三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用

1、解放军总医院解放军总医院 李小鹰李小鹰CK- MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies 非非ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征GP GP IIb/IIIaIIb/IIIaGP GP IIb/IIIaIIb/IIIa血小板血小板5-5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAFPAF凝血酶凝血酶ADPADPTXATXA2 2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP GP IIb/IIIaIIb

2、/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷新型新型ADP阻滞剂阻滞剂阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPADPAMPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁, ,西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物血小板活化途径与抗血小板药物 沙雷格酯沙雷格酯 抗血小板治疗的效果：抗血小板治疗的效果： 抗血小板研究协作组抗血小板研究协作组Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.0 0.5 1.0 1.5 2.0 利于抗血小板治疗利于抗血小板治疗 不利于抗血小板治疗不利于抗血小板治疗阿司匹林二级预防对各种心血管疾病均

3、有效*荟萃分析287项随机临床对照研究, 超过300000研究人群，超过2/3为 阿司匹林P.0001阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷使使ACS,PCI患者获益增加患者获益增加试验试验 人群人群 n 时间时间 RRCURE ACS without STEMI 12562 3-12m 0.80(0.72-0.9)PCI-CURE PCI+CURE 2658 9m 0.7(0.5-0.97)CLARITY STEMI 3491 30d 0.8(0.65-0.97)COMMIT Acute MI 45852 up to 4w 0.91(0.86-0.97)10. 5利于双重利于双重抗血小板抗血小板

4、利于单一利于单一抗血小板抗血小板The CURE Investigators. N Engl J Med 2001;345(7):494-5020 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212Months of follow-upMonths of follow-upWith addition of clopidogrel:20% relative risk reduction; 2.1% absolute risk reductionp = 0.00009n = 12,562Standard therapy, including aspirinClopid

5、ogrel + standard therapy, including aspirin% of patients with recurrent % of patients with recurrent ischaemic event (cardiovascular death, MI or stroke) 0 01010141412124 48 86 62 2PARAGON 2 2282 拉米非班 6m 0.55-0.97 0.025PURSUIT3 10948 埃替非巴肽 30d 0.60-0.90 0.0025GUSTOIV-ACS5 7800 阿昔单抗 12m 0.86-1.29 NSS

6、YMPHONY 4* 9233 西拉非班 30d 0.87-1.21 NSPRISM-PLUS1 1915 替罗非班 7d 0.15-0.62 0.006 试验 n 试验药物 时间 95%CI P主要终点事件：全因死亡、急性心梗*SYMPHONY研究：西拉非班与阿司匹林的比较有利于治疗组有利于治疗组有利于对照组有利于对照组Karvouni E, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:26-32.再发缺血再发缺血ST-段压低段压低动态动态ST-段改变段改变肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高血管造影发现血栓血管造影发现血栓临床情况临床情况年龄年龄既往心梗、既往心梗、CABG史史

7、糖尿病、心衰糖尿病、心衰生物学标记物生物学标记物CRP、纤维蛋白原、纤维蛋白原、IL-6、BNP肾功能障碍肾功能障碍动脉造影情况动脉造影情况射血分数射血分数血管疾病的程度血管疾病的程度6-12小时后，复查肌钙蛋白小时后，复查肌钙蛋白肝素肝素 (LMWH or UFH), 阿司匹林阿司匹林, 氯吡格雷氯吡格雷, 阻滞剂阻滞剂, 硝酸酯类硝酸酯类停用肝素停用肝素口服口服ASA、氯吡格雷、氯吡格雷、-阻滞剂、硝酸盐类阻滞剂、硝酸盐类负荷试验负荷试验明确诊断明确诊断评估未来发生事件的风险评估未来发生事件的风险再发缺血再发缺血胸痛复发胸痛复发动态动态ST-ST-段抬高段抬高( (ST-ST-段压低或一过性段压低或一过性STST段抬高段抬高) )早期出现梗塞后心绞痛早期出现梗塞后心绞痛肌钙蛋白水平升高肌钙蛋白水平升高糖尿病糖尿病血流动力学不稳定血流动力学不稳定严重心律失常严重心律失常 (VF, VT)(VF, VT)的患者的患者给予给予GPIIb/IIIa拮