病例分型与专科技术建设

1、解放军第二炮兵总医院 张力写在课前的话我国的医院管理专家从20世纪80年代起就介绍美国的DRGS，并开始研究适合我国国情的病种病例质量管理。北京协和医院、解放军301医院、北京医院管理研究所、上海医科大学、天津医院系统工程研究所等先后运用病例组合的方法，对病历进行了大量回顾性聚类分类分析，探求建立有利于病种病例分型、质量管理、费用控制的监控系统，使之成为医疗质量管理的新起点。一、病例分型与专科病种质量管理（一）病种病例综合质量管理 医院各专科技术水平是病种病例诊疗质量的重要保证。专科技术管理的重要内容包括：主要病种、病例病情结构，即专科病例分型分布，各型病例治愈好转率。 单纯分析专科收治病例数

2、的多少，很难评价专科技术水平；单纯分析医疗指标，也很难评价专科的诊疗质量；单纯分析专科主要病种，也很难评价专科整体技术水平。专科技术水平综合分析是质量管理的重要内容，也是专科技术建设的一项重要内容。 例如： 1. 依据重危病 （ CD 型病例） 比例高低，可以分析医疗技术的投入和卫生资源的消耗； 2. 依据医疗指标的治愈率和病例转归，结合病例分型，可以比较客观地评价病例医疗质量和病种诊疗技术方案； 3. 依据住院病例费用消耗情况，结合病例分型，可以评价病种病例医疗消费的合理性； 4. 依据病种病例医疗消费和转归情况的综合分析，可以测算病例医疗质量效益比，为筛选适宜医疗技术提供参考数据。 举例：

3、某医院年收容病人数 14000 例。全院病种有 584 种，复杂疑难危重病人占 44.5% 。我们分析三个专科病人的组成情况： 1. 该院神经内科收治病人 878 例，有病种 86 种，疑难危重病例占 51.37% ，其中： （ 1 ）单纯普通病例 350 例，占该科收治病人数的 39.86% ；单纯急症病例 77 例，占 8.77% ； （ 2 ）复杂疑难病例 369 例，占 42.03% ，危重病例 82 例，占 9.34% 。 说明神经内科以收治复杂疑难病例和单纯普通病例为主。 2. 该院神经外科收治病人 679 例，有 57 个病种， CD 型病例率占 85.27% ，分析可看出： （

4、 1 ）该院 C 型病例有 298 个，占 43.89% ； （ 2 ） D 型病例 281 个，占该科收治病例数的 41.38% 。 分析结果神经外科收治复杂重危病例占大多数。 3. 该院普外科年收容病人数 1358 例，有个 121 病种， CD 型病例率占 53.46% ，分析结果可看出： （ 1 ）该科收治病的普通 A 型病人占 35.741% ； （ 2 ）收治的 C 型病人 676 例，占 49.78% 。 说明普外科以收治复杂疑难 C 型病例和单纯普通 A 型病例为主。病种病例质量管理方法有哪些？（二）病种病例质量管理方法 病种病例质量管理，对优化病种质量标准，规范医疗行为，强化

5、质量意识，提高诊疗技术水平有重要意义。专科病种病例质量管理不仅要包含常见病、多发病，还要包括疑难、危重病，这样才能提高专科整体医疗质量管理水平。病种病例质量管理的方法主要有： 1. 将专科收治病种按病例数排序 对主要病种的住院流程、诊治特点、转归状况等因素进行调查、分析，制定质控标准。 （ 1 ）以常见、多发的专科病种为主，统计平均住院日、平均医药费用； （ 2 ）以疑难、危重病为主的病种中，制定质控标准，使患者的每一住院日都成为 “ 有价值作业 ” 的诊治流程； （ 3 ）通过病例分型，较客观的反映每一类病种的严重程度，对预后、治疗难度、服务强度与资源消耗制定详细的实施方案。 2. 管控项目

6、能客观反映质量内涵 实行病种病例质量管理，进行病种质量评价，反映了不同病种诊治中的难度，将治愈一个普通病种病例与治愈一个危重疑难病例的质量差异区分开来，就能较切实的反映了医务人员的医疗质量水平。 3. 实现数据引导实时控制管理 病种病例质量管理方法要长久坚持，取得管理效果，还要进一步优化管理手段。逐步从终末质量管理，过渡到数据引导实时管理。 依靠人工检控的方法：（ 1 ）操作程序复杂；（ 2 ）人为因素影响较多。 管理人员将用过多的精力去检测和核查，时限性强的质量问题，往往又延迟反馈。所以，提高信息化管理水平，应用先进的数字化管理技术，是提高病种病例质量管理成效的关键。 （三）病种病例质量管理

