骨关节炎的诊断与治疗

1、 以骨关节炎为代表的退行性关节病变以骨关节炎为代表的退行性关节病变(DJD)(DJD)确认为一种确认为一种慢性慢性独立疾病，由应力、代谢、独立疾病，由应力、代谢、遗传及其它多种相关因素诱发遗传及其它多种相关因素诱发关节软骨关节软骨纤维纤维化、皲裂、溃疡、脱失的关节疾病。化、皲裂、溃疡、脱失的关节疾病。膝关节剖面图股骨胫骨关节软骨半月板髌骨滑膜关节腔关节软骨关节软骨 2-3mm2-3mm厚厚 稳定的胶元结构稳定的胶元结构 局部可承受局部可承受 1-4mpa (150-6001-4mpa (150-600磅磅/ /吋吋2 2) ) 每年活动次数每年活动次数 约约2 2百万次百万次 终生软骨与软骨下

2、骨不分离终生软骨与软骨下骨不分离PGsPGs细胞细胞胶原纤维胶原纤维CSCS水分水分浅层浅层中层中层深层深层钙化层钙化层PGsPGs与胶原含量比例在关节内成逆向变化与胶原含量比例在关节内成逆向变化80%原发性：衰老继发性：创伤、肥胖、炎症、反复过度使用、代谢障碍、遗传、生物力学的改变软骨修复组织的性能软骨修复组织的性能 不具有正常软骨生物力学的性能不具有正常软骨生物力学的性能 ProteoglycansProteoglycans含量低含量低 粘弹性低，使关节中的应力增加。粘弹性低，使关节中的应力增加。软骨细胞软骨细胞合成合成分解分解-1-1 蛋白聚糖蛋白聚糖 胶原胶原 透明质酸透明质酸 其他基

3、质分子其他基质分子 年龄 45岁 35% 年龄 60岁 3550有症状 80在X线上有OA表现 年龄 75岁80% 美国 60岁以上OA病人约1600万 中国 60岁以上人口占人口总数10% 约6500万有OA症状*IMS数据 根据受累关节的数目分为：根据受累关节的数目分为：单关节单关节 寡关节寡关节 多关节多关节 -1-1根据有无原因可分为：根据有无原因可分为： 原发和继发原发和继发 -2-2原发性原发性OAOA分类分类局限性：手、足、膝、髋、脊柱、其他局限性：手、足、膝、髋、脊柱、其他单个部位单个部位 全身性全身性根据有无特殊症状可分为：根据有无特殊症状可分为： 炎性炎性OAOA 侵蚀性侵

4、蚀性OAOA 萎缩性或破坏性萎缩性或破坏性OAOA OA OA伴软骨钙化。伴软骨钙化。-3-3 许多病人有病理或放射学改变许多病人有病理或放射学改变 但无临床症状。但无临床症状。 -1-1通常起病缓慢、隐袭通常起病缓慢、隐袭病人难以说出起病时间。病人难以说出起病时间。 -2-2早期症状为弥漫性、间歇性关节痛早期症状为弥漫性、间歇性关节痛通常与活动有关通常与活动有关也可有发僵和定位不明确邻近肌肉痛。也可有发僵和定位不明确邻近肌肉痛。-3-3 . . 沿关节缘有压痛点沿关节缘有压痛点 . . 关节缘骨性膨大关节缘骨性膨大 . . 粗糙的捻发音（爆裂音或绞锁）粗糙的捻发音（爆裂音或绞锁） . . 活

5、动受限，活动痛活动受限，活动痛 . . 软组织肿胀和轻度炎症（冷性渗出）软组织肿胀和轻度炎症（冷性渗出） . . 关节有紧缩感关节有紧缩感 . . 关节不稳（严重的明显的骨或关节破坏）关节不稳（严重的明显的骨或关节破坏） 畸形畸形关节软骨关节软骨变性破坏变性破坏软骨下骨硬化、囊性变软骨下骨硬化、囊性变边缘骨质增生、骨赘形成边缘骨质增生、骨赘形成骨髓质充血、水肿骨髓质充血、水肿滑膜增生肥厚滑膜增生肥厚关节囊、韧带挛缩或松弛关节囊、韧带挛缩或松弛肌肉萎缩肌肉萎缩X X线可见线可见X X线不可见线不可见a 髌骨上极骨赘b -髌骨下极骨赘上极骨赘c - 股骨髁前侧骨赘d ACL附赵部前侧骨赘，e 髁间

6、窝游离体f 髌上囊游离体 I级 轻微骨赘二 级 明显骨赘,关节间隙基本正常 三级 关节间隙中度变窄四级 关节间隙明显变窄 软骨下骨硬化赵赵 庆庆骨关节炎的治疗骨关节炎的治疗一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗外科治疗外科治疗患者教育患者教育减轻关节负荷，保护关节功能减轻关节负荷，保护关节功能物理治疗物理治疗控制症状药物控制症状药物改善病情药物及软骨保护剂改善病情药物及软骨保护剂关节腔内补充治疗关节腔内补充治疗关节镜关节镜人工关节置换人工关节置换治疗方案治疗方案关节内治疗关节内治疗软骨修复软骨修复你们要知道：刻苦锻炼你们要知道：刻苦锻炼股四头肌力量才是恢复股四头肌力量才是恢复膝关节功能的法宝膝关节功

