缓解期和急性加重期的治疗教材

1、缓解期及急性加重期哮喘缓解期及急性加重期哮喘的规范化治疗的规范化治疗 2006年GINA 关键信息迟春花北京大学第一医院议议 程程 GINA简介简介概要概要哮喘定义哮喘定义哮喘诊断哮喘诊断 新的哮喘治疗模式新的哮喘治疗模式 哮喘控制评估哮喘控制评估 缓解期哮喘治疗缓解期哮喘治疗 急性加重期哮喘治疗急性加重期哮喘治疗2006 GINA：支气管哮喘的定义：支气管哮喘的定义v哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症气道慢性炎症性疾患性疾患。v这种慢性炎症这种慢性炎症与与气道高反应性气道高反应性有关有关，引起反复发作，引起反复发作的喘息、气急胸闷或咳嗽等症状，的喘息

2、、气急胸闷或咳嗽等症状，特别是特别是在夜间和在夜间和（或）清晨发作（或）清晨发作。v通常出现广泛通常出现广泛、多变的多变的肺部肺部可逆性气流受限可逆性气流受限，多数，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。患者可自行缓解或经治疗缓解。 有经验的医生，通常根据哮喘的临床症状有经验的医生，通常根据哮喘的临床症状(发作性胸闷、咳嗽和呼吸困难等发作性胸闷、咳嗽和呼吸困难等)可以迅可以迅速作出诊断。速作出诊断。 接触变应原后出现哮喘症状、症状季节性接触变应原后出现哮喘症状、症状季节性变化和有家族性哮喘和特应症史也有助于变化和有家族性哮喘和特应症史也有助于诊断。诊断。 在诊断哮喘时应该考虑如下问题在诊断哮喘时应该

3、考虑如下问题:患者是否有过喘息发作或反复发作患者是否有过喘息发作或反复发作?是否有夜间顽固性咳嗽是否有夜间顽固性咳嗽?运动后是否有喘息或咳嗽运动后是否有喘息或咳嗽?接触空气中过敏原或污染物时是否出现喘息、接触空气中过敏原或污染物时是否出现喘息、胸闷或咳嗽胸闷或咳嗽?感冒时是否感到感冒时是否感到“胸部胸部”不适不适,或感冒症状需要或感冒症状需要十几天才能消失十几天才能消失?经过合理治疗后经过合理治疗后,患者的症状是否得到改善患者的症状是否得到改善?呼吸功能检查呼吸功能检查 可逆性阻塞性通气功能障碍：可逆性阻塞性通气功能障碍：支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性

4、 运动试验阳性运动试验阳性PEFPEF日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波动率 20%20%1 1. .反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、剧烈运动等有关呼吸道感染、剧烈运动等有关2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长的哮鸣音，呼气相延长3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解上述症状可经治疗缓解或自行缓解诊断标准诊断标准4.症状不典型者（无明显喘息和体征）， 应至少具备以下一

5、项试验阳性： (1)支气管激发试验或运动试验阳性 (2)支气管舒张试验阳性 (3) 呼气流量峰值（PEF）日内变异率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。诊断标准诊断标准注意事项注意事项 肺功能测定有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的依据之一。 通过皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，帮助医生了解导致个体发生哮喘的危险因子。 炎症指标监测：痰液检查呼出气NO (FeNO)和CO鉴别诊断鉴别诊断v嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎vCOPDCOPDv声带功能不全声带功能不全v上气道阻塞和异物吸入上气道阻塞和异物吸入v心力衰竭心力衰竭v其他肺部疾病其他肺部疾

6、病v支气管肺嗜酸性粒细胞增多症支气管肺嗜酸性粒细胞增多症v慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎v胃食道反流胃食道反流嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEB） 定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎的非哮喘性支气管炎 主要症状：慢性刺激性咳嗽，常是惟一的主要症状：慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状临床症状 EB诊断标准：诊断标准：(1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳慢性咳嗽，多为刺激性干咳,或伴少量黏痰或伴少量黏痰(2)X线胸片正常线胸片正常(3)肺通气功能正常，气道高反应性检测阴肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性性,PEF日间变异率正常日间变异率正