7、要点 1. 注意病种质量可比性问题 不采用病例分型管理，不仅医院之间相同病种不可比，同一科室、同一病区内的相同病种也没有可比性。因病种的评价不能与病人的实际情况分割开。尤其是病种病例质量管理中 “ 病 ” 和 “ 人 ” 是不能分开的。只关注病，不关注得病的人，就很难系统解释疾病的发生、发展和医疗工作实际情况。病种是病人的主要诊断，病例分型反映的是病人的整体情况。 如果病种质量评价局限于单个病种，不能反映评价对象的整体情况，一系列的评价指标都失去了实际意义：比如治愈、好转率的高低并不能反映医疗机构的技术水平，住院日的长短、医疗费用的高低都不能说明其合理性。 2. 病种质量可比性问题 （ 1 ）

8、研究疾病的发生、发展要考虑不同个体的差异，分析病例诊疗质量也要考虑到不同个体的差异。比如，同一种疾病发生在两个不同人的身上，如果这两个人年龄不同，高龄可能体质较差，病情较重，年轻人可能病情较轻一些；病情重是由于并发症的发生机率大，医疗消耗可能较大，住院日较长。即便两个得同一种疾病的人年龄相同，如果就诊时机掌握不同，在病情发生发展的不同阶段就诊，病情就有轻、重差异，预后也会有很大差异。 （ 2 ）医疗行为差异影响病情的转化。如果两个得相同疾病的病人，基础健康不存在差异，就诊行为不存在差异，而是由两个采取不同医疗行为的医生接诊，一个医生的行为符合规范，病情将逐渐向好的方向转化；而另一位医生的行为不

9、符合规范，不及时控制病情发展，疾病可能加重，两个病人的转归也会有很大差异。 （ 3 ）关注患者病情特异点。分析这些差异，不论是反映在病人身上，还是反映在医疗行为方面，均体现在病情变化方面。疾病相同，病情不同是临床工作中很常见的实际情况，医生面对病人在考虑疾病诊断的同时，还要注意考虑病情的特异性。 （ 4 ）从质量管理角度分析，关注患者病情特异点的意义：提示医生要对病人就诊时的病情发展阶段，进行明确界定；要对医生接诊病人时的医疗行为是否与病情相吻合，进行界定。管理的目的就是提示医生注意规范医疗行为并符合常规诊疗的范围。 3. 解决病种质量可比性的问题 在病种质量管理中，采用病例分型管理解决病种质

10、量管理可比性问题，它的意义在于： （ 1 ）可涵盖全部病种的质量管理； （ 2 ）可对各专科医生诊治各种疾病各型病例医疗质量进行引导管理； （ 3 ）要求医生既要判断患者得的是什么病，也要了解这是一个什么样的病人； （ 4 ）全部住院病例均可依据分型划分个体情况，并按主要疾病进行归类组合； （ 5 ）病种病例分型质量评价结果贴近实际，具有可比性，运用计算机管理增强了可操作性。 专科技术发展的基本要素是医务人员和病人，对于他们如何进行管理？二、专科技术发展基本要素管理 专科技术发展基本要素是人，也就是医务人员和病人。医务人员是技术的载体，病人是医务人员技术服务的对象。医务人员的专业水平、技术素质

11、、掌握高新技术的综合能力构成了医院或专科的技术平台。对医务人员的技术培养，从研究专科疾病的有效治疗方法、改进技术保证措施、减轻病人痛苦、提高疗效、缩短住院日、降低医疗成本诸方面入手，都可以促进专科技术的发展。 （一）技术发展管理要素 1. 引进先进技术，鼓励技术创新； 2. 引进技术人才，提高人才素质； 3. 分析病种病例结构，鼓励收治重危病人； 4. 分析病种病例费用结构，降低药费含量，增加技术含量； 5. 激励医务人员，挖掘技术潜力； 6. 倡导优质、低耗、高效； 7. 充分发挥仪器设备的技术效益。 （二）技术发展管理措施 1. 明确发展目标，达到人人皆知，具体目标责任到人； 2. 安排人

12、员进修和培训； 3. 总结评价每个人的工作数质量； 4. 对 A 型住院日超长病例要加强质控； 5. 对 B 型病例加强入院初期阶段质控； 6. 对 C 型病例加强住院全程的质量控制； 7. 对 D 型病例注意病情转化期的质量控制。 （三）技术发展管理手段 1. 自我管理：提倡医生行为自控，采用提示管理手段，用数据引导约束，规范医疗行为； 2. 重点培养：选拔素质较好的技术苗子，送出培训，拜师带徒，重点培养，加强专科梯队建设； 3. 数据引导：采用历史数据，生成调节指标，作为参照值提示引导； 4. 质量反馈：定期分析病例分型数据，对照指标和排序讲评，选择重点问题分析，针对超限不合理的病例进行剖

13、析。 （四）管理效果和标志 1. 病人数量增加：进行同期对比分析，病人数量呈上升趋势，重危病人（ CD 型率）比例增高； 2. 病例费用降低：采用适宜技术，同病种同型病例医疗费用降低； 3. 病人满意度提高：对出院病人满意度进行调查，进行对比，有提高； 4. 费用结构合理：药费比例逐渐降低，检查费基本持平，治疗费合理提高； 5. 技术更新增快：引进和开展新业务新技术增多，陈旧的技术设备逐渐淘汰，且更新率加快； 6. 整体效益提高：设备利用率提高、人员绩效水平提高、社会信誉好并且经济效益提高。 （五）科室领导管理行为特征 可分为专业技术型、经验管理型、科学管理型等三类。 1. 专业技术型领导 重

