生命体征评估及护理

1、会计学1生命体征评估及护理生命体征评估及护理什么是生命体征？什么是生命体征？体温脉搏呼吸血压合称为生命体征是机体内在活动的客观反映是衡量机体状态的可靠指标T 36.3-37.2 P 60-100T 36.3-37.2 P 60-100次次/min/minR 16-20R 16-20次次/min BP 90-140/60-90mmHg/min BP 90-140/60-90mmHg生命体征的正常范围？生命体征的正常范围？ 临床上常用什么温度来替代体温临床上常用什么温度来替代体温测量部位平均温度温度范围口温37.036.3-37.2 腋温36.536.0-37.0 肛温37.536.5-37.7

2、直肠的温度是最接近人体内部温度直肠的温度是最接近人体内部温度体温的形成：体温的形成：三大营养物质在体三大营养物质在体内氧化所释放的能量内氧化所释放的能量糖、脂肪、蛋白质氧气氧气氧化二氧化碳、水、二氧化碳、水、含氮化合物含氮化合物能量50%化学能化学能50%热能热能ATP能量利用肌肉收缩肌肉收缩神经兴奋神经兴奋消化吸收消化吸收腺体分泌腺体分泌合成生长合成生长其他其他维持体温维持体温温度感受器的分布和种类分别是什么？温度感受器的分布和种类分别是什么？1）分布：人体的皮肤、粘膜和内脏器官皮肤、粘膜和内脏器官中2）种类：温度感受器和冷觉感受器温度感受器和冷觉感受器下丘脑下丘脑 三、体温的生理变化三、体

3、温的生理变化清晨清晨2时时-6时体温最低、午后时体温最低、午后2时时-8时时最高最高（一）体温过高的评估（一）体温过高的评估 体温过高的评估体温过高的评估以口腔温度为例 低热低热中等热中等热 高热高热 超高热超高热37.338.0 38.139.0 39.141.0 41.0以上L 人体最高的耐受热为40.641.4L 高达43极少存活 体温过高的评估体温过高的评估 体温过高的评估体温过高的评估 体温过高的评估体温过高的评估 稽留热：体温稽留热：体温持续在持续在39-40，达数天，达数天或数周，或数周，24小小时波动范围不时波动范围不超过超过1。 体温过高的评估体温过高的评估常见于：肺炎球菌性

4、肺炎常见于：肺炎球菌性肺炎伤寒伤寒驰张热：体温在驰张热：体温在39以上，以上，24小小时内温差达时内温差达1，但最低温度仍高但最低温度仍高于正常水平。于正常水平。 体温过高的评估体温过高的评估常见于：败血症常见于：败血症 风湿热风湿热 化脓性疾病化脓性疾病间歇热：体温骤升间歇热：体温骤升至至39以上，持续以上，持续数小时或更长，然数小时或更长，然后降至正常或正常后降至正常或正常以下，经过一段时以下，经过一段时间的间歇，体温又间的间歇，体温又升高，并反复发作，升高，并反复发作，即高热期和无热期即高热期和无热期交替出现交替出现 体温过高的评估体温过高的评估常见于：疟疾常见于：疟疾不规则热：不规则热

5、：发热无一定发热无一定规律，且持规律，且持续时间不定。续时间不定。 体温过高的评估体温过高的评估常见于：流行性感冒常见于：流行性感冒 癌性发热癌性发热 女，女，35岁，以持续高热岁，以持续高热1周为主诉入院，体温在周为主诉入院，体温在3940，24小时内体温波动在小时内体温波动在10以内以内, 脉搏脉搏108次次/分，呼吸分，呼吸24次次/分，意分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，请说说你采取哪识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，请说说你采取哪些护理措施？些护理措施？ 请问：请问：1.该患者发热呈何热型？该患者发热呈何热型？ 2.入院时的发热程度？入院时的发热程度？ 3.请根据病人情

6、况提出护理措施。请根据病人情况提出护理措施。 发热病人的护理发热病人的护理体温过低的评估体温过低的评估体温过低的护理体温过低的护理体温的测量体温的测量口腔测温法要点口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：时间：35min腋下测温法要点腋下测温法要点部位：腋窝深处部位：腋窝深处 时间：时间：10min直肠测温法要点直肠测温法要点部位：肛门内部位：肛门内34cm ；时间：时间：3min2 2、操作步骤、操作步骤学习内容学习内容n 速率（速率（pulse ratepulse rate）：）：6060100100次次/min/min；脉率与呼吸的比例；脉率与呼吸的比例

7、是是4 4：1 1n 脉律（脉律（pulse rhythmpulse rhythm）：均匀规则，间隔时间相等）：均匀规则，间隔时间相等n 强度强度（pulse forcepulse force）：）：每搏强弱相同每搏强弱相同n 动脉壁的情况（动脉壁的情况（condition of arterial wallcondition of arterial wall ）：光滑、：光滑、柔软，有一定的弹性柔软，有一定的弹性（一）（一）正常脉搏正常脉搏影响影响因素？因素？（二）脉搏（二）脉搏（pulsepulse）的生理变化的生理变化 （一）（一） 速脉速脉(tachycardia)(tachycardi

8、a)：成人：成人：P 100P 100次次/min/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等 缓缓 脉脉(bradycardia)(bradycardia)：成人：成人：P P 60 60次次/min/min 见于房室传导阻滞、药物见于房室传导阻滞、药物间歇脉间歇脉(intermittent pulse):(intermittent pulse): 在一系列正常均匀的在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。脉搏短绌