7、常(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病(6)口服或吸入糖皮质激素有效口服或吸入糖皮质激素有效老年人：老年人：哮喘和左心衰竭的鉴别 二者均可出现运动后和夜间症状加重二者均可出现运动后和夜间症状加重 询问病史、体检询问病史、体检 并结合心电图和胸部并结合心电图和胸部X线检查有助于鉴别诊断线检查有助于鉴别诊断老年人：哮喘与老年人：哮喘与COPD的鉴别的鉴别 COPD以以不完全可逆且进行性加重不完全可逆且进行性加重的气流受限和的气流受限和对有害颗粒和气体的异常炎症反应为特征。对有害颗粒和气体的异常炎症反应为特征

8、。 哮喘患者接触有害气体后可以形成固定气流受限，哮喘患者接触有害气体后可以形成固定气流受限，同时出现同时出现“哮喘样哮喘样”炎症和炎症和“COPD样样”炎症。炎症。 在某些已经形成慢性症状和固定性气流受限的个在某些已经形成慢性症状和固定性气流受限的个体中，两种疾病难以鉴别。体中，两种疾病难以鉴别。 通过支气管扩张剂和通过支气管扩张剂和(或或)口服或吸入激素的试验口服或吸入激素的试验治疗治疗 ，有助于鉴别诊断。，有助于鉴别诊断。职业性哮喘职业性哮喘 诊断方法诊断方法:明确哮喘症状与工作场所之间的关系明确哮喘症状与工作场所之间的关系进行特异性支气管激发试验进行特异性支气管激发试验受试者在受试者在2

9、周工作期间和离开工作环境周工作期间和离开工作环境2周期周期间，每日至少测定呼气峰流速间，每日至少测定呼气峰流速(PEF )4次次哮喘临床控制定义哮喘临床控制定义无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动）受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重 问题：我们能够实现以上的目标吗？问题：我们能够实现以上的目标吗？ 答案：通过有效的哮喘管理，包括建立良答案：通过有效的哮喘管理，包括建立良好的医患合作关系，好的医患合作关系，通常通常可以实现哮喘控可以实现哮喘控制。制。 哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制由由何人何时何人何时进行哮喘控

10、制评估进行哮喘控制评估n哮喘控制情况应该由专科医生进行评估。n患者也可以利用有效的评估工具（如ACT）进行自我评价。n建议：在初诊后1周1个月内就进行门诊随访，随后至少应该每3个月对哮喘控制水平评估一次。n但若出现哮喘急性加重，则必须尽快行复诊。哮喘控制评估标准哮喘控制评估标准急性加重急性加重无无每年每年1 1次次任何任何1 1周有周有1 1次次哮喘控制测试哮喘控制测试（ACT)ACT) 简便的临床工具简便的临床工具 评价哮喘控制情况评价哮喘控制情况 包含包含5项内容项内容 以下总分与哮喘控制水平相对应以下总分与哮喘控制水平相对应总分总分25=完全控制完全控制总分总分20-24=良好控制良好控

11、制总分总分11支支/ /月）月） 有精神疾病、心理疾患或使用镇静剂有精神疾病、心理疾患或使用镇静剂 依从性差依从性差气流阻塞的原因气流阻塞的原因 平滑肌收缩 黏膜增厚(血管扩张,水肿,细胞浸润) 气道腔内积聚黏膜、细胞碎片及分泌物第一步治疗：短效第一步治疗：短效2 2激动剂激动剂 吸入足够剂量的速效吸入足够剂量的速效2 2激动剂非常必要激动剂非常必要 沙丁胺醇沙丁胺醇气雾剂（最好气雾剂（最好+ +储雾罐）：储雾罐）：1h1h内内3 3次，次，2-42-4喷喷/ /次次 雾化吸入雾化吸入 福莫特罗：福莫特罗：同时具有速效和长效的特点同时具有速效和长效的特点 如果没有吸入剂型，可考虑用口服如果没有

12、吸入剂型，可考虑用口服速效速效2 2激动剂激动剂若初始治疗疗效好：轻度发作若初始治疗疗效好：轻度发作 2激动剂治疗后激动剂治疗后PEF 80%预计值或个人最佳预计值或个人最佳值，并维持值，并维持4小时小时 以后的以后的24-48小时，可继续使用小时，可继续使用 2激动剂每激动剂每3-4小时小时1次次若初始治疗疗效不完全：中度发作若初始治疗疗效不完全：中度发作 2激动剂治疗后激动剂治疗后 PEF 60- 80%预计值或个人预计值或个人最佳值最佳值 治疗：治疗：加口服糖皮质激素加口服糖皮质激素加吸入抗胆碱能药物（加吸入抗胆碱能药物（异丙脱溴胺异丙脱溴胺 ，0.5 mg/0.5 mg/次次 ) )继