14、技术轻管理，落实医疗规章制度认真，对医疗质量意识强，科研学术氛围浓，但不够注重做人的思想工作，对诊疗工作效率和卫生经济意识比较淡化。 2. 经验管理型 担任科室领导时间比较长，有比较丰富的工作经验，有一定的威信。对专业技术很重视，对医疗质量管理的标准和医疗安全工作比较关注，满足于医疗工作正常运转，管理以求稳的思想为主导，以经验性管理替代科学管理，质量效益观念一般比较陈旧。 3. 科学管理型 有较高的专业技术水平，善于学习和掌握先进的科学管理知识，重视以人为本的管理思想，能够运用科学管理知识和数据分析资料。研究激励和调动人的积极性，在质量管理方面能够接受合理医疗消费的新观念，并采取有效措施主动控

15、制不合理的医疗费用。现代管理意识和行为经济意识很强。 经验管理型领导的缺点是（）窗体顶端A. 以经验性管理替代科学管理，质量效益观念一般比较陈旧B. 对专业技术不重视C. 满足于医疗工作正常运转D. 管理以求稳的思想为主导窗体底端A. 以经验性管理替代科学管理，质量效益观念一般比较陈旧B. 对专业技术不重视C. 满足于医疗工作正常运转D. 管理以求稳的思想为主导正确答案：A解析：经验管理型领导的缺点是以经验性管理替代科学管理，质量效益观念一般比较陈旧。（六）提高管理功效的要素 1. 组织问题 科室领导不一定都是最优秀的，但起码是称职的，并应该实现最佳搭配，产生最大管理合力和工作效能。 2. 重

16、视培训问题 科室领导管理行为包含了领导行为，所以要求管理岗位的人员要有很强的事业心和良好的素质。管理科学随时代进步发展，管理知识和管理技能培训必须是经常性的，不能一劳永逸。 3. 研究方法问题 管理效能低下原因很多，研究并采用管理方法是提高管理功效的重点。关键是要抓住主要矛盾，在共性中找出个性，在一般中找出特殊，如此才能突出重点，抓住关键，见到实效。 （七）提高管理功效的方法 1. 组织调整 对不称职的管理人员要采取组织措施予以调整。 2. 知识培训 进行管理科学知识培训，是提高管理功效和科学管理水平的关键。设备是人操纵的，管理思想陈旧，人的积极性不能充分调动起来，先进的设备也难以发挥较大的效

17、益。 3. 建立程序 程序就是步骤、方法和规则。管理工作程序与软件编写程序在建立构架上有类似之处，软件程序有毛病，就可能出现错误和运行不同，质量管理工作亦是如此。凡是医疗环节质量出现问题，必是医疗工作程序上出现问题。 4. 分工协作 在明确职责的前提下，科室领导之间要配合默契；对待下属要避免有亲疏之分。 5. 定期评价 工作评价要用客观数据证明，以避免盲目性和随意性。评价都具有导向型，要注意不能使受表扬者感觉孤立，也不能让受批评者感觉无地自容或丧失信心。 6. 换位思考 要实现管理目标，首先要站在对方考虑。考虑对方的反应、感受、接受程度、反感程度、反感的原因、对利益影响、影响程序、缓和方法、缓

18、和步骤等。当把这一切想清楚的时候，就形成了比较完善的管理方案和基本框架。换位思考是避免主观片面的有效方法。 7. 承担职责 提高管理功效即要求科室领导要承担管理职责。有 “ 职 ” 无 “ 责 ” 存在内外两个方面的原因，内在原因是责任心不强；外在原因是职责不清。职责不清的原因，是上级越俎代庖养成下级管理依赖思想，以致逐渐淡化了科室领导的工作责任心。 8. 激励创新 管理工作要避免墨守成规。管理与经济发展关系密切，人的思想行为随着经济发展步伐加快也会发生变化。管理思想固守一成不变的模式，就很难解决面临的复杂问题。管理手段和管理方法必须创新，才能适应发展变化的经济形势。鼓励管理思想和管理方法创新是现代医疗技术发展的保证。 9. 严格管理 “ 严格管理 ” 并不仅指发生问题后的批评与处罚。 “ 严格 ” 体现在管理过程中，即运行过程的严密，执行标准的严谨，要求与回复的衔接，评价的客观和公正。 10. 量化管理 量化管理将以其科学、定量的优点逐步替代以往的 “ 经验管理 ” 或 “ 定性管理 ” 。用数据说话，要成为科室领导管理的基本方法。 三、病例分型与专科技术特色 什么是专科技术特色？所谓专科技术特色系指某一专科技术在当地具有领先地位，在检查、诊断、治疗技术上有自己的独特之处，形象地讲