9、脉搏短绌(pulse deficit)(pulse deficit)：单位时间内脉率少于心率单位时间内脉率少于心率；其特点为；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。不等。（二）节律异常二）节律异常 洪脉（洪脉（full pulsefull pulse）：）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 丝脉（丝脉（thready pulsethready pulse）：）：休克、全身衰竭休克、全身衰竭 水冲脉（水冲脉（water hammer pulsewater hammer pulse）：）：脉压增大脉压增大 交替脉（交替脉（

10、alternating pulsealternating pulse）：）：器质性心脏病器质性心脏病 奇脉（奇脉（paradoxical pulseparadoxical pulse）：）：心包填塞心包填塞（三）强度异常（三）强度异常（四）动脉壁的异常（四）动脉壁的异常n 脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时min。 脉搏短绌测一分钟脉搏短绌测一分钟一、正常呼吸及生理变化一、正常呼吸及生理变化（一）呼吸过程（一）呼吸过程 ( ( 三）正常呼吸及生理变化三）正常呼吸及生理变化1. 1. 呼吸正常值呼吸正常值 16162020次次/ /分

11、分 2. 2. 生理变化生理变化 p 年龄年龄 年龄越小，呼吸频率越快，新生儿约年龄越小，呼吸频率越快，新生儿约44次次/minp 性别性别 同年龄女高于男同年龄女高于男p 活动活动 剧烈活动可引起呼吸加快，休息、睡眠呼吸减慢剧烈活动可引起呼吸加快，休息、睡眠呼吸减慢p 情绪情绪 强烈的情绪变化，如恐惧、愤怒等可引起呼吸加快强烈的情绪变化，如恐惧、愤怒等可引起呼吸加快p 其他：气压等其他：气压等 l 频率异常频率异常l 深浅度异常深浅度异常 l 节律异常节律异常l 声音异常：声音异常：蝉鸣样呼吸，见蝉鸣样呼吸，见于喉头水肿，喉头异物于喉头水肿，喉头异物l 鼾声呼吸，见于鼾声呼吸，见于昏迷病人、

12、呼吸暂停综合征昏迷病人、呼吸暂停综合征二、异常呼吸的评估及护理二、异常呼吸的评估及护理（一）异常呼吸的评估（一）异常呼吸的评估24次次/分分10次次/分分浅慢浅慢深快深快浅慢浅慢呼呼吸暂停吸暂停呼吸与呼吸呼吸与呼吸暂停交替暂停交替频频率率深度深度 节节律律（一）异常呼吸的评估（一）异常呼吸的评估n三、呼吸测量三、呼吸测量一、正常血压及生理变化一、正常血压及生理变化 （一）正常血压值（一）正常血压值正常成人安静状态下：正常成人安静状态下：收缩压收缩压 9090140mmHg140mmHg（12.012.018.6kPa18.6kPa）舒张压舒张压 606090mmHg(8.090mmHg(8.0

13、12.0kPa)12.0kPa)脉压脉压 303040mmHg(4.040mmHg(4.05.3kPa)5.3kPa)（换算公式：（换算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）一、正常血压及生理变化一、正常血压及生理变化 高血压（高血压（hypertension）二、异常血压的评估及护理二、异常血压的评估及护理2004年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南 二、异常血压的评估及护理二、异常血压的评估及护理1.1. 加强观察：密切观察血压变化；合理用药加强观察：密切观察血压变化；合理用药2.2.休息与活动：高血压初期不

14、限制一般的体力活动，但避免休息与活动：高血压初期不限制一般的体力活动，但避免重体力活动；血压较高时应嘱其卧床休息。重体力活动；血压较高时应嘱其卧床休息。 3. 3. 心理护理：保持病人良好的心理状态，向病人说明疾病心理护理：保持病人良好的心理状态，向病人说明疾病过程，训练病人的自我控制能力，消除紧张心理。过程，训练病人的自我控制能力，消除紧张心理。4. 4. 生活规律：限钠、低脂、高维生素、富含纤维、补充适生活规律：限钠、低脂、高维生素、富含纤维、补充适量优质蛋白质，保证足够的睡眠。量优质蛋白质，保证足够的睡眠。5. 5. 健康教育：指导病人科学的生活方式，认识血压监测的健康教育：指导病人科学

15、的生活方式，认识血压监测的重要性，学会自我监测血压及紧急情况下的处理方法。重要性，学会自我监测血压及紧急情况下的处理方法。（三）高血压患者的护理措施（三）高血压患者的护理措施 将溶有抗凝药的长导管经皮插入动脉内，与压力传感将溶有抗凝药的长导管经皮插入动脉内，与压力传感器连接，显示实时的血压数据，可连续检测动脉血压器连接，显示实时的血压数据，可连续检测动脉血压的变化，是一种创伤性检查的变化，是一种创伤性检查 临床仅限于急危重患者、特大手术及严重休克临床仅限于急危重患者、特大手术及严重休克患者的血压监测血压监测。( (一）血压计种类一）血压计种类三、血压的测量三、血压的测量三、血压的测量三、血压的测量（三）测量方法三）测量方法三、血压的测量三、血压的测量三、血压的测量三、血压的测量（三）测量方法（三）测量方法（四）注意事项（四）注意事项三、血压的测量三、血压的测量袖带过窄袖带过窄 偏高偏高袖带过宽袖带过宽 偏低偏低被测肢体位置过高被测肢体位置过高 偏低偏低被测肢体位置过低被测肢体位置过低 偏高偏高 袖带过松袖带过松 偏高偏高袖带过紧袖带过紧 偏低偏低运动、抽烟等后立即测量运动、抽烟等后立即测量 偏高偏高三、血压的测量三、血压的测量什么是生命体征？什么是生命体征？体温脉搏呼吸血压合称为生