7、能的法宝谢谢各位同学！谢谢各位同学！ 非特异性药物非特异性药物解热镇痛药解热镇痛药非甾体抗炎药非甾体抗炎药 及及COX-IICOX-II受体抑制剂受体抑制剂糖皮质激素（局部封闭）糖皮质激素（局部封闭） 特异性药物特异性药物氨基葡萄糖氨基葡萄糖 透明质酸钠（关节腔注射）透明质酸钠（关节腔注射）根据根据ILARILAR和和WHOWHO分类标准分类标准骨关节炎的药物治疗骨关节炎的药物治疗改善症状改善症状 NSAIDs NSAIDs 曲马朵曲马朵 辣椒碱辣椒碱 对乙酰氨基酸对乙酰氨基酸改变病情（并改善症状）改变病情（并改善症状） 全身治疗全身治疗 双端醋因（双端醋因（diaceheindiacehei

8、n） 硫酸氨基葡萄糖（硫酸氨基葡萄糖（glucosamine sulphateglucosamine sulphate） 硫酸软骨素（硫酸软骨素（chondrotin sulphatechondrotin sulphate） 羟氯喹、羟氯喹、MTXMTX 未皂化的鳄梨未皂化的鳄梨/ /大豆大豆 四环素族及其他四环素族及其他MMPMMP抑制剂抑制剂 维生素维生素A A、CC、D D、E E 局部治疗（关节内）局部治疗（关节内） 糖皮质激素糖皮质激素 透明质酸透明质酸 多硫酸多硫酸GAGGAG 分类分类 英文名称英文名称 半衰期半衰期 (h) 每日总剂量每日总剂量 (mg) 用法用法(次次/d)治

9、疗骨关节炎的常用NSAIDs -Henry J, Mankin MD van c. 19881988年年PoolePoole分离出来的分离出来的软骨单位(Chondron) 细胞旁胶原纤维网包裹的软骨细胞细胞旁胶原纤维网包裹的软骨细胞+ + 蛋白多糖复合物蛋白多糖复合物是基本力学单元和代谢单元是基本力学单元和代谢单元胶原蛋白聚糖多糖多糖+ +胶原胶原氨基葡萄糖氨基葡萄糖（Glucosamine） 1956年瑞典的体外研究 国际上应用氨基葡萄糖治疗OA的研究始于70年代初 该药物在80年代初在欧洲国家上市 目前全世界约有70余个国家在使用氨基葡萄糖UDP-N-乙酰氨基葡萄糖UDP-N-乙酰氨基半

10、乳糖SOSO4 42-2-ATPATPMgMg2+2+PAPSPAPS抑制抑制6-6-氨基氨基葡萄糖合成酶葡萄糖合成酶非甾体抗炎药非甾体抗炎药葡萄糖6-磷酸葡萄糖6-磷酸葡萄糖+谷氨酰胺间接路径ATPATP乙酰辅酶A聚氨基葡萄糖蛋白多糖UTPNAD氨基葡萄糖直接路径6-磷酸氨基葡萄糖6磷酸-N-乙酰氨基葡萄糖1磷酸-N-乙酰氨基葡萄糖NO CHASECHASE硫酸软骨素（硫酸软骨素（CS）硫酸角质素（硫酸角质素（KS）核心蛋白核心蛋白连接蛋白连接蛋白透明质酸透明质酸（关节软骨保护剂，内置物关节软骨保护剂，内置物 ） 依据依据：骨关节炎滑液透明质酸盐的分子量降低骨关节炎滑液透明质酸盐的分子量降低

11、原理原理：恢复关节滑液的粘弹性。恢复关节滑液的粘弹性。 软骨受力改变，缓解症状软骨受力改变，缓解症状效果效果：起效慢，持续起效慢，持续作用作用： 润滑作用润滑作用 增加内源性透明质酸合成增加内源性透明质酸合成 减少软骨减少软骨 蛋白聚糖降解蛋白聚糖降解 抑制花生四烯酸的释放抑制花生四烯酸的释放疗效疗效 Healon 95% Peyron 73.9% 冯喜贵冯喜贵 84%（120例，例，2年）年） Petersen 症状好转（症状好转（77%）持续）持续8个月个月 轻症（轻症（91%）重症（）重症（58%） 2次治疗（次治疗（87%）临床结果系统回顾临床结果系统回顾 关节内使用透明质酸与安慰剂相

12、比能明显减轻疼关节内使用透明质酸与安慰剂相比能明显减轻疼痛，改善关节功能痛，改善关节功能 经过几周的注射，透明质酸在关节内的作用可持经过几周的注射，透明质酸在关节内的作用可持续续3 36 6个月个月 高分子量的透明质酸其疗效似乎优于低分子量的高分子量的透明质酸其疗效似乎优于低分子量的Scott D, Smith C, Lohmander S, et al. Osteoarthritis. Clin Evid 2004;11:1560-88.Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. Standing Committee for InternationalCli

13、nical Studies Including Therapeutic Trials ESCISIT. EULAR Recommendations2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report ofa Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies IncludingTherapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145-55.

14、Espallargues M, Pons JM. Efficacy and safety of viscosupplementation with HylanG-F 20 for the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review. Int J Technol Assess Health Care 2003;19:41-56. 关节穿刺生理盐水潮式冲洗关节穿刺生理盐水潮式冲洗 关节镜下灌洗、清理术关节镜下灌洗、清理术 透明质酸关节内注射透明质酸关节内注射v物理作用物理作用清除碎屑、小游离体及致炎因子清除碎屑、小游离体及致炎因子稀释关节软骨酶稀释关节软骨酶清除胶原抗体，减缓自身免疫反应清除胶原抗体，减缓自身免疫反应减少滑膜炎症、消除滑膜水肿，降低膝关节减少滑膜炎症、消除滑膜水肿，降低膝关节 内压内压v化学作用化学作用冲洗液中的阳离子可以中和软骨表面的负电荷冲洗液中的阳离子可以中和软骨表面的负电荷补充钠、钾离子调节软骨、滑膜细胞生理功能