡铺路石样表现或纵行溃疡 + +全壁性炎症病变全壁性炎症病变+ +(腹块腹块)(狭窄狭窄)(狭窄狭窄) 非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿 +裂沟、瘘管裂沟、瘘管+ +肛门部病变肛门部病变+ +CDCD的鉴别诊断的鉴别诊断1、肠结核：、肠结核：其它

33、器官结核、其它器官结核、PPD试验，瘘管和肛周病变少，试验，瘘管和肛周病变少， 溃疡横行浅表、干酪样肉芽肿，抗结核试验性治溃疡横行浅表、干酪样肉芽肿，抗结核试验性治 疗（疗（4-12周）。周）。2、小肠恶性淋巴瘤：、小肠恶性淋巴瘤：溃疡可浅可深，后期溃疡多为深而大的溃疡可浅可深，后期溃疡多为深而大的 溃疡，周边炎症反应较轻。溃疡，周边炎症反应较轻。3、肠道白塞病：、肠道白塞病：复发性口腔溃疡复发性口腔溃疡 ，眼炎，外阴溃疡，皮肤，眼炎，外阴溃疡，皮肤 针刺试验阳性，溃疡多出现在回盲部，单个或多针刺试验阳性，溃疡多出现在回盲部，单个或多 个，边缘清楚，呈圆形或近似圆形。个，边缘清楚，呈圆形或近似

34、圆形。 4、溃疡性结肠炎：、溃疡性结肠炎：见后表。见后表。5、其他疾病：、其他疾病：感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、风湿感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、风湿 性疾病累及肠道等。性疾病累及肠道等。项目项目结肠结肠CrohnCrohn病病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎症状症状有腹泻但脓血便少有腹泻但脓血便少脓血便多见脓血便多见病变分布病变分布呈节段性呈节段性病变连续病变连续直肠受累直肠受累少见少见绝大多数受累绝大多数受累末段回肠受累末段回肠受累多见多见少见少见肠腔狭窄肠腔狭窄多见、偏心性多见、偏心性少见、中心性少见、中心性瘘管形成瘘管形成多见多见罕见罕见内镜表现内镜表现 纵行或匍行溃疡伴周围黏纵

35、行或匍行溃疡伴周围黏 膜正常或鹅卵石样改变膜正常或鹅卵石样改变 溃疡浅，黏膜弥漫性充血、溃疡浅，黏膜弥漫性充血、 水肿，颗粒状、脆性增加水肿，颗粒状、脆性增加病理改变病理改变 节段性全壁炎，有裂隙状节段性全壁炎，有裂隙状 溃疡，非干酪性肉芽肿溃疡，非干酪性肉芽肿 病变主要在黏膜层，有浅溃病变主要在黏膜层，有浅溃 疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少溃疡性结肠炎与结肠溃疡性结肠炎与结肠CrohnCrohn病的鉴别病的鉴别临床类型：临床类型：狭窄型、穿通型、非狭窄非穿通型狭窄型、穿通型、非狭窄非穿通型( (炎症型炎症型) ) 严重程度严重程度：严重度严重度（轻、中、重度）（轻、中、

36、重度） 活动性活动性（活动、缓解期）（活动、缓解期）病变范围：病变范围：分为小肠型、结肠型、回结肠型。分为小肠型、结肠型、回结肠型。肠外表现：肠外表现：口、眼、关节、皮肤、泌尿以及肝胆等系统受累；口、眼、关节、皮肤、泌尿以及肝胆等系统受累； 并并 发发 症症：出血、肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿肠穿孔等。出血、肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿肠穿孔等。CDCD的诊断内容及格式的诊断内容及格式诊断举例：诊断举例：CD（A3，L3，B1，活动期，中度），活动期，中度）推荐用蒙特利尔分型推荐用蒙特利尔分型lUCUC和和CDCD基本相似基本相似l诱导缓解诱导缓解l维持缓解维持缓解炎症性肠病的治疗炎症性肠病的

37、治疗治疗原则治疗原则药物及使用方法：药物及使用方法：（一）氨基水杨酸类制剂（一）氨基水杨酸类制剂名名 称称 结构特点结构特点释放特点释放特点制剂制剂推荐剂推荐剂量量柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASPSASP）5-ASA5-ASA与磺胺吡啶的偶氮化合与磺胺吡啶的偶氮化合物物结肠结肠口服口服: :片片3-4g/d3-4g/d5-ASA5-ASA前体前体巴柳氮巴柳氮5-ASA5-ASA与与P-P-氨基苯甲酰氨基苯甲酰丙氨酸偶氮化合物丙氨酸偶氮化合物结肠结肠口服口服: :片片. .胶囊胶囊. .颗粒颗粒4-6g/d4-6g/d奥沙拉秦奥沙拉秦两分子两分子5-ASA5-ASA的偶氮化合物的偶氮化合物结

38、肠结肠口服口服: :片片. .胶囊胶囊2-4g/d2-4g/d5-ASA5-ASA美沙拉秦美沙拉秦a.a.甲基丙烯酸酯控释甲基丙烯酸酯控释PHPH值依赖值依赖B.B.乙基纤维素半透膜控释时间依赖乙基纤维素半透膜控释时间依赖a.a.回肠末端和结肠回肠末端和结肠b.b.远段空、回肠、结肠远段空、回肠、结肠口服口服: :片片. .颗粒颗粒局部局部: :栓栓. .灌肠剂灌肠剂. .泡沫、凝泡沫、凝胶胶2-4g/d2-4g/d4-8g/d4-8g/d以以5-ASA5-ASA含量计算，含量计算，SASPSASP、巴柳氮、奥沙拉秦、巴柳氮、奥沙拉秦1g1g分别相当于美沙拉秦分别相当于美沙拉秦0.4g0.4g

39、、0.36g0.36g、1g1g。（二）糖皮质激素（二）糖皮质激素泼尼松：泼尼松： 用量：用量：按泼尼松按泼尼松0.75-1mg/kg/d（其他按此量折算，增大（其他按此量折算，增大 剂量无益，反增加不良反应）剂量无益，反增加不良反应） 时间：时间：达症状完全缓解开始逐步减量，每周减达症状完全缓解开始逐步减量，每周减5mg，减至，减至 20mg/d时每周减时每周减2.5mg至停用至停用 注意：注意：过快减量会导致早期复发、关注药物不良反应做相过快减量会导致早期复发、关注药物不良反应做相 应处理、同时补充钙剂和应处理、同时补充钙剂和VitD布地奈德：布地奈德： 用量：用量：3mg/次，次，3次次/d，口服，口服 时间：时间：8-12周临床缓解后改为周临床缓解后改为3mg/次，次，2次次/d 注意：注意：延长疗程可延长疗效，但超过延长疗程可延长疗效，但超过6-9个月则无维持作个月则无维持作 用，此药为局部作用，全身不良反应相对少用，此药为局部作用，全身不良反应相对少（三）硫嘌呤类免疫抑制剂（三）硫嘌呤类免疫抑制剂AZA ： 用量：用量：1.5-2.5mg/kg/d1.5-2.5mg/kg/d 剂量调整：剂量调整：a a一开始即给予目标剂量，用药过程调整一