13、续继续 2激动剂治疗：每激动剂治疗：每1-2小时小时6-10喷喷糖皮质激素糖皮质激素 加快哮喘急性加重的缓解，应该用于除轻度加重加快哮喘急性加重的缓解，应该用于除轻度加重之外的所有患者之外的所有患者(证据级别证据级别A)，特别是，特别是：最初的速效吸入性最初的速效吸入性 2激动剂不能取得哮喘的激动剂不能取得哮喘的持续改善持续改善患者已经口服糖皮质激素但仍然出现急性加重患者已经口服糖皮质激素但仍然出现急性加重以往的急性加重需要口服糖皮质激素以往的急性加重需要口服糖皮质激素若初始治疗疗效差：重度发作若初始治疗疗效差：重度发作 2激动剂治疗后激动剂治疗后 PEF130/min) (130/min)-

14、 - 严重低氧血症严重低氧血症 (PaO (PaO2 2 60mm) 60mm)- - 高碳酸血症，或酸中毒高碳酸血症，或酸中毒2.2. 对支气管扩张剂无反应：对支气管扩张剂无反应：FEVFEV1 1 0.6L, PEF 60L/min 0.6L, PEF 60L/min哮喘加重缓解后治疗哮喘加重缓解后治疗 患者应该开始或继续吸入性糖皮质激素治疗。患者应该开始或继续吸入性糖皮质激素治疗。 应该检查患者在家的吸入技术和使用峰流速仪监应该检查患者在家的吸入技术和使用峰流速仪监测治疗的情况。测治疗的情况。 使用峰流速仪和治疗行动计划的患者比不使用者使用峰流速仪和治疗行动计划的患者比不使用者治疗反应更

15、好。治疗反应更好。 应该确定引发急性加重的因素并实施日后避免发应该确定引发急性加重的因素并实施日后避免发作的策略。作的策略。 小小 结结 1n2006版版GINA指南重点强调哮喘控制，提出新的指南重点强调哮喘控制，提出新的哮喘管理模式哮喘管理模式:n以患者的哮喘控制水平为驱动、开始和调整治疗以患者的哮喘控制水平为驱动、开始和调整治疗n持续进行评估哮喘控制水平、治疗以达到控制持续进行评估哮喘控制水平、治疗以达到控制n监测以维持控制的循环监测以维持控制的循环n哮喘控制评估：应由哮喘控制评估：应由专科医生进行；专科医生进行；哮喘患者也可哮喘患者也可以利用以利用ACT，评价自身的哮喘控制情况，评价自身

16、的哮喘控制情况小小 结结 2n初始治疗：初始治疗：n对于未经治疗的持续性哮喘患者，应从第对于未经治疗的持续性哮喘患者，应从第2级别级别（即低剂量（即低剂量ICS或白三烯调节剂或白三烯调节剂）开始；）开始；n若哮喘未控制，则治疗级别应从第若哮喘未控制，则治疗级别应从第3级别开始：级别开始：n低剂量低剂量ICSLABA联合治疗联合治疗n中高剂量中高剂量ICSn低剂量低剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂n低剂量低剂量ICS缓释茶碱缓释茶碱小小 结结 3 严重哮喘发作是威胁生命的医疗急症严重哮喘发作是威胁生命的医疗急症 必须立即开始治疗，在急诊室和住院治疗是最安必须立即开始治疗，在急诊室和住院治疗是最安全的全的 治疗原则治疗原则：反复给予短效吸入反复给予短效吸入2激动剂激动剂早期给予糖皮质激素早期给予糖皮质激素氧疗氧疗 治疗成功的关键：密切监测病人状态和肺功能对治疗成功的关键：密切监测病人状态和肺功能对治疗的反应治疗的反应小小 结结 4 哮喘加重经过紧急治疗，随后的哮喘加重经过紧急治疗，随后的2-3周复